外科学资料1

外科学资料1 外科无菌 名词解释：无菌术、灭菌、消毒、消毒法。 简述常用灭菌和消毒方法及其应用、手术 人员和病人手术区域的准备。 无菌术(asepticism)

是针对人体和周围环境中各种感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、消毒法和一定的操作规则及管理制度所组成。目的是防止病原微生物在手术、换药、穿刺等过程中通过接触、空气或飞沫进入伤口或组织。 灭菌(sterilization)

系指杀灭一切活的微生物，灭菌法一般是指预先用物理方法，彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附带的微生物。 消毒(disinfection)

系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞）。 消毒法(disinfection)

又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒、手术室空气的消毒、手术人员的手、臂及病人皮肤的消毒。 一、灭菌法

高压蒸汽灭菌法：煮沸灭菌法 火烧法 消毒法

1、 1:1000新洁尔灭溶液：

2 、70%酒精、2%戊二醛水溶液：用途与新洁尔灭相同。

3 、10%甲醛溶液：浸泡30min，适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。 2. 体液失调

细胞内外液主要电解质的分布与含量

阳离子（mmol/L） 阴离子（mmol/L） 细胞外液 Na+（140.0） Cl-（114.0） （血浆） HCO3- 细胞内液 K+ （150.0） HPO42- （47.0）

蛋白质（27.0） 细胞外液和细胞内液渗透压相等，正常血浆渗透压为290～310 mmol/L 细胞内外液渗透压相等，约290~310mmol/L。 下丘脑-大脑：口渴

下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统：渗透压 肾素-血管紧张素-醛固酮系统：血容量 酸碱平衡的维持 血液中的缓冲系统

HCO-3 /H2CO3 =24/1.2=20:1

只要HCO-3 /H2CO3 保持为20:1无论HCO-3 及H2CO3绝对值有高低血浆pH仍能保持在7.40

（一）等渗性脱水(isotonic dehydration)

水和Na+等比例丧失，兼有高渗性脱水和低渗性脱水的特征。 临床表现

程度 体液丧失量 症 状 轻度 恶心、厌食、无力、少尿，舌、皮肤干燥，不口渴 血容量不足：心率增快、肢端湿冷、血压不稳 休克，代谢性酸中毒 中度 5%（细胞外液25%） 6~7% （细胞外液30~35%） 重度 诊断

1、病史 2、临床表现及体征

3、实验室检查：红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积有明显增高，表示有血液浓缩。尿比重增高。作血气分析有助于判断有无酸碱平衡紊乱。 治疗

1、消除病因 2、注意补K+ 3、平衡盐溶液为主

4、出现心率增快、肢端湿冷、血压不稳或下降，应快速补液（平衡盐溶液或等渗盐水）3000ml。 补液公式

补等渗盐水量（L）=血细胞比容上升值/血细胞比容正常值×体重（Kg）×0.2 （二）低渗性脱水（hypotonic dehydration）

是以Na+的丧失为主，水分丧失较少。血清Na+浓度低于130 mmol/L。血浆渗透压低于280 mmol/L。 病因 ：

1、大量出汗仅补给水，而未补给氯化钠。

2、消化液丧失：呕吐、腹泻、肠瘘和胃肠减压。仅补充水分，而不给氯化钠，将引起低渗性脱水。

3、严重创伤：软组织大面积撕裂或撕脱伤、挤压伤、大面积烧伤等，体液随创面大量丧失。 4、长期使用利尿剂。 临床表现 程度 轻度 中度 重度 缺钠量(g/kg) 0.5(<135mmol/L) 0.5~0.75 (<130mmol/L) 0.75~1.25 (<120mmol/L) 症 状 无力、头晕，尿稍多但比重低 恶心呕吐、血压不稳、静脉萎陷、尿少但比重低 除上述症状外，表情淡漠，严重时可见昏迷、休克 诊断

1、根据病人有失钠病史和体征（如血容量不足或水肿），可以作出初步诊断。 2、尿Na+明显降低、尿比重常低于1.010。

3、血清Na+降低，根据测定结果可判断缺Na+程度。

4、血中非蛋白氮、尿素氮量、红细胞计数、红细胞压积增高。 （三）高渗性脱水(hypertonic dehydration)

特点：以水分丧失为主，钠的丧失较少，所以细胞外液渗透压升高，此时血清Na+浓度常超过150mmol/L。

（三）高渗性脱水(hypertonic dehydration)

病因：

1、进水不足：如在沙漠、坑道和海上作业时，水源缺乏。此外，因食管、口腔、咽喉疾患引起的吞咽困难，大手术后禁食、严重创伤或颅脑伤因昏迷不能主动饮水等情况下。 2、失水过多：如大量出汗（汗是低渗性液体，约含Na+80 mmol/L）；高热病人；尿崩症病人；鼻饲浓缩的高蛋白饮食或接受静脉高价营养患者，如入水量不足，可引起细胞外液高渗，血液内溶质浓度过高，这时病人尿量不少，脱水容易被忽略。 高渗性脱水的临床表现 程度 轻度 中度 缺水量 <体重的2~4％ <体重的4~6％ 症状 口渴 严重口渴、口干、尿少、尿比重高、乏力、皮肤弹性下降 除上述症状外，神志改变，体温升高（脱水热），血压下降或休克 重度 >体重的6％ 高渗性脱水的诊断

1、病史。 2、临床表现。

3、实验室检查：尿比重高。血液轻度浓缩，血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积轻度增高。血清钠>150mmol/L、血浆渗透压>320mmol/L。 高渗性脱水的治疗

1、5%葡萄糖液、低渗氯化钠液（0.45%）

2、补液速度：脱水第一个24h内，先补充计算量1/2。此外应加上当日生理需要量2000 ml，加额外丧失量。

补水量(ml)=[血清钠测得值(mmol/L) －血清钠 正常值(mmol/L)]?体重(kg) ? k

（k为常数，男性为4，女性3，婴儿为5）

（一）低钾血症（Hypokalemia）

概念：血清钾浓度低于 3.5 mmol/L时称为低钾血症。 病因：

1、摄入不足 、钾的排出量增加 3、钾在体内分布异常 4、缺钾与缺镁 Mg++不仅对维持正常细胞内的K+很重要，而且也是在缺K+期保留细胞内K+的重要因素。临床上缺Mg++常伴同缺K+。如果补钾盐不能有效纠正缺K+ ，应考虑是否有缺Mg++问题。如果不重视缺Mg++的影响，缺K+往往不能得到纠正。 低钾血症的治疗

1、去除病因，防止继续丢钾。 2、补充钾盐，口服或静脉补钾。 3、静脉补钾时的注意事项： （1）见尿补钾（40ml/h或500ml/d） （2）浓度适宜（0.3%） （3）滴入勿快（20-40ml/h，60滴/min） （4）控制总量（60-80mml/d，6g/d） （5）禁止静脉推注 （二）高钾血症（Hyperkalemia）

概念：血清K+浓度超过5.5mmol/L时称为高K+血症。 病因：

1. 排出少：肾功能不全少尿期 2. 入多：静脉输液输入钾过多、大量输库存血 3. 钾分解代谢增强：缺氧、损伤、大面积烧伤 4. 分布异常：酸中毒

高钾血症的治疗

1、去除病因，停止补钾。

2、立即静注10%葡萄糖酸钙10ml～20 ml ，可重复使用。 3、促进钾向细胞内转移：

（1）5%NaHCO3100ml～200ml静滴；

（2）葡萄糖溶液+胰岛素静滴。葡萄糖与胰岛素的比例为3～4：1 （即注射葡萄糖3g～4g，同时注射胰岛素1IU）。一般在30min内见效，并可维持2h～4h。 4、阳离子交换树脂的应用：现较多应用聚苯乙烯磺酸钠离子交换树脂（简称环钠树脂），其交换k+量的能力为0.85mmol/g。口服15g/次，3～4次/d，或加在25%山梨醇溶液100ml～150ml饭前吞服；灌肠时每次25g～50g加在温水或25%山梨醇溶液100ml～200ml中保留灌肠30min～60min，2～3次/d。 5、血液透析。

一．代谢性酸中毒(metabolic acidosis)

概念：血浆[HCO-3]原发性减少使pH下降，BE呈负值的情况称为代谢性酸中毒。 二．代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)

概念：血浆[HCO—3]原发性增多使pH增高，BE呈正值的情况称为代谢性碱中毒 三．呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）

概念：血浆HCO-3原发性增多使血液pH低于正常，PCO2升高的情况称为呼吸性酸中毒。

四．呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis） 概念：血浆HCO-3原发性减少使血液pH增高， PCO2降低的情况称为呼吸性碱中毒。 3.输血

大量、快速输血时发生循环超负荷的表现及处理。 输血的不良反应有哪些？

自体输血会不会发生溶血反应？

一位术后贫血合并有心功能不全的老年病人，输何种血细胞制品最恰当？ 输血适应证

大量失血（主要适应证） 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常 循环超负荷

1常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人； 2输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿； 3发生率<1％。 原因

1原有心功能不全，对血容量增加承受能力小；

2原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。 治疗

立即停止输血；吸氧； 强心剂；利尿以除去过多的体液。 输血的并发症及其治疗

定义：输血并发症指输血过程中或输血后发生的和输血有关的不良反应。 按时间分类：

急性反应（发生于输血后24h之内） 迟发性反应（发生于输血24h之后） 按有无免疫因素参与分为：

免疫性反应（溶血反应、非溶血性发热、荨麻疹、严重过敏反应、输血相关性肺损伤、红细胞同种免疫抗体形成、白细胞同种免疫抗体形成、移植物抗宿主病、输血

后紫癜、免疫调节作用）

非免疫性反应（输血相关败血症、循环超负荷、空气栓塞、低钙血症、低体温、铁沉着

输血的不良反应

1发热反应 2过敏反应 3溶血反应 4细菌污染反应

5循环超负荷6输血相关的急性肺损伤（transfusion-related acuted lung injury,TRALI） 休克 1、休克的概念及分类。

2、休克微循环变化、代谢改变、介质释放及缺血再灌拄损伤，内脏继发性损害对机体造成的影响。

3、休克的病因、临床表现、诊断、监测及治疗。 4、低血容量性休克与感染性休克的特点 （一）名词解释

1、肠源性感染 2、中心静脉压 3、SIRS 4、脓毒性休克 （二）问答题：

1、休克的主要诊断依据和监测指标有哪些？

2、休克后重要脏器的继发性损害及对机体的影响是什么？ 3、休克的治疗原则是什么？

休克（Shock）是指机体遭受强烈刺激，如严重创伤、失血、感染、脱水、心力衰竭、过敏等而发生的一种应激状态。特点为急性循环衰竭，动脉血压呈进行性下降，导致心输出量及循环血容量急剧减少，尤其是微循环血液灌流量锐减，使组织和器官缺血、缺氧，发生多器官功能紊乱、代谢障碍等病理生理变化的一种综合征。 临床表现： 休克代偿期

1、精神紧张、兴奋或烦躁不安 2、皮肤苍白、四肢厥冷 3、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少 休克抑制期

1、神情淡漠、反应迟钝，意识模糊或昏迷。冷汗、口唇肢端发绀。脉搏细速、血压进行性下降。

2、四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少或无尿。

3、皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至DIC阶段。

4、进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善，应考虑ARDS。 临床诊断：休克诊断依据

1、有休克病因：严重创伤、大出血、重度感染及过敏等。 2、早期休克表现：出汗、烦躁、心率快、脉压差小或尿少。

3、休克后期表现：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少。

休克的监测： 一般监测

1精神状态：反映脑组织血液灌流和全身循环状况 2血压 不是最敏感指标 休克时：SP<90mmHg 脉压<20mmHg 血压回升、脉压增大休克好转

3脉率 变化在血压之前 脉率恢复且肢体温暖休克趋向好转 休克指数＝脉率／收缩压（mmHg）：0.5无休克；>1.0~1.5有休克；>2.0严重休

4皮肤温度、色泽：体表灌流 5尿量

尿少早期休克和休克复苏不完全；尿量<25ml/h、比重↑肾血管收缩；血压正常但尿量少且比重偏低有急性肾衰竭；尿量30ml/h以上体克已纠正。 特殊监测

（一）中心静脉压（CVP）：代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值为5～10cmH20。

1、CVP低于正常：表示血容量不足。 2、CVP高于11cmH20 ：表示心功能不全。 3、CVP在15cmH2O以上：提示充血性心力衰竭 （二）肺毛细血管楔压（PCWP）： （三）、动脉血气分析

PaO2 10.7-13kPa(80-100mmHg) PCO2 4.8-5.8kPa(36-44mmHg) pH 7.35-7.45 通过监测pH、BE、BB、SB的动态变化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。 （四）心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘积，成人正常值为4～6L/min；CI是单位体表面积上的心排出量，正常值为2.5～3.5L/min·m2）。

治疗 引起休克的原因各异，休克的临床表现相似。治疗目的是恢复组织灌注，提供足够氧，防止MODS

休克治疗的原则：去除病因、恢复血容量、纠正微循环障碍、增进心功能和恢复机体正常代谢。强调补充血容量是抗休克的根本措施。

一、一般紧急措施 积极处理引起休克的伤或病，如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等

二、补充血容量

1建立静脉通路：休克时因静脉萎陷，静脉穿刺有一定困难，应立即行静脉切开。

2补充血容量：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾。晶胶比例一般为3：1或4：1。 3、严密观察和监测 三、、积极处理原发病 四、纠正酸碱平衡失调

早期不主张积极使用碱性药物 根本措施是改善组织灌注 适时和适量地给予碱性药物 五、血管活性药物的应用

六、皮质类固醇和其他药物的应用

感染性休克是对免疫原产生的全身性炎症反应所致的以微循环障碍为主要临床表现的分布型休克。

外科麻醉

1、未来麻醉学的发展方向是什么？ 2、麻醉学专业的任务及范围包括哪些？

3、麻醉前用药的目的是什么？4、全身麻醉的定义？ 5、局麻药的毒性反应有哪些临床表现？ 6、椎管内麻醉的定义是什么？

7、蛛网膜下腔阻滞麻醉的适应症、禁忌症有哪些？ 8、硬膜外腔阻滞麻醉的适应症、禁忌症有哪些？ 未来临床麻醉的发展：

朝着使病人更为安全的方向发展

其一是选择对机体影响和损害更小、更轻的药物； 其二是加强监测手段，特别是无损伤的监测手段；

其三是不可忽视麻醉医师的素质培养。 麻醉学专业的任务及范围

1、临床麻醉2、疼痛治疗及其机制的研究3、急救和复苏4、重症监测治疗 麻醉前用药用药目的:

①情绪安定而合作,减少恐惧、害怕； ②缓解术前疼痛； ③减少麻醉药的副作用，消除一些不利的反射，使麻醉过程平稳； ④减少分泌物，降低术后恶心和呕吐的发生 全身麻醉

定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌松等表现，这种方法称全身麻醉。 这些抑制状态是可控制的、可逆转的。（使用肌松剂必须在气管插管的情况下使用肌松剂） 局麻：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局麻。广义局麻包括椎管内麻醉。 局麻药的毒性反应 1、毒性反应：

①原因：一次用量超过病人的耐量； 误注入血管内； 作用部位血管丰富，未酌情减量或局 麻药液内未加肾上腺素； 病人因体质衰弱等原因而耐受力降低。

②症状：呼吸系统症状 胸闷、气短、呼吸困难或呼吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者可发生呼吸停止和窒息。 2、过敏反应：罕见

椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔 蛛网膜下腔阻滞

适应症：主要用于体格条件较好的病人行部位较低、时间较短的手术。下肢、会阴、肛门直肠以及泌尿器的手术最为适应，盆腔内的短小手术也可采用。

禁忌症：穿刺部位有感染者；合并中枢神经系统疾患；休克；脊柱外伤或结核；败血症；急性心衰或冠心病发作。

腰椎穿刺技术：穿刺点常为L3-4、L2-3皮肤、皮下、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬膜、蛛网膜。 硬膜外阻滞

适应症：颈部、胸部、腹部、盆腔、下肢的手术。

禁忌症：穿刺部位有感染者；合并中枢神经系统疾患；休克；脊柱 畸形或结核；凝血功能障碍。

硬膜外穿刺技术：皮肤、皮下、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带 心肺复苏

心肺复苏的三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后治疗

决定复苏预后的基础：脑复苏 决定复苏预后的关键： 心肺复苏 初期复苏

定义：指呼吸、循环骤停的现场急救措施 特点：缺乏复苏设备和技术条件

任务：迅速有效地恢复生命器官(心、脑) ----血液灌流和供氧 初期复苏的任务与步骤

Airway： 保持呼吸道通畅 Breathing： 进行有效的人工呼吸 Circulation： 建立有效的人工循环

【人工呼吸和心外按压】是初期复苏的主要措施

首选胸外心脏按压（操作要点）

1、病人体位： 平卧，背部垫一木板或平卧于地板上，术者立于或跪于病人一侧 2、按压部位： 胸骨中下1/3交界处或胸骨下半部

3、胸骨下陷程度： 4 ～ 5 cm，成人2.5 ～ 4.0 cm, 儿童 1～ 2 cm，婴儿 4、按压/放松时间比：1 / 1

5、节奏与频率： 规则、平稳、不间断 80～100次/分（婴幼儿100～120次/分） 6、心脏按压/人工呼吸比：

单人急救： 15/2 连续按压心脏15次后，口对口吹气2次 双人急救： 5/1 每4～5次心脏按压，口对口吹气1次 7、按压效果的判断：

① 出现大动脉搏动 ② 收缩压在60mmHg以上 ③ 瞳孔由大缩小 ④ 紫绀减退

⑤ 自主呼吸恢复 ⑥ 心电图上可见明显“按压波”

8、非适应症： 心包填塞、张力性气胸、心瓣膜置换术后，老年人，胸部创伤或肋骨骨折、开胸手术等。 开胸心脏按压

① 凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳 持续10 min以上？ ② 合并胸内损伤

胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等. ③ 胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者 ④ 多次胸外除颤无效

⑤ 有特殊原因需进行处理者

如肺动脉大块栓塞、或如粘液瘤脱落等，必须手术去除栓子、狭窄或梗阻等。 ⑥ 开胸状态下心跳停止 后期复苏

借助器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段 主要措施 : 电除颤 呼吸道的管理 呼吸器的应用 监测 药物治疗 体液治疗 起搏

心脏复苏时最有效的首选药物:肾上腺素1mg（成人量）或0.01mg/kg

不稀释或稀释为5～10ml静注 , 一次用量可逐渐增加至5mg,复苏最初的5min内用量可达5～8mg 复苏后治疗

1维持良好的呼吸功能 2确保循环功能的稳定 3防止肾衰竭 4脑复苏 外科感染

1、名词解释：二重感染、急性蜂窝织炎、丹毒、脓毒症、菌血症。 2、简答题：

（1）外科感染的特点及分类 ？

（2）破伤风的诊断依据什么？治疗措施有哪些？ （4）外科感染抗菌素使用原则是什么？ （5）脓肿切开引流的要点有哪些？

（6）预防性使用抗生素的原则及应用抗生素的方 法、注意事项是什么？

外科感染：指需要外科治疗的感染性疾病，是致病微生物引起的机体炎症反应。

分类： 按病菌种类和病变性质

非特异性感染(nonspecific infection) 常见的病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。

特异性感染(specific infection) 指结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、真菌等引起的感染。

按病程进展分类

急性感染：发病3周以内 慢性感染：持续达2个月或更久 亚急性感染：介于急性与慢性感染之间 按发生条件分类

条件性感染(opportunistic infection) 平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。

二重感染(super infection) 指长时间使用化学药物或抗生素后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，此时在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌异常增殖，发展成明显的感染。 医院内感染(nosocomial infection) 指在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤后和烧伤后感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。 疖

定义：单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。病原菌：多为金黄色葡萄球菌。 好发部位：头面、颈、腋下、会阴、腹股沟等毛囊、皮脂腺丰富的地方 痈

定义：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，由多个疖融合而成。

致病菌：多为金黄色葡萄球菌。好发部位：颈项、背部等皮肤坚韧厚的部位。糖尿病易发。 急性蜂窝织炎

定义：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌：多为溶血性链球菌，其次为金葡菌和厌氧菌。特点：病变扩展较快，病菌有毒性强的溶血素、透明质酸酶、链激酶等，加以受侵组织的质地较疏松。 丹毒

定义：皮肤及其网状淋巴管的急性炎症致病菌为乙型溶血性链球菌 脓毒症（sepsis）：指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变者。 菌血症：指血培养检出病原菌者。 破伤风

破伤风梭菌的芽孢→发育为增殖体→繁殖产生大量外毒素（痉挛毒素→到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，使α运动神经系统失去正常的抑制性→全身横纹肌发生阵发性痉挛和强直，运动不协调等。 破伤风发作期

典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。可表现为牙关紧闭，张口困难， “苦笑面容”，在强烈痉挛时，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。 诊断

根据病史、和临床表现进行诊断。 治疗

1、病人隔离 2、清除毒素来源：及早清创。

3、中和游离毒素：应用破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素。 4、控制和解除痉挛

（1）保持环境安静，避免声、光刺激及过多的治疗刺激。（2）病情轻者使用镇静剂

和安眠药。（3）病情重者使用人工冬眠药物。（4）对抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开，保持呼吸道通畅。 5、应用抗生素:青霉素或其他广谱抗生素。

6、全身支持疗法：补充水、热量、蛋白质和维生素。调节电解质和酸碱平衡。 7、加强护理。

预防性使用抗生素的原则 1、选用广谱抗生素

杀菌活性要强，耐药菌株较少，毒副作用较少（首选β内酰胺类抗生素）。胸、腹、盆腔手术，应选主要针对Ｇ-杆菌的广谱抗生素，如第2、3代头孢菌素等，兼顾Ｇ+球菌。 2、剂量要足够； 3、用药时机要恰当，在细菌污染发生前即开始用药； 4、静脉途径给药； 5、应用时间要短。 应用抗生素的方法及注意事项

1、给药途径：口服、肌肉注射、静脉推注、静脉滴注。

2、经验用药＋细菌鉴定（细菌涂片染色、细菌培养＋药敏试验）后选择用药。 3、严重、暴发的全身性感染：抗生素联合用药、大剂量、静脉途径给药。 4、根据临床疗效，适当调整。不可频繁调换，长期应用。 5、避免毒副作用。

创伤

1、名词解释：多发伤、复合伤、贯通伤、盲管伤、非穿透伤 2、影响伤口愈合的因素有那些？ 3．简述VIPCO抢救程序。

4．简述创伤的诊断及处理原则。 5、简述火器伤的特点及处理原则。 创伤的定义

狭义:机械力作用于机体并造成机体组织或器官的损伤、破裂和功能障碍，严重者甚至可发生组织或器官的坏死。

广义:物理性、化学性、生物性致伤因素所引起的机体组织结构的破坏。 1、多发伤

指由一种致伤因素作用于机体造成的多解剖部位、多脏器的损伤。 2、复合伤

指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位，多脏器。 病理:

局部表现： 出血、疼痛，肿胀 全身反应

（一）体温变化

1、炎性介质刺激、感染→发热；2、重度休克→低体温；3、体温中枢受损→体温可高可低。 （二）神经内分泌系统的变化：应激反应

1、交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺大量释放；

2、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋→ACTH→皮质激素释放增加； 3、下丘脑-垂体后叶轴兴奋→抗利尿激素（ADH）

4、肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋→醛固酮分泌增加。 （三）代谢变化

机体分解代谢大于合成代谢， 糖原、蛋白、脂肪分解加速。 一方面为机体提供能量，另一

方面可导致细胞群缩减、体重减轻、肌肉萎缩、抵抗力降低等不利于机体的情况。 （四）免疫功能变化

早期免疫功能活跃 后期免疫功能下降 影响创伤愈合的因素

1、年龄； 2、全身性因素；(营养状况、并发症、免疫功能) 3、局部因素。（伤口大小、伤口感染、局部血液循环） 一、创伤的诊断： 病史询问 临床表现

1、局部表现（1）疼痛（2）肿胀 2、全身情况

（1）体温变化 见于较重和继发感染的创伤病人 （2）循环、呼吸变化

常可见心率加快、面色苍白、血压下降、肢端发凉等。为血容量降低所引起的心血管功能变化。呼吸常加快、加深。胸部伤时，则更易发生循环、呼吸的变化。 （3）缺氧

4、尿量减少 一般由于血容量降低和摄入液体不足。

5、体重减轻 因脂肪和蛋白质的分解，外貌消瘦，肌肉无力。 体格检查

1、化验：血、尿常规、血电解质及淀粉酶等；

2、穿刺及导管检查：留置尿管、胸、腹腔穿刺等对诊断均有重要意义 3、影像学检查：X光片、CT、B超、 MRI等。 创伤的处理：

急救（一）创伤急救五大技术

1、通气2、止血3、包扎4、固定5、搬运 （二）进一步救治

抢救程序：VIPCO程序

Ｖ(Ventilation) ： 通气 Ｉ(Infusion) ： 灌注 Ｐ(Pulsation) ： 搏动 C（Control bleeding）：控制出血 O（Operation）：手术 肿瘤 （一）名词解释

癌、肉瘤、肿瘤TNM分期、畸胎瘤、原位癌 （二）简答题

1、简述可能的致癌因素有哪些？如何预防？ 2、良、恶性肿瘤如何鉴别？

3、恶性肿瘤有哪些临床表现与症状？可以采取哪些检查手段作出明确诊断？ 4、简述恶性肿瘤都有哪些治疗方法和措施？ 5、哪些恶性肿瘤对放射治疗比较敏感？ 肿瘤定义：机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化形成的新生物。 肿瘤的命名

1、良性肿瘤：起源组织＋瘤

2、起源于上皮组织的恶性肿瘤：称为癌 3、起源于间叶组织的恶性肿瘤：称为肉瘤

4、起源于胚胎母细胞：称为母细胞瘤，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤 5、包含有三个胚叶的多种成分和由其形成的器官的肿瘤：称为畸胎瘤 良、恶性肿瘤的鉴别 1、良性肿瘤

细胞分化程度好，与起源组织的细胞相似，核染色质接近正常，核分裂象少见。生长缓慢，呈膨胀性生长，有包膜，分界清楚，不会发生转移，对周围组织有挤压和压迫作用。内分泌腺腺瘤可对机体产生不良影响。 2、恶性肿瘤

细胞分化不好，与起源组织的细胞差别大，核染色质增多，核分裂象多见。生长迅速，呈膨胀性加浸润性生长，无包膜，分界不清楚，会发生转移，对机体产生不良影响。 临床表现

（一）局部表现 1、肿块2、疼痛、胀3、溃疡4，出血5梗阻 （二）全身表现 贫血、低热、乏力、进行性消瘦，晚期出现恶病 诊断

（一）病史1、年龄2、起病时间及病程3、临床表现及体征4、既往史、个人史、家族史 （二）体格检查1、一般情况2、肿块部位3、肿瘤性状4、区域性淋巴结 （三）实验室检查 1、常规检查

胃癌：贫血、大便隐血 白血病：全血象改变 泌尿系肿瘤：血尿 大肠癌：粘液脓血便

2、血清学检查 3、免疫学检查 4、流式细胞分析术 5、基因诊断 （四）影像学检查 X线检查ct、more （五）内镜检查

（六）病理学检查（细胞学与组织病理学） 临床病理分期 TNM分期

Tis:原位癌 T1:侵及粘膜下层 T 2:侵及固有肌层 T3:穿透肌层至浆膜下 T4:侵及其它脏器

N0:无转移 N1:1～3个区域淋巴结 N2:4～4个以上区域淋巴结 M0:无远处转移 M1:有远处转移 治疗

（一）手术治疗

1、根治手术 2、扩大根治手术 3、姑息性手术 4、其它：激光刀，超声刀，局部冷冻或高温治疗。 （二）化疗

1．细胞毒素类 环磷酰胺、氮芥、卡氮芥等。

2．抗代谢类 氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。 3．抗生素类 丝裂霉素、阿霉素、争光霉素等 4．生物碱类 长春新碱、喜树碱、秋水仙碱等。 5．激素类 乙烯雌酚、黄体酮、甲状腺素等。 6．其他 顺铂、卡铂、抗癌锑等。 （三）放疗

1、高度敏感 淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。 2、中度敏感 鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细胞

瘸、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌)、乳癌、食管癌、肺癌等。 3、低度敏感 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。 （四）生物治疗 1、免疫治疗2、基因治疗 （五）中医中药治疗

颅内高压

颅内压（ICP）增高是多种神经系统疾病所共有的一种综合征，是因颅内容物的体积增加，或颅内有占位性病变等因素引起。临床表现有头痛、呕吐及视乳头水肿等，重者导致脑疝而危及病人生命。 颅内压增高的原因

A。正常颅内容物体积的增加 脑组织：脑水肿

1血管源性 血脑屏障破坏 细胞外液增多

2细胞毒性 细胞膜上三磷腺苷脂酶Na—K?泵 失活导致细胞内钠淤积。

3渗透压性 血容量增加 高碳酸血症 血管扩张 高血压超过脑血管生理调节上限，引起血 管被动扩张静脉回流障碍

脑脊液 脑积水（Hydrocephalus） B. 颅内占位性病变

. 颅内血肿 ( Intracranial hematoma )

. 脑挫裂伤 ( Contusion and laceration of brain ) 颅内肿瘤 ( Intracranial tumor ) 颅内压增高的临床表现

颅内压增高引起脑功能障碍取决于原发病因。其典型的临床表现， 三主征：

1 头痛：颅内有痛结构受到牵拉压迫引起。位于枕后、双颞、额部。晨重，晚轻，用力和咳嗽加重

2 呕吐：四脑底部迷走神经核受压引起，突发性，可以伴有恶心，典型为 3 视乳头水肿：颅内压增高的客观体征，颅内压增高导致静脉

回流障碍引起。早期不影响视力，仅有生理盲点扩大，持续存在可导致视神经萎缩，视力减退，失明。 其它表现

1意识障碍，抽搐，去大脑强直，是颅内压增高引起严重的脑供血障碍引起。

复视，外展神经受颅内压压迫，引起不全麻

2 Cushing反应，也称全身性血管加压反应，见于颅内压急剧增高，脑血流严重减少，神经反射作用，使心率减慢，回心血量增加，增加心搏出量，同时，周围血管收缩，血压升高，并伴有呼吸减慢。

颅脑损伤 １、颅底骨折的有何临床表现？

２、什么是闭合性脑损伤和开放性脑损伤？

３、引起闭合性脑损伤的暴力有哪些？各以何方式致伤？ ４、开放性脑损伤有何临床特点？处理原则是什么？ ５、硬膜外及硬膜下血肿有何临床表现？

６、原发性脑损伤和继发性脑损伤的定义是什么？各包括哪些？两者如何鉴别？ 颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤 颅骨损伤

分类

颅盖骨折

按部位 颅前窝骨折

颅底骨折 颅中窝骨折

颅后窝骨折 线形骨折 按形态

凹陷性骨折（包括婴儿乒乓球样骨折）

按与外界是否交通： 开放性骨折 闭合性骨折 、颅底骨折的有何临床表现 （一）线型骨折

１、颅盖部：主要靠X线确诊 临床意义

２、颅底部：可为颅盖的骨折延伸而来，也可由间接暴力直接引起。 （１） 颅前窝骨折

1“熊猫眼” 眶周淤血，球结膜下淤血斑 2 脑脊液鼻漏 3嗅神经和视神经损伤 （２） 颅中窝损伤

1 耳、鼻出血，脑脊液漏 2面、位听神经损伤 3搏动性突眼、颅内杂音颈内动脉瘘。 （３）颅后窝骨折

乳突后、枕下、咽后壁淤血，后组颅神经损伤 （二）凹陷性骨折

见于颅盖部。多呈全层凹陷，少数为内板凹陷。成人多为粉碎性骨折，婴幼儿可“乒乓球凹陷样骨折”。触之有凹陷。X正侧位及切线位片可确诊。CT可同时了解脑受损情况。 造成脑损伤的两种力

接触力－加速损伤－冲击伤－局部损伤 惯性力－减速损伤－对冲伤－弥漫损伤 开放性脑损伤

脑损伤与外界交通

伤情特点 有创口，可存在失血性休克，易发生颅内感染

处理原则 早期清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤，余与闭合性脑损伤相似 硬膜外及硬膜下血肿有何临床表现 主要临床表现 １、意识

无意识障碍 逐渐出现意识障 血肿 碍

原发性脑伤 短时意识障碍 清醒后又出现意 识障碍

长时意识障碍 意识好转后又加 重或进行性加重 ２、瞳孔（累及视神经）

３、生命体征（常为进行性血压升高，心率减慢、体温升高）

４、神经征

辅助检查：X线可见骨折线；CT示颅骨内板与脑表面间有棱形高密度影 原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有闹震旦，脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。

继发性脑损伤是指受伤上一段时间后的脑受损病变，主要有脑水肿，和颅内出血。 心脏疾病

重点：1.室间隔缺损的临床表现、诊断与治疗 2.二尖瓣狭窄诊断与治疗 难点：法洛四联症诊断与治疗原则 先天性心脏病的外科治疗

体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内的生命支持技术。包括⒈ 血泵⒉ 氧合器⒊ 变温器⒋ 滤器。 心肌保护

㈠定义：减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法，称为心肌保护(myocardial protection)。

动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的生理性通道，出生后4个星期如不闭锁谓之动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）。 临床表现

⒈症状

⑴呼吸困难，左心衰竭，哺乳时加重。 ⑵小儿发育不良，身材矮小，智力正常。

⑶肺高压，逆向分流，紫绀，上肢轻、下肢重。

⑷心内膜炎，体温↑、出汗、肝大、心衰、体重减轻。 ⑸胸痛、周围血管化脓性炎症。 ⒉体征

⑴心脏杂音：胸骨左缘第二肋间及双期连续性、机械性、收缩晚期增强并向左锁骨上窝传导。

⑵震颤：胸骨左缘第二肋间可摸及收缩期震颤，并可伸展至舒张期。

⑶周围血管征：舒张压降低，脉压增宽，水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音。 ⑷差异性紫绀：重度肺高压，双向分流。

⒊心电图：正常或左心室肥大；肺动脉高压时则左、右心室肥大。

⒋X线胸片：心影增大，左心缘向左下延长；主动脉结突出，呈漏斗状；肺动脉圆锥平直或隆出，肺血管影增粗。 ⒌超声心动图

M型超声：左心室容量增加，但无特征性。

B型超声：主肺动脉分叉处与降主动脉之间可见一通道。

室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）是胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液自左向右分流导致血流动力学异常。室间隔缺损可单独存在，也可是复杂心血管畸形的一部分。

根据胚胎发育的情况和缺损的解剖部位，可分为三大类型：⒈膜部缺损；⒉漏斗部缺损；⒊肌部缺损。

按缺损的大小分为三种：⒈小室缺＜3mm；⒉中等室缺＜15mm；⒊大室缺＞15mm 临床表现

⒈症状：室缺小一般无症状，分流量大，出生后即出现症状，反复呼吸道感染，充血性心衰，喂养困难，发育迟缓，易并发感染性心内膜炎。

⒉听诊：胸骨左缘2-4肋间可闻及响亮而粗糙的全收缩期杂音，常伴震颤，肺动脉高压者，心前区杂音变得柔和短促

⒊心电图：小室缺可正常或有电轴左偏；缺损大者显示左室高电压，左心室肥大，肺动脉高压，双心室肥大或右心肥大伴劳损。

⒋X线检查：缺损大者，心影扩大，左心缘向下延长，肺动脉段突出，肺血增多。

⒌超声：左心房、左心室内径扩大或双室扩大；二维超声可显示缺损部位与大小，多普勒超声能判断分流方向和分流量，并可测算肺动脉压。

法洛四联症(tetralogy of Fallot)是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括四种解剖畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉横跨和右心室肥厚。 临床表现

⒈大多数F4病人出现发绀，并随年龄增大逐渐加重。 ⒉发育迟缓，体型瘦小。 ⒊喜蹲踞是特征性姿态。

⒋呼吸困难多见于单纯漏斗部狭窄的幼儿。

⒌体检、口唇、眼结合膜和肢端发绀、杵养指趾。

⒍胸骨左缘2-4肋间可闻及Ⅱ-Ⅲ级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失。 ⒎心电图：电轴右偏，右心室肥大。

⒏超声心动图：右室流出道狭窄，室间隔连续性中断，升主动脉内径增宽，横跨于室间隔上方。多普勒超声显示心室水平右向左分流的血流。

⒐实验室检查：RBC、HCT、HGB增高，与发绀成正比。PaO2↓、血小板计数减少，收缩功能下降，凝血时间与凝血酶原时间延长。 ⒑心导管检查：对重症病人可进行此项检查，了解肺动脉及分支发育狭窄程度和左室发育情况。

后天性心脏病的外科治疗 二尖瓣狭窄

后天性心脏病瓣膜病变是最常见的心脏病之一，其发生原因包括以下四种：风湿性瓣膜病；退行性瓣膜病；缺血性瓣膜病；感染性瓣膜病。就目前而言，仍以风湿性瓣膜病变为主。

风湿性瓣膜病变最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见。 基本病理改变

根据病变发展的过程可分为三期：

⒈渗出期：风湿病早期病变结缔组织中发生粘液变性，有大量粘多糖聚集，胶原纤维肿胀、崩解，纤维素坏死。此期所需时间一个月。

⒉增殖期：心内膜下、心肌间质、心外膜逐渐出现纤维母细胞和组织细胞增生，有风湿小体形成。此期可持续二个月左右。

⒊纤维化期：风湿小体的纤维素被吸收，风湿细胞、纤维母细胞变成纤维细胞，细胞间出现胶原纤维，并发生玻璃样变，风湿小体变成棱形小瘢痕。此期可持续3-4个月。 目前国内外仍采用美国纽约心脏学会（NYHA）分级法：

Ⅰ级: 心脏病病人体力活动不受限，不引起乏力、心悸、气促和心绞痛。 Ⅱ级: 心脏病病人日常体力活动可致乏力、心悸、气促和心绞痛。 Ⅲ级: 心脏病病人低于日常活动量即出现乏力、心悸、气促和心绞痛。

Ⅳ级: 心脏病病人静息状态即出现心力衰竭或心绞痛。 ⒉二尖瓣狭窄分度：

Ⅰ度：二尖瓣瓣口面积＞2.0-2.5cm2 Ⅱ度：二尖瓣瓣口面积1.5-2.0cm2 Ⅲ度：二尖瓣瓣口面积1.2-0.8cm2 临床表现 ⒈症状

⑴二尖瓣狭窄的临床症状取决于瓣口狭窄的程度，瓣口面积越小症状越重。 ⑵咳嗽、咯血、发绀等症状，瓣口面积一般＜1.5cm2。 ⑶肺瘀血引起的咯血为痰中带血，急性肺水肿为泡沫样血痰，大咯血多数是粘膜下的静脉曲张破裂所致。 ⒉体征

⑴肺部长期瘀血，常有面颊与口唇轻度发绀，所谓“二尖瓣面容”。 ⑵有房颤者常有心律不齐。

⑶听诊：典型二尖瓣狭窄的杂音是第一心音亢进和舒张期隆隆样杂音。瓣膜高度钙化，尤其是有关闭不全的病例，第一心音不脆，二尖瓣开瓣音消失。 ⑷右心衰竭病人可呈现肝肿大、腹水、颈静脉怒张和踝部水肿。

⒊心电图：中度以上狭窄可呈现电轴右偏、P波增宽。肺动脉高压病例可显示右束支传导阻滞、右心室肥大。

⒋X线检查：中度或重度狭窄，常见左心房扩大；食管吞钡检查，食管脊柱前间隙消失或后移，两肺血增多。 治疗

⒈目的：扩大二尖瓣瓣口，修复或矫治瓣膜病变，解除心房排血障碍，缓解症状，改善心脏功能。

⒉手术适应证：心功能Ⅱ级以上的二尖瓣狭窄均应手术治疗。

急性化脓性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎的病因和分类 急性弥漫性腹膜炎转归

急性弥漫性腹膜炎的临床表现 急性弥漫性腹膜炎的诊断 急性弥漫性腹膜炎的治疗 分类

按病因：细菌性、非细菌性

按机制：原发性：腹腔内无原发病变 继发性：继发于腹腔内脏器病变 按范围：弥漫性、局限性 按临床：急性、亚急性、慢性 病 因

1. 继发性腹膜炎的病因（secondary peritonitis): (1)腹腔内脏器炎症扩散：阑尾、胰腺、女性生殖器官 2)腹腔内器官穿孔：胃十二指肠、胆囊 ( 3)腹壁伤或内脏破裂：肠管、膀胱 (4)手术污染或吻合口漏等。

2. 原发性腹膜炎（primary peritonitis, 腹腔内无原发病灶） 分类 细菌 途径 易感人群 血性播散 上行性感染 直接扩散 透壁性感染 肺炎双球菌感染和链呼吸道、泌尿道 球菌 淋菌 溶血性链球菌 女性生殖道输卵管 婴儿、儿童 女性 泌尿系感染 腹膜层 腹膜腔 肝硬化、肾病，肠腔细菌 肠壁 腹膜腔 临床表现 （一）症状

1、腹痛 剧烈、持速性。 2、恶心、呕吐 腹膜受刺激引起，呕吐物多为胃内容物。 3、体温、脉搏 二者均升高；脉搏快，体温下降，病情恶化。 4、感染中毒 严重阶段出现高热、脉速、神志不清，甚至休克 （二）体征

视：腹式呼吸减弱或消失 触：压痛、反跳痛、肌紧张 叩：肝浊音界缩小或消失，移浊在渗出液较多时呈阳性。 听：肠鸣减弱或消失 治疗

（一）非手术治疗 保守治疗的指征：

1. 早期腹膜炎，范围局限； 2. 晚期腹膜炎，炎症已经局限，全身中毒症状轻； 3. 病因未明确，症状轻； 4. 伴有严重心肺疾病，不能耐受手术。 保守治疗措施：

1. 半卧位 减少毒素吸收；减轻膈肌挤压 2. 禁食胃肠减压 3. 纠正水电介质紊乱 基础量+丢失量；补充血浆、全血、白蛋白；尿量每小时30~50ml。 4. 抗感染 广谱抗生素+甲硝唑 5. 补充热量和营养支持 6. 镇静、止痛、吸氧 （二）手术治疗 手术指征：

1、保守治疗（<12h）无好转，反而加重； 2、腹腔内原发病严重者 如胃肠道穿孔； 3、腹膜炎症重，中毒症状重，尤其有休克表现者； 4、病因不明，无局限趋势者。 胃十二指肠溃疡

胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)

当球部前、后壁或胃大、小弯侧同时有溃疡存在时，称对吻溃疡 胃和十二指肠均有溃疡者，称复合溃疡 胃溃疡为什么易发生在胃小弯？

1.胃窦粘膜与泌酸胃体粘膜的移行部位； 2.该处的粘膜下血管网为终末动脉； 3.胃壁纵行肌纤维和斜行肌纤维结合部，剪切力，血供减少。 十二指肠溃疡的手术指征

1．并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 2．正规内科治疗无效的十二指肠溃疡 [正规治疗3个疗程（每疗程4周）；溃疡直径大于2cm的溃疡，位于十二指肠后壁穿透胰腺形成胼胝性溃疡,十二指肠球后溃疡。]

3．溃疡病病史漫长者(①病史长、发作频繁、症状严重者；②纤维胃镜检查发现溃疡深大，溃疡底可以见血管或附有凝血块；③X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二

指肠外的影像者；④既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。 十二指肠溃疡的手术指征小结 3个绝对指征

6个相对指征[3个临床症状：治疗3个疗程效果欠佳、发作频繁、反复活动；

3个检查结果：大于2cm的溃疡、溃疡深大、可能穿透至十二指肠外

胃溃疡的手术指征

1．严格内科治疗8周-12周，溃疡不愈合； 2．并发出血、疤痕性幽门梗阻、溃疡穿孔、以及穿透性溃疡等； 3．巨大溃疡（＞2.5cm），或高位溃疡； 4．胃、十二指肠复合溃疡； 5．不能排除癌变或已经癌变者。 胃溃疡的手术指征小结

4个绝对指征：出血、幽门梗阻、穿孔、癌变

4个相对指征：内科治疗无效、复合溃疡、巨大溃疡、高位溃疡 胃切除手术方式 手术名称 手术方式 优点 缺点 Billroth 胃十二指肠吻合术。适应症：接近正常解剖生胃切除较少 I式 胃溃疡 理，术后并发症少 Billroth 胃空肠吻合，分结肠前和结胃切除较多 II式 肠后，适合十二指肠溃疡 术后并发症较多 Roux-en-Y 适应于小弯高位溃疡；胃切胃切除较多防胆胰 除较多者 液进入残胃术后并发症少 胃迷走神经切断术

1. 消除了神经性直接引起胃酸分泌；

2. 阻断了迷走神经对窦部G细胞的刺激，胃泌素分泌减少，间接减少了体液性胃酸分泌。 按迷走神经切断部位不同分为以下三类： 1．迷走神经干切断术(truncal vagotomy) : 切除腹腔迷走神经前、后干，故又称全腹腔迷走神经切断术

2．选择性迷走神经切断术(selective vagotomy) 称全胃迷走神经切断术，在迷走神经左干肝支以下、右干腹腔支以下切断胃前、后支主干

3．高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy) 切断支配胃底和胃体的迷走神经，保留支配胃窦部的迷走神经支配，称为近侧胃或壁细胞迷走神经切断术 急性胃十二指肠溃疡穿孔 治疗方法及适应症

非手术治疗指征：体征局限、空腹、有严重器质性疾病。 手术治疗:

1.单纯穿孔缝扎术指征：腹腔污染重、未内科治疗、有严重器质性疾病。 2.彻底手术指征：时间短（8小时以内）、治疗期间发病、合并必须手术绝对指征。 胃十二指肠溃疡大出血治疗－手术指征

①出血速度快，6小时~8小时输入＞800 m1，才能维持血压； ②年龄在60岁以上伴动脉硬化症；

③发生过大出血或合并穿孔或幽门梗阻者；

④正在进行胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生大出血者； ⑤胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应尽早治疗； ⑥纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血者。

溃疡术后并发症 一、术后早期并发症 1．胃排空障碍 2．术后梗阻 3．胃壁缺血坏死

二、术后远期并发症；早期倾倒综合症，晚期也称低血糖综合征，溃疡复发，营养并发症 胃 癌

早期胃癌：指病变仅限于粘膜和粘膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结转移 “一点癌”：仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌 原位癌：是指局限在粘膜层的癌 早期胃癌大体分型： I型隆起型 II型表浅型：【II a型表浅隆起型、II b型表浅平坦型、II c型表浅凹陷型；】 III型凹陷型

进展期胃癌：指病变深度已超过粘膜下层的胃癌。 Borrmann分型法

I型肿块（结节）型：为突入胃内的菜花样肿块；

II型无浸润溃疡（溃疡局限）型：癌溃疡与正常胃界限清楚； III型有浸润溃疡（溃疡浸润）型：癌溃疡与正常胃界限不清楚； Ⅳ型弥漫浸润型：癌组织沿胃壁各层浸润性生长。 胃癌扩散和转移

（1） 直接浸润（2）血行转移：（3）腹膜种植（4）淋巴转移

肠梗阻

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（Intestinal Obstruction）。 肠梗阻不但引起肠管本身解剖和功能改变，并导致全身性生理上紊乱。 （一）病因分类 机械性、动力性（麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻）、血运性

（二）临床诊断分类 血液循环障碍（单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻） 、 部位（高位、低位）

高位肠梗阻指空肠上段以上肠管梗阻。 低位肠梗阻指末段回肠或结肠梗阻。 程度（完全、不完全）、

发病进展（急性、慢性） 临床表现（痛、吐、胀、闭） 腹痛

阵发性腹部绞痛：间隔时间长度不一，听到高调肠鸣音，气过水声。 剧烈持续腹痛：绞窄性肠梗阻

腹痛减轻：一是由于肠管运动能力下降；二可能是病情好转 呕吐

高位：呕吐发生早、呈反射性、呕吐物为食物和胃液； 低位：迟、粪样； 麻痹性：溢出性。 腹胀

低位：腹胀明显。结肠梗阻位于腹周；闭袢性肠梗阻腹部膨隆不匀称。 高位：腹胀不明显，有时见胃型。

支气管胸膜瘘、纵隔炎

恶病质、黄疸、腹水、昏迷等远处转移症状 1、 简述影响食管癌切除的主要因素 （1）肿瘤长度：5cm, 10cm

（2）肿瘤部位：下段、中段、上段 （3）浸润深度：主要因素

（4）病理分型：腔内/蕈伞、髓质、溃疡/缩窄 （5）钡餐表现：食管轴、成角、肿块影 （6）淋巴结转移情况

2、简述食管腐蚀伤的急诊及后期处理方法 急诊处理

（1）简要采集病史

（2）保持呼吸道通畅，必要时气管切开，建立静脉通道 （3）尽早服用植物油或蛋白水，以保护食管和胃粘膜

（4）放置胃管、用温盐水洗胃，洗胃后保留胃管，禁食，静脉补充水分、电解质及营养 （5）应用抗生素防治感染

（6）积极处理并发症，如喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等 后期处理

（1）不能经口进食者，行胃造口术，并注意有无幽门狭窄，必要时行成形术，造瘘管通过幽门放入十二指肠或行空肠造口术

（2）若食管和胃壁坏死、严重出血，及时行剖胸或剖腹术切除坏死的食管或胃、颈部食管造口及空肠造口，待6～8周后，再行食管及胃重建手术

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