医务科对科室医疗质量管理及持续改进情况进行一次摸底检查

人民医院医疗质量检查及反馈

2013年一月临床医疗质量管理

1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、业务学习登记本，记录的内容详实性、及时性有待提高，记录好的科室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科；医生交接班本大部分科室能够按时记录，只有个别医生漏记现象，个别科室的交接班本需更换已告知相关科室。骨科建立了会诊记录本，将外院专家会诊的时间及患者相关资料记载，眼一科建立了科室内早会记录本，详细记录了相关内容。

2、科室质量管理体系应健全，医生对医疗核心制度掌握情况科室之间差距较大，普外科李主任主持全科学习核心制度手册及江苏省病历书写规范，医生回答问题流利，准确无误。

3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。

4、各科室的诊疗常规不完备，大部分科室只说有，但检查人员看不到。

5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。

6、对《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的相关知识掌握不到位。

整改措施：

1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录，特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的要求执行，内容应详实，有科学依据。

2、加强科室内质量管理体系，日常工作要有记录；采取医务人员自学的形式或以科室为单位，定期地组织学习医疗核心制度，使医务人员都能熟知本岗位的核心制度，能在工作中认真遵循（特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级）。职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。

3、应加强新技术引入制度，动态跟踪新技术应用情况和效果，科室应建立相关的登记资料，包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载，及时做出反馈意见如继续或停止此项目（即每一科研项目应每半年评估一次）。

4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准，门诊、急诊收住院时应有完整的记录，应做到就诊有序，一医一患，符合疾病的诊疗、技术操作常规。

5、应加大力度做好迎接省督导检查组的检查，建立健全重点环节安全管理制度、流程及相关记录，定期进行人员培训及应急演练，保证急诊设备齐备完好，每季度应有科主任主持的科室质量与安全会议，记录完整。

6、利用科室业务学习或自学的方式，认真学习《规范》及《条例》的相关内容。

2013年二月临床医技质量管理

1.无生物安全管理小组，无比对实验及报告，检验报告单未执行手写签字制度。

2.无报告发放及审核制度，无生物安全管理制度，室内质量控制不完整，无比对实验及报告，医院感染执行记录不健全，打印报告单未执行手写签字，无审核人签名。

4、病理诊断检索系统不能正常运行，准备上新的电脑程序。 5、病理诊断未执行复核制度。

6、临床医生病理送检单填写不全面，如临床诊断、病历简要、送检取材部位都的空白。 临床输血质量管理

1、个别科室没有把受血者家属签字的输血治疗协议书保存在病例中。 2、个别临床医师不能认真详细填写临床输血申请单。 3、一定要用汉字填写输血前四项免疫学检验结果。

4、个别科室还存在不能及时将输血不良反应回报单和输血后的血袋在24小时内返回输血科的现象。

5、仍然存在输血指征偏宽的现象，应严格掌握输血适应症。 整改措施：

1、应严格执行填写制度，认真用汉字书写相关内容，不得用符号代替汉字。

2、按照临床输血适应症应科学用血、合理用血，使成分输血百分率符合三级甲等医院的要求。

2013年三月临床科室药事质量管理

1、药品不良反应报告第一季度为零，这是重大缺项。

2、药物敏感性实验与规范中标准70%相差甚远，主要原因有：二分院没有此项检查；检查药物品种不多；医疗保险患者有单病种最高限价，做本实验后，医疗费用超标，扣本科室钱；有的检查结果与实际情况不完全吻合。

3、抗菌药物的三级管理重视或认识不足，有的科室对抗菌药物管理规范督促的不够，甚至不知道抗菌药物的三级管理是什么？ 4、问卷调查与实地检查的个别问题：病例中围手术期预防用药违反抗菌药物管理规定使用氟喹诺酮类1例；开具麻精药品处方有空项或

不准确（违反处方管理办法）。发现有的科室备有急救药箱的急救药品管理登记本，值得推广。 整改措施：

1、各科室加大对药品不良反应报告重要性的认识，工作中及时发现患者有异样的反应，及时填写药品不良反应报告单上报至药剂科。 2、提高对药物敏感性实验认识，根据实际情况达标。

3、药剂科利用院报的相应空间做好宣传工作，各科室加强对抗菌药物三级管理的学习。

2013年五月临床医疗质量管理

1、普遍存在的三级查房不规范的情况，个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。 2、危重病例无术前讨论，无沟通记录；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，术后半个月无手术记录，术后一周无术后病程记录，告知书不完善；化验单的粘贴不规范；“三史”后面的家属及病人签字不及时。 3、一级质控缺失，流于形式。

4、手术科室普遍存在缺术前第一手术者查看病人的记录，个别科室手术记录书写不及时或由第一助手书写，但没有术者签名。 5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成的检查结果和检查日期。病案首页乙肝、丙肝、艾滋病一栏填写错误，与化验单回报不符。

6、医疗表格使用混杂，个别科室使用的表格错误，没有医疗表格统一编码的序号。 整改措施：

1、各科室应安排好三级查房的医生（科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级，住院医生为一级，如分组副主任医师或主治医师直接管病人，住院医师与责任主治医师可为同一人，然后主任为一级），严格按照省病历书写规范的要求执行，上级医师查房后要及时签字。

2、“三史”写完后应及时让家属或病人签字，按病历书写规范的时间要求执行。

3、加大一级质控力度，提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度，提高医疗质量，防范医疗纠纷的发生，做到关口前移。

4、手术记录应当在术后24小时内完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。 5、严格执行省病历书写规范的要求执行。

2013年六月医疗影像质量管理

部分报告由于临床资料不详细，致影像报告内容部分缺项，部分报告书写使用圆珠笔。 整改措施：

临床医生在影像检查申请单时，应按要求详细填写相关内容，影像科书写报告时应使用钢笔或碳素笔，并应有审核人签名。

2013年六-七月临床医疗质量管理

1、 个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，

有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。

2、 临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。 3、 术前讨论简单；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，告知书不完善；化验单的粘贴不规范。

4、手术科室普麻醉前看病人不认真，随访不及时。

5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成的检查结果和检查日期。 整改措施：

1、各科室应安排好三级查房的医生（科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级，住院医生为一级，如分组副主任医师或主治医师直接管病人，住院医师与责任主治医师可为同一人，然后主任为一级），严格按照省病历书写规范的要求执行，上级医师查房后要及时签字。

2、质控力度，提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度，提高医疗质量，防范医疗纠纷的发生，做到关口前移。

3、手术记录应当及时完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

4、严格执行省病历书写规范的要求执行。

2013年八-九月临床医疗质量管理

1、 归档病历存在的问题相关责任人未到 病案室及时修改，存在较

多的问题有病案首页一般项目不全，主任未签名，诊断排列主次错误，三史不全，缺鉴别诊断，病程录简单，讨论简单等。 2、 病区在架病历门诊病历不全或缺，三级查房上级医师签名不及

时，病程录不及时。

3、 个别病区医师换药未戴口罩、帽子，医疗垃圾未单放。 4、 病区台帐缺的教多，尤其是今年的台帐。

5、 门诊处方一般项目有一部分未填，用法模糊，个别有大处方存

在。

6、 门诊退费病人近期多，希望医师注意。 整改措施：

1、 归档病历主任要严格把关，认真修改 2、 加强病历质量内涵的书写，及时完成。 3、 严格感染管理，防止交叉感染。 4、 加强处方管理，认真书写。

2013年十--十-月临床医疗质量管理

1、 医护交班记录：查看住院部交班记录，每天都有护士交班记录，

且较完整、规范，但医师交班记录本三区、十三区、四区、五区不全。

2、 首诊负责制：现场查看8小时内普通门诊和8小时外急诊室值

班医师接诊病人情况，均基本能按首诊负责制要求处置患者，但临床经验和服务技巧仍有待于进一步积累和提高。 3、 病历书写及病历首页填写整洁，项目完全，病情记录按时，无

涂改现象，病历不缺页。主要不足方面：鉴别诊断过于简单，病情记录笼统，未突出重点，有的长期医嘱与临时医嘱书写混

淆，三大常规报告单缺项。检查运行中的住院病历7份，有1份病历未在入院24小时内完成。 整改措施：

以上医疗质量与安全检查情况反馈，值得院、科高度重视，并要求按医疗质量管理制度与方案及时整改到位。

2013年十二月临床医疗质量管理

1、 本月23号将进行二甲复审工作，各科要认真准备。 2、 重点准备病历检查、科室台账、核心制度的落实情况、三基考

试、临床路径的病历、死亡病历、手术讨论、严格无菌操作、麻醉随访情况等。 3、 做好科室总结。

人民医院医务科

2013年12月

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