硬膜外分娩镇痛对产程的影响

硬膜外分娩镇痛对产程的影响

鄄城县人民医院 林鹏

硬膜外用于分娩镇痛已经四十多年了，对产程是否有影响一直受到医生的关注。

为达到经阴道自然分娩，胎头在下降过程中必须不断适应产道径线的变化，为达到这一目的，胎头位置按以下顺序产生一系列的变化：俯曲、内旋转（胎头旋转90°，枕骨朝前）、仰伸、复位及外旋转。 有三个因素决定能否经阴道正常分娩：产力、产道和胎儿。如三个因素互相适应，可以正常分娩。

首先产道和胎儿没有异常，产道分骨产道和软产道，骨产道指产妇骨盆，是产道重要部分；软产道指子宫下段、阴道和骨盆底软组织构成的管道。头盆相称指产道不能过窄、胎儿不能过大，胎儿和产道相互适应，这是前提条件，头盆不称的情况较少，有些产妇由于孕期进食过多，体重增加过多，胎儿过大，盆底组织过厚，会增加正常分娩的困难。

其次是产力，是指将胎儿、胎盘从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（向下用力做排便动作的力量）和肛提肌收缩力（肛门肌肉的力量）。 宫缩是主要产力，有以下特点：

1. 节律性 节律性是临产的重要标志之一。开始时宫缩持续30

秒，间歇5~6分钟，随着产程进展，宫缩时间延长，间歇缩短。当宫口开全时，持续时间可达60秒，间歇1~2分钟。宫缩是产生疼痛的最主要原因，随着宫缩强度的增加，产痛逐渐加剧。 2. 对称性和极性 宫缩起自子宫两侧（起博点），左右对称，迅速向中线集中，收缩力以子宫上部最强，以每秒2cm的速度向下扩散，逐渐减弱，上部强度是下段的两倍。肾上腺素是产痛时大量产生的物质，它可以增加子宫的收缩力，特点是各个部分都增强，而对称性和极性不明显，增加宫缩的无效作功，同时宫腔压力增加对胎儿不利。解除疼痛后，肾上腺素这种不利作用被减弱，子宫较易产生对称性和极性收缩，宫缩变得更为有效，第一产程可以被缩短。 在没有进行任何镇痛的产妇在产程中可能遇到宫缩乏力的情况，产程可能延长，通常使用催产素（一种增加子宫收缩的药物）解决。分娩镇痛时也可遇到同样问题，有些观点认为硬膜外镇痛后催产素使用机会增加，事实上，不论是否采用镇痛方法，临床上较常使用催产素来解决产力不足问题，合理应用催产素对产妇和胎儿是安全的。

腹肌和膈肌收缩力 是第二产程重要的辅助力量，第二产程，胎头压迫骨盆底组织和直肠，产妇会有大便感，引起排便动作， 产妇主动屏气向下用力。如果使用高浓度麻醉药(如剖宫产麻醉)，产妇没有腹部、下肢的活动能力，必将造成分娩困难，实际上，由于分娩镇痛和剖宫产麻醉的不同，对运动基本不造成影响，产

妇可以保持以往相同的活动能力，可以正常行走。可以很好的向下用力。

肛提肌收缩力 有协助胎头内旋转、胎头仰伸及娩出的作用，肛提肌收缩受到影响对胎儿娩出不利。有几种方法用来保留第二产程盆底肌肉的力量：使用低浓度的局麻药；阿片-局麻药联合用药；第二产程限制使用镇痛。笔者通常对产痛采用分段阻滞，保留肛提肌收缩力和向下用力的感觉，有些产妇反映这种感觉是非常强烈的、不可阻挡的。此外，较低浓度的局麻药也可较好地保留以上的功能和感觉。笔者不主张第二产程使用高浓度局麻药，以免对肛提肌收缩力产生影响，此外产妇向下用力的感觉也将减弱。有些使用镇痛和未用镇痛方法的产妇，这种感觉并不十分强烈，可以通过自主运用（可受意识控制）上述方法增加腹压，同样有效。

在较长第一产程中，因为宫缩是由内分泌系统（胎盘、垂体等）引发的，产妇不需要参与，但产妇常常因为抵挡疼痛所做的努力使她们疲惫不堪，而到了第二产程，需要产妇向下主动用力时，体力又成了问题。所以良好的镇痛使产妇在第一产程得到较好的休息是很有好处的。

有些医生认为硬膜外镇痛后剖宫产率增加。但一个值得注意的事实是：如果产妇感觉整个产程疼痛较轻，她们的分娩过程一般较为顺利，胎儿和产道能很好的适应；另一些产妇胎儿和产道的适应性不如前者，常感到疼痛剧烈，这意味着子宫为胎头下降

所遇到的阻力在努力工作着，以便突破这种阻挡，这意味着产妇要经历漫长、痛苦的分娩过程，她们要求分娩镇痛的机会比前者要多，即使不做分娩镇痛，她们剖宫产、产钳助产的机会要多。 而疼痛较轻的产妇是不会要求硬膜外镇痛的，用硬膜外镇痛的产妇的剖宫产率来和总体产妇的剖宫产率来比较，得出硬膜外镇痛能增加剖宫产率的结论是片面的。剖宫产率还和很多因素有关，如产妇对剖宫产的看法（受社会、经济因素影响）、医生处理方法不同、手术指征把握的不同，没有大样本在相同治疗条件下的比较等

硬膜外镇痛有延长第二产程增加剖宫产的可能，尤其是使用较高浓度的局部麻醉药（但仍比剖宫产麻醉的药物浓度要低）。现在在第二产程使用高浓度药物已经不常规使用。在20年前0.25%布比卡因较常使用,而现在则低于0.075%,通常和芬太尼、舒芬太尼联合使用，常也可达到满意效果。以下情况仍有可能用到较高浓度的局麻药：

1. 会阴部严重疼痛，但这种情况较少，第二产程产妇大多感到强烈的会阴憋胀感，有较强的向下用力的感觉。这种感觉会有不适，但与产痛相比其痛苦程度就差得多了，产妇较易耐受，需要处理的较少。

2. 如果会阴组织较厚，出口较窄需要会阴侧切（约3cm），要用高浓度局麻药，（接近剖宫产麻醉浓度，用量约一半，1.6—2%利多卡因），目的是要解决侧切疼痛，限于胎儿产出前几分钟，

产妇的下肢会感到麻木，约持续1—2小时左右即可恢复。 至今仍没有可接受的证据表明硬膜外镇痛增加剖宫产机会。

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