第二版临床护理技术规范部分试题 第六章

第六章支持内环境稳定的护理

第一节体温管理

一、发热护理

1. 发热患者采取降温措施30min后复测体温。（P242）

2. 高热者可用毛巾包裹的冰袋冰敷头部、腹股沟或者腋窝。（P242）

3. 发热患者宜少量多餐，鼓励患者多饮水，每日3000ml左右为宜，必要时给予静脉输液

治疗。（P242）

4. 药物降温时注意药物的剂量、用法；补充水分，防止出汗过多出现虚脱或休克。（P242） 5. 高热者因卧床休息，低热者根据患者情况指导适当活动。（P242） 二、低体温护理

1．低体温护理是指对体核温度低于35℃的患者进行复温及监护。（P244） 2．给予低体温患者加温的静脉输液温度宜37~40℃。（P244） 3．体温过低时禁止肌内注射和皮下注射。（P244）

4．进行低温诱导治疗时密切监测体温，肛温维持在33℃为宜，不宜低于30℃。（P244） 5．低体温患者清醒并有吞咽能力，给予温热饮料。（P244） 三、体温调节（手术中）

1．当患者进入手术室1h后室温适当调高，以26~28℃为宜，新生儿及早产儿的室温保持在 27~29℃。（P246）

2．如非手术特殊需要，整个手术过程室温恒定在22~24℃湿度维持在50%~60%。（P246） 3．在手术室里根据患者的情况使用液体加温（恒温）箱，温度设为37℃。（P246）

4．手术中对静脉用药、血液、冲洗液进行加温，非特殊要求，冲洗液加温至36~37℃才使用。（P246）

第二节循环系统管理

1．心功能不全者急性发作时保持环境安静，指导患者避免用力排便、咳嗽等动作。（P248） 2．心功能不全者的饮食指导因限制含咖啡因、钠、胆固醇、高脂肪食物的摄入。（P248） 3．心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。（P249） 4．心律失常的发生机制包括冲动形成异常和（或）冲动传导异常。（P249）

5．休克是机体内有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢絮乱和功能受损的病理、生理过程，是一个由多种病因引起的综合征。（P249）

6．休克患者常头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°，以获取最佳灌注。（P250） 7．500~1000ml的出血时患者可表现为口唇苍白或发绀、四肢冰冷、头晕、无力等；1~2L的出血时患者可表现为心悸、四肢厥冷、脉搏细速、表情淡漠、心率130次/min以上，血压下降等。（P252）

8．出血患者的应指导其：限制活动；避免服用阿司匹林或其他抗凝药；多摄取富含维生素K的食物；避免皮肤损伤；预防便秘等。（P253）

9．血栓患者应抬高患肢20°或更大角度，使其高于心脏水平，促进静脉回流。（P253） 10．使用抗血栓弹力袜时，注意每8h松开抗血栓弹力袜15~20min。（P253） 11．血栓患者避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落，指导患者勿按摩受累部位。（P254） 12．使用血管活性药物时，注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识。（P257） 13．使用血管活性药物时要严格控制给药速度，按照相关规定使用微量注射泵或输液泵给药。（P257）

14．静脉使用毛花苷或毒毛花苷k时，务必稀释后缓慢注射。（P257） 15．心功能不全的患者应指导患者及家属合理安排运动和休息，监测患者活动后的耐受情况。（P248）

16．心律失常易导致患者胸闷、心悸、头晕等不适。（P249）

17．休克患者静脉穿刺时应选择大号静脉穿刺工具，并保持静脉通道通畅。（P250）

18．出血患者应检查是否存在黏膜出血、轻微创伤后淤血、穿刺部位渗血和瘀斑等情况。（P253）

19．临床上将血管收缩药和血管扩张药统称为血管活性药物。（P256）

第三节呼吸系统管理

1． 临床上评估气道通畅的指标包括 呼吸顺畅 、 呼吸频率和节律 、 痰液情况 、 排痰能力 。P258

2． 痰是 肺泡、支气管和气管分泌出来的黏液。P258

3． 有效咳嗽的方法：一般情况和咳嗽能力较好的患者， 鼓励其做几次深呼吸，深吸一口气，屏气2s，随后连续咳嗽2~3次，把痰液咳出 ；比较瘦弱、咳嗽能力较差的患者，可教导患者 深吸气几次后，慢慢呼气，在呼气末呵气样咳嗽，反复几次后可把痰液咳出。 P259

4． 当患者咳嗽时，用手掌按压患者 剑突下方的腹部 ，并协助患者 前倾 。P259 5． 肺部叩击原则： 是从下至上、从外至内，背部从第10肋间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部 。P261

6． 叩击方法： 叩击时两手手指弯曲并拢，使掌侧呈空杯状，以手腕力量，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1~3min 。P261

7． 震颤方法： 双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位，吸气时随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的上、下抖动 。P261 8． 实施有效体位引流： 坐位或半坐卧位 促进肺上叶引流； 由一侧卧位转为仰卧位，再转为另一侧卧位 ，有利于肺中叶引流； 头低脚高位、俯卧位 有利于肺下叶引流。引流通常在 餐前或睡前 进行；引流频率视痰量而定，痰量少，每日 ２ 次；痰多者，宜每日 ３～４ 次。每种体位维持 ５～１０ｍｉｎ ，身体倾斜度为 10°～45° ，如需引流多个部位，总时间不超过 ４５ｍｉｎ 。P261

9． 震颤时，每个部位重复 ６～７ 个呼吸周期， 儿童 不适宜做震颤，叩击加震颤时间以 １５～２０ｍｉｎ 为宜，在 餐后２ｈ至餐前３０ｍｉｎ 进行。P261 10． 吸痰压力：成人３００～４００ｍｍＨｇ；儿童２５０～３００ｍｍＨｇ；为行气管插管或气管切开病人吸痰，其吸痰管插入深度应超出插管，遇阻力应１ｃｍ。P267

11． 经口吸痰插管深度为１４～１６ｃｍ ，经鼻腔吸痰插管深度为２２～２５ｃｍ。P267 12． 简述患者需要吸痰的情况是。P263

１. 有气道不顺畅或通气功能低下或障碍；患者咳嗽有痰，听诊有痰鸣音。 ２. 直接听到痰鸣音，听诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音。 ３. 机械通气患者采用容量控制模式时气道峰压增加或采用压力控制模式时潮气量减少。 ４. 患者不能进行完整有效的自主咳嗽。 ５. 气道压力增高，或气道内可见痰液。 ６. 呼吸机流量或压力曲线呈锯齿状震荡。 ７. 怀疑误吸。 ８. 明显的呼吸费力。 ９. 血氧饱和度下降。

10.胸片改变与分泌物深度蓄积一致，需要留取痰标本检验。

13. 一般每次吸痰时间不超过 １５ｓ ，吸痰后听诊肺部，判断是否吸净痰液，若有痰，间隔 ３～５ｍｉｎ ，待 血氧饱和度回升 后再吸。P263

14. 非人工气道的吸痰方法是： 经口鼻腔吸痰时，当吸痰管插入至咽部，嘱患者深吸气或咳嗽，以便吸痰管进入气管内，刺激患者咳嗽以便痰液排出，必要时插入鼻通气管及调整吸痰管插入角度，以利于吸干净痰液。 P264 15. 简述痰液黏稠度的判断与处理。P266

１. Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提示要减少气

道湿化。 ２. Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，

易被水冲洗干净。提示气道湿化较满意，可维持目前的气道湿化量。 ３. Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接

头内壁，不易被水冲净。提示气道湿化严重不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化的量。 2

16.氧气表压力指针降到5kg／cm即不可再用；要求吸氧浓度达到45%，其流量为6L／min 、鼻导管插入长度：鼻尖至耳垂的 2／3或2～３ｃｍ 。P271

17．鼻塞吸氧时，其鼻塞置于鼻前庭，勿过深，大小以能塞满鼻孔为宜。P271

18．鼻导管、鼻塞时，其吸氧浓度的计算公式是吸氧浓度（％）＝２１＋４×氧流量（L／ｍｉｎ）。P270

19．用氧期间要做好的四防是：防震、防火、放热、防油。 P269

20．长时间给予高浓度吸氧时，监测患者是否出现 胸骨下不适、疼痛、灼热感，呼吸增快，刺激性干咳，感觉异常，食欲不振，恶心和头痛呕吐，烦躁 等不适。P269 21．Ⅱ型呼吸衰竭者，患者应给予 １～２Ｌ／ｍｉｎ 持续给氧。P269 22．面罩给氧最小氧流量是 ６Ｌ／ｍｉｎ 。P271

23．湿化液及湿化瓶 每日 更换，湿化液应占湿化瓶的 １／３或１／２ 。P271 24．气管插管的气囊压力保持在 ２５～３０ｃｍＨ2Ｏ ，无论测压、充气或放气，操作前必须先吸引口鼻腔、气管内分泌物，清除气囊上方滞留物 ，以防吸入性肺炎或加重肺部感染，P273

在使用 镇静药或肌松药 后立即检查气囊压力。 25．气管插管的非计划拔管的应急处理方法P273 气管插管完全被拔出气管后，应立即给予吸氧或简易人工呼吸气囊面罩通气，准备无创通气或重新插管用物，同时立即通知医生及寻求同事支援，配合医生重新插管。 26．气管插管脱出和移位的应急处理方法P274

1. 判断气管插管是否仍在气管内，如果脱出６～８ｃｍ，听诊胸部有无呼吸音，心

率加快或由快变慢、呼吸加快、呼吸困难或由快变慢、 ＳPＯ2下降、呛咳、呼吸机气道压力是否报警，立即给予吸痰、放气囊、吸氧或简易人工呼吸气囊通气、准备无创通气或重新插管用物等处理，同时立即通知医生及寻求同事支援，配合医生重新插管。

2. 气管插管脱出＜６ｃｍ，按以上方法评估，同时站在床旁不离开，吸痰。拆去气

管插管的固定、放气囊、将气管插管送回原来插入的刻度、充气囊，听诊肺部，并立即通知医生配合处理。

3. 气管插管往肺部移位插入＞１ｃｍ，听诊肺部呼吸音是否对称，并立即报告医生

配合重插气管插管。

27．气管套管的非计划拔管的应急处理方法P273

1. 判断气管套管是否仍在气管内，如果发现气囊露出气管切口，应立即予气囊放气，

拔出气管套管，吸氧或给予简易人工呼吸气囊面罩通气（用凡士林纱块和干纱块覆盖气管切口等处理）；给予吸痰。

2. 准备无创通气或重新插管用物，同时立即通知医生及寻求同事支援，配合医生重

新插管。

3. 对于气管切开时间较短者，可紧急给予鼻导管吸氧或气管切开处直接插入一条气

管导管，连接呼吸机，通知医生处理。

4. 对于气管切开时间较长者，切开口已形成窦道，可配合医生直接将气管切开套管

重新放回。

5. 听诊胸部呼吸音减弱或消失，心率加快或由快变慢，呼吸加快，呼吸困难或由快

变慢， ＳPＯ2下降，呼吸机气道压力报警。

28．气管套管移位的应急处理方法： 气管套管脱出＜１ｃｍ时，配合医生调整气管套管位置。 P274

29．鼻饲时预防误吸反流的措施P276

1. 确保气管气囊维持在充气状态。

2. 床头抬高３０°～４５°或协助患者保持坐姿。进行护理操作时，床头下降不能

低于１０°～１５°。

3. 每隔４ｈ回抽胃管，回抽胃液大于上一次回抽的５０％～１００％，或者肠鸣音

消失，需与医生协商，应暂停鼻饲，或减低鼻饲速度和量。

4. 建立人工气道患者，禁止经口喝水、进食。患者口干可以沾水湿润唇、舌。 5. 常规先证实胃管确实在胃内再进行鼻饲。

6. 使用鼻饲泵控制肠内营养液的注入速度，减少胃内容物反流。

30．气管切开伤口每日更换 一次 敷料，有 渗血，渗液 时要及时更换。P277 31．人工气道拔除通常抬高床头 ７５° ，拔管 ２４ｈ 以后才撤离呼吸机及其管路，以备拔管失败再次插管机械通气。P279

32．在使用呼吸机前应对其进行全面检查，包括 电源、气源、通气模式、参数设置、报警值设置以及仪器有无异常声响。 P282

第七章给药法

8、注射部位要远离神经、血管，不可在炎症、瘢痕、硬结、皮肤受损处进针。（P311） 9、若采用较长针头皮下注射时（8mm），针头与皮肤呈 30°~40°角刺入皮下，深度为针梗的 1/2~2/3 ；采用4~5mm短针头注射时，垂直进针。（P312） 四、皮内注射术（药物过敏试验） 第一节给药原则 1、“三查八对”：“三查”指操作前、操作中、操作后查对；“八对”指核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、 用药时间、药物质量。（P305）

2、药物质量检查包括对药物的颜色、澄清度、有效期、包装质量等进行检查。（P305） 3、给药后患者出现药物不良反应，应主动与医生协商，采取减量或停药等措施，确保患者用药安全。（P305）

第二节安全注射原则

1、安全注射：指对接受注射者无害，实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射的废弃物不对他人造成危害的注射。安全注射能保护患者、医护人员和公共坏境。（P305）

2、注射和药物配置环境符合无菌原则和职业防护原则。（P306） 第三节给药途径 一、口服给药法

1、口服给药法是最常用、最方便、较安全的给药方法，药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环，从而达到局部治疗或全身治疗的目的。（P306）

2、口服给药法因吸收较慢，故不适于急危重患者救治。意识不清、呕吐不止、禁食等患者也不宜用此法给药。（P306）

3、给口服药前，需评估患者病情，用药史及本次用药天数、剂量和用药后疗效及不良反应情况。（P306）

4、因其他原因患者暂时不能服药的，护士应将药物放回口服药车并上锁保管，适时再发或交班，并同时告知主管医生。（P306）

5、服药时机：健胃药饭前服、助消化药及对胃黏膜有刺激的药物饭后服、催眠药睡前服、驱虫药空腹或半空腹服。避免茶水送服药物。（P307）

6、服用碘剂的患者可将碘剂滴入食物中或稀释后服用，确保剂量准确。（P307） 二、吸入给药法

1

1、常用的吸入给药法包括超声波雾化吸入法、氧气雾化吸入法、压缩雾化吸入法、和手持式雾化器雾化吸入法。（P308）

2、严重阻塞性肺病患者不宜用超声雾化吸入，可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在 5~10min 内，及时吸出湿化的痰液以防窒息。（P308）

3、慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态者湿化量不宜太大，且不宜用高渗的盐水。（P308）

4、超声波雾化吸入一般雾化时间为 15~20min 。儿童的雾化量应较小，为成年人的 1/3~1/2 ，且以面罩吸入为佳。（P309）

5、氧气雾化吸入法，亦称射流式雾化吸入法。调节的氧流量一般为 6~8 L/min，观察出雾情况。（P309） 三、肌内注射术和皮下注射术

1、肌内注射主要适用于不宜或不能做静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时，其常用注射部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。（P310）

2、皮下注射主要适用于不宜口服给药而需在一定时间内发生药效时，或用于预防接种及局部麻醉用药，其常用注射部位为上臂三角肌下缘及股外侧。（P310）

3、需长期注射者，有计划地更换注射部位，用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生。（P310）

4、刺激性强、药液量过大或pH值过高或过低的药物，应选择长型的或 8~9号针头。进针要深，推药速度要慢。（P310）

5、未开封的胰岛素或胰岛素笔应存放在冰箱（2~8℃），普通胰岛素不管是否已开封都应存放入冰箱内保存，所有已开封的胰岛素笔均应放在室温（<25℃）下存放。（P310）

6、开封了的胰岛素笔若放在冰箱内保存，在注射前应提前30min取出放在室温下复温，然后才能注射。（P310）

2 ） 7、两岁内的患者不宜选用臀大肌肌内注射。（P311

1、皮内注射是将少量药液或生物制品注射于表皮和真皮之间的方法，主要用于皮肤过敏试验、预防接种及局部皮肤麻醉的起始步骤。（P313）

2、皮内注射前，确认患者无过敏史，如有青霉素过敏史者则停止该项试验，有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。（P313）

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/u7sv.html