大单元十二 消化系统常见疾病

大单元十二 消化系统常见疾病

（一）胃食管反流病 十二、消化系统常见病 （二）消化性溃疡 （三）胆石症和胆囊炎 酸相关性疾病——是指由于胃酸而引起的消化道疾病的总称，包括胃食管反流病、消化性溃疡、卓-艾综合征及急性胃黏膜损伤等。

是消化系统疾病中最常见的一类疾病，都需要抑酸治疗。

第一节 胃食管反流病

一、概述

胃、十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁中的非结合胆盐和胰酶）反流至食管。 ——引起不适症状，称非糜烂性胃食管反流病 （NERD）

——引起食管黏膜破损，称反流性食管炎（RE） 统称胃食管反流病（GERD）。

GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。

二、病因及发病机制

——抗反流防御机制和反流物攻击之间失平衡的结果。 1.抗反流防御机制因素

（1）餐后一过性下食管括约肌松弛，食物（过饱、高脂饮食、巧克力）、药物等； （2）食管自上而下的推进型蠕动能力下降，与增龄相关。 （3）食管黏膜屏障破坏（吸烟、酗酒、药物）。

另外，神经精神功能障碍者内脏敏感性增高，是NERD发生的重要因素。 2.反流物攻击作用因素 胃酸和胃蛋白酶是主要因素；

胃酸与胆汁混合性反流常引起更为严重的反流性食管炎； 胃排空减慢可以加重反流。

三、临床表现

1.典型的反流症状——反酸、烧心、胸痛 2.食管外症状

反流的酸雾可以引起肺、口咽炎症，出现慢性咳嗽、声嘶、哮喘、咽炎、咽部异物感、口腔溃疡及龋齿等。

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四、并发症 1.出血

2.食管溃疡 反复发生及愈合引起食管远段狭窄。 3. Barrett食管

慢性黏膜损害导致食管下段的鳞状上皮由柱状上皮取代，如果活检病理检查有肠上皮化生，则被视为癌前病变。 五、诊断 1.GERD诊断条件

符合以下条件之一，临床上可考虑GERD诊断：

（1）有典型的反流症状（反酸、烧心、胸痛）而无其他病因（幽门梗阻）； （2）诊断性抑酸治疗有效（治疗剂量PPI）1～2周后反流症状消失或减轻。 2.胃镜检查 最准确的诊断RE方法。 对于40岁以上患者应首选胃镜检查 六、治疗

RE治疗通常需要强力抑酸治疗，然后维持治疗。 对于轻度RE和NERD，不建议维持治疗，而是按需治疗。 1.RE

需要强力抑酸治疗，PPI bid约8周，然后维持治疗8～12周，对于晚间基础胃酸分泌可改用法莫替丁抑制，以后根据有无反流症状间断维持治疗； 促动力剂没有确切疗效。 2.NERD

抑酸治疗4周，改为按需治疗，不宜长期用抑酸剂。 3.反流性胸痛发作

如果胸痛偶发，或每周不超过3次，可临时对症处理，铝碳酸镁、硫糖铝悬液等。

食管痉挛胸痛剧烈者可临时用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜长期服用，反而会引起下食管括约肌松弛，加重反流。

七、用药注意事项

（1）应警惕长期服用抑酸剂带来的不良反应，如降低钙吸收，引起骨质疏松和脆性骨折，维生素B12和维生素C吸收障碍。

（2）RE患者抑酸治疗为主，且强度和时间超过消化性溃疡，促动力剂不能起到治疗作用。

（3）多潘立酮（吗丁啉）可能引起心脏相关风险，建议限制使用。老年患者有恶心呕吐可先选择其他促动力药物。

（4）食管外反流表现，如夜间哮喘可诊断性晚间抑酸剂治疗，观察疗效；慢性咽炎则需要至少抑酸治疗3～6月方能见效，要充分考虑长期抑酸剂治疗的不良反应。

（5）幽门螺杆菌（Hp）感染对GERD症状严重性、是否复发及疗效无影响。考虑到长期服用抑酸药物可能增加胃体萎缩发生的风险，进而增加胃癌发生的风险，中华医学会消化病学分会Hp学组建议根除Hp治疗。

八、患者教育 1.控制体重。

2.避免饱餐和餐中饮水、睡前3小时内进食。每餐8分饱。

3.餐后散步，不要立即平卧。夜间反流严重者可头侧床脚加高10～20cm。

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4.阿仑膦酸盐广泛用于骨质疏松，正确方法是空腹用200～250ml白开水送服，并保持上身直立的站/坐位30分钟。

第二节 消化性溃疡

一、概述

消化性溃疡（PU）主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。

二、病因及发病机制

PU是多因素致病，是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。

三、临床表现

1.典型表现——上腹痛并有如下特点： ①慢性病程：病程可达数年至数十年。

②复发性：反复发作，常有季节性，常在秋冬及冬春之交发病。

③节律性：DU常表现为饥饿痛（两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解）、夜间痛或清晨痛； GU表现为餐后痛（餐后约1h出现，持续1～2h后缓解） 2.不典型表现

老年患者、糖尿病患者可无症状，而是以上消化道出血、穿孔等PU并发症就诊。

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四、并发症

1.出血 2.穿孔 3.幽门梗阻 4.癌变

少数GU（少于1%）可发生癌变，见于45岁以上慢性GU患者。 五、诊断

1.胃镜检査是主要的确诊方法； 取活检，鉴别其良恶性。

取胃黏膜做Hp快速尿素酶检查或Hp病理学检查。 2.X线钡餐检査——发现龛影

六、治疗

1.根除Hp治疗——根除Hp不但可以促进溃疡愈合，而且可以预防溃疡复发。 2.抑制胃酸治疗——PPI（＊＊拉唑）、 H2RA（＊＊替丁） 3.抗酸药及胃黏膜保护剂 1.根除Hp治疗 药物：

四联疗法﹦PPT+（阿/克/甲，三选二）+ 铋剂 疗程： 7～14天。

表12-2 根除幽门螺杆菌感染的方案

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一线方案 四联疗法，根除率较高。 埃索美拉唑20mg bid 餐前 30min PPI+克拉霉素+阿莫西林+铋剂 7-14d 枸橼酸铋钾0.6g bid 餐前 30min 阿莫西林1.0g bid 餐后 30min 克拉霉素500mg bid 餐后30min PPI +克拉霉素+甲硝唑+铋剂7-14d 甲硝唑0.4g bid 餐后 30min 其他同上 用于青霉素过敏，但耐药性较高 无青霉素过敏史，且用药前应做皮试； 克拉霉素避免与他汀类同服； 分餐制，避免再感染 示例 备注 三联疗法，上述方案去除铋剂，适用于肾功能减退、不耐受铋剂者，但Hp根除率下降。

注意：

1）Hp根除率不足90%。治疗失败者隔3～6月后补救治疗。

2）阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低；而克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高（不可重复应用）。 2.抑制胃酸治疗

常规抑酸治疗：常规剂量的PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次； 维持抑酸治疗：H2RA晚餐后1次

溃疡愈合时间通常为DU4周，GU6～8周，愈合速度与抑酸治疗的强度和持续时间成正比，溃疡过于快速将影响愈合质量。

H2受体拮抗剂（H2RA）可以有效地抑制基础胃酸分泌，但是对于餐后的最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。 表12-3 消化性溃疡的治疗方案

溃疡 DU Hp（+） Hp（-） GU Hp（+） Hp（-） 治疗 根除Hp 2w+抑酸治疗 2w 抑酸治疗4w 根除Hp 2w+抑酸治疗 4-6w 抑酸治疗6-8w 维持抑酸治疗 无 12w 无 12w

七、用药注意事项与患者教育

1.服用最高剂量二甲双胍的糖尿病患者，长期服用PPI，可导致维生素B12缺乏，需要补充。 2.老年人长期服用氢氧化铝片或凝胶时——

可影响肠道吸收磷酸盐，导致骨质疏松，骨折患者不宜服用； 铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年性痴呆；

阑尾炎或急腹症时，服用氢氧化铝制剂可使病情加重，可增加阑尾穿孔的危险，应禁用。

3.抗酸药、铋盐、氢氧化铝凝胶和铝碳酸镁等形成保护膜制剂不要餐后服用，多在上腹痛前、腹痛时临时服用；

不要与铁剂、钙剂及喹诺酮类等多种药物合用，以免影响药物吸收。

第三节 胆石症和胆嚢炎 略。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/u9uh.html