四川大学华西第二医院专科医师培训报名表

四川大学华西第二医院专科医师培训报名表

（社会人学员专用）

姓 名 民族 毕业时间 所获最高学位 性 别 最高学历 所学专业 学位的专业 出生日期 毕业院校 学 制 获得时间 年 月 日 一寸 彩色 近照 报名专业： 第一亚专业志愿： 报名专业 第二亚专业志愿： 第三亚专业志愿： 妇产科学员请填写亚专业名称，例如妇科、产科、计划生育。是否有 □有，执业范围 □ 无 医师执照 是否有临床医师中级及以上专业技术职称 □有，□ 无 是否有住院医师规范化培训合格证书 外语水平 政治面貌 有何特长 □有，□ 无 健康状况 婚姻状况 既往病史 家庭住址 身份证号 本人联系 联系电话： 电子邮箱： 方式 家庭联系 联 系 人： 联系电话： 方式 起 止 时 间 学习、培训和 工作经历 （请从高中开始填写并填上住院医师规培经历） 所 在 学 校 或 单 位 学历/培训/工作岗位 何时何地因何原因 受过何种奖励或惩罚 个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。 本人亲笔签名： 填表日期： 请核对 报名所 需资料 □ 本报名表 □住院医师规范化培训合格证□ 个人简历 □临床医师中级及以上专业技术职称证书复印件 □医师资格证书复印件 □ 身份证复印件 请在方框内打“√” 书复印件 四川大学华西第二医院教务部制表（复印有效）

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