3浙江省学校卫生工作自查表十三张-附件3

附件3

浙江省学校卫生工作自查表

表序 内容 自查对象 2-1 学校基本情况（学校卫生）自查表 所有学校 2-2 学校食堂食品安全自查表 2-3 学校突发公共卫生事件管理情况自查表 设置食堂的学校 所有学校 所有学校。其中部分项目特指中学或小学 所有学校 设置二次供水设施的学校 学校 使用分质供水的学校 2-4 学校传染病预防及控制工作自查表 2-5 学校饮用水卫生管理自查表 2-6 学校二次供水卫生自查表 2-7 自查表 学校自备井或水窖等自备水卫生使用自备井或水窖等自备水的2-8 学校分质供水卫生自查表 2-9 学校自建集中式供水卫生自查表 设置自建集中式供水的学校 2-10 2-11 中小学校教学及生活环境卫生自查表 学校健康教育及健康体检情况自查表 中小学校 所有学校 设有医疗机构、保健室的学校 设置游泳场所的学校 2-12 学校医疗机构、保健室自查表 2-13 学校游泳场所自查表 2-1

浙江省学校基本情况（学校卫生）自查表

学校名称(盖章)： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□

单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□

所在区域：1．城区□ 2．镇区□ 3．乡村□ 二、学校类别

1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□

3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□ 三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、校内辅助设施数

1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□□□ 3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□ 5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．图书馆（阅览室）□□ 8、其他公共场所总数：□□□ （招待所或宾馆□□ 咖啡馆□□ 公共浴室□□ 美容美发店□□ 影剧院□□ 游艺厅（室）□□ ） 五、饮用水

1．供水类别（二次供水可与其他项同选）：（1）集中式供水：（市政供水□ 乡镇水厂供水□ 村级水站供水□ 自建设施供水□） （2）分散式供水□ （3）其他□ （请注明） （4）二次供水□（水箱数□，其中用于生活用水水箱数□ 用于消防用水水箱数□）

2．学生饮水类别（可多选）： 开水□ 桶装水□ 净化水□ 沙滤水□ 现制现售水□ 分质供水□ 其他□

六、健康管理

1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□□□

保健室数 □□□ 保健教师数 □□□□ 2．学生体检数□□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□

4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．健康教育纳入年度教学计划：是□ 否□ 7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□ 8．生活饮用水卫生管理制度：有□ 无□ 9．传染病疫情报告登记及管理制度：有□ 无□ 10．专人负责疫情报告：是□ 否□ 七、办学情况 1．正常□ 2．关闭□

检 查 人： 学 校 负 责 人： 检 查 日 期：

2-2

学校食堂食品安全自查表

食堂名称： 食堂地址： 食堂类型： □大学 □高职高专 □中学 □小学 检查内容 现场检查情况 检查方法 标准或要求 否 是 （描述现场情况） 标准或要求出处 《关于进一步加强学是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制。 校食堂食品安全工作的意见》（国食药监食〔2010〕160号） 查看食品组织制度安全管理是否有食品安全管理机构并配备专职食堂食品安全管理人员。 《餐饮服务食品安全组织、人员是否落实了食品安全责任制度，明确各环节、各岗位从业人员的责任。 是否定期检查食品安全工作并有记录。 对外承包食堂是否制定准入要求，并把食品安全作为承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查，督促承包人落实各项食品安全管理制度。 建设 及制度等相关材料 操作规范》 《关于进一步加强学 校食堂食品安全工作的意见》（国食药监食〔2010〕160号） 许可情况 查看许可证并进行现场核查 有无餐饮服务许可证。 实际经营项目与餐饮服务许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题。 环境是否定期清洁，并保持良好。 《餐饮服务食品安全监督管理办法》 《食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食食堂环境 是否具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他查看现场 有害昆虫及其孳生条件的防护措施。 是否具有足够的通风、排烟设施。 是否建立了从业人员健康管理制度。 品安全监督管理办法》、《餐饮服务食品安全操作规范》 从业人员健康管理 《食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮服务食品查看书面现场核查 从业人员是否都取得健康合格证明。 材料并进行从业人员健康合格证明是否都在有效期内。 从事加工直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时调整其工作岗位。 安全操作规范》 采购现场查阅采购食品及原料、食品添加剂及食品相 《食品安全法》及其实索证制度和记关产品是否进货查验、索证索票并具有采购记录台账。 库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合相关要求。 是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品。 食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度。 食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办管理 录等资料 法》、《餐饮服务食品安全操作规范》 清洗消毒管理 查看现场 量满足实际需要。 是否有餐饮具专用保洁设施。 消毒池是否与其他水池混用。 消毒人员是否掌握基本消毒知识。 餐饮具消毒效果是否符合相关要求。 贮存食品原料的场所、设备设施是否保持清洁。 是否有存放有毒、有害物品及个人生活物品情况。 运输食品原料的工具与设备设施是否保 《餐饮服务食品安全《餐饮服务食品安全操作规范》 《餐饮服务食品安全操作规范》 加工制作过程管理 查看现场 持清洁。 是否使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品。 原料清洗是否彻底，加工制作过程是否生熟分开，是否存在交叉污染。 四季豆、豆浆等食品是否烧熟煮透 。 是否具有留样设备，留样设备是否正常运转，是否按规定留样。 存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热。 食品添加剂管理

食品添加剂使用是否符合国家有关规定。 查看现场 是否达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求。 操作规范》 负 责 人： 联系电话：

检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-3

学校突发公共卫生事件管理情况自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 是 突发公共卫生事件应急预案 建立突发公共卫生事件发现、收集、汇总与报告管理工作制度 查看管理组织及人员的相关制度 有突发公共卫生事件管理部门 明确校长为报告第一责任人 指定专（兼）职人员作为突发公共卫生事件报告人 明确报告人对突发公共卫生事件信息的收集、汇总与报告工作职责 核实报告人设置情况 报告人为在编人员 报告人了解传染病防控相关知识 有突发公共卫生事件应急知识宣传培训记录 防范与报告 查看相关制度、有突发公共卫生事件应急演练记录 记录等书面材料 发生学校内突发公共卫生事件的，应有突发公共卫生事件报告记录 《突发公共卫生事件应急工作条例》、《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 组织机构 及人员

检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-4

学校传染病预防及控制工作自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 设立传染病预防和控制管理部门 配备专职或兼职传染病预防和控制管理人员 明确校长为传染病疫情报告第一责任人 建有传染病疫情应急处置工作预案 有宣传教育制度和宣传资料 中小学校有学生晨检制度和记录 查看预防接种和宣传教育相关制度、记录等书面材料及其他相关证件 有因病缺勤病因追查制度和登记 有传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录 有学生健康管理制度和健康档案 有传染病早期症状或疑似传染病病人患病及病因排查登记日志 小学有新生入学预防接种证查验及补证补漏种制度和记录 有校内公共活动区域及物品定期清洗消毒记录 是 《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》、《学校卫生监督员手册》 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 组织管理 查看传染病疫情管理组织、人员相关制度 《学校卫生工作条例》、《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》 制度措施及 落实情况 发生传染病病例后，查看防控措施落实情况 有被污染场所消毒处理记录 使用的消毒产品卫生许可批件等相关资料 配合做好医学观察、预防性服药等传染病控制措施落实工作 建立由学生到教师、到学校疫情报告人、到学校领导的传染病疫情发现、信息登记和报告制度 指定专（兼）职人员作为疫情报告人 明确疫情报告人对传染病疫情、健康信息的收集、汇总与报告工作职责 疫情报告人为在编人员 疫情报告人了解传染病相关知识 报告内容、时限和方式符合相关要求 《中华人民共和国传染病防治法》、《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》 疫情报告 现场查阅传染病疫情信息登记报告制度和记录等资料 《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》

检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-5

学校饮用水卫生管理自查表

学校名称（盖章）：

检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 是 查看相关管理组织、人员（文件形式） 有饮用水卫生管理组织 配备专职或兼职管理人员 有饮用水卫生管理制度 有饮用水污染突发公共卫生事件（包括水厂停水）应急预案 有水质送检制度 各项制度 查看书面资料 有饮用水污染事件报告制度 有饮用水污染事件责任追究制度 有饮水卫生安全制度 有饮水卫生安全责任制 有健全的饮用水卫生安全管理档案 水质送检查看水质检测报告 检测项目齐全（必测项目：色度、浊度、嗅和味及肉 《学校卫生工作条例》《生活饮用水卫生监督管理办法》 浙江省教育厅、卫生厅、质量技术监督局《关于进一步加强学校饮水卫生安全管理的通知》（浙教体[2011]111号） 否 （描述检查情况） 标准或要求出处 组织管理 情况 眼可见物、pH值、大肠菌群、细菌总数、余氯） 每年对水质检测不少于1次 水质检测合格（当年报告） 《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006） 人员卫生要求 查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明 直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明” 直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗 《生活饮用水卫生监督管理办法》

检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-6

学校二次供水卫生自查表

学校名称（盖章）：

现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 是 有卫生许可证 查看卫生许可证 卫生许可证有效 有卫生管理制度 有设施运转、保养、清洗、消毒记录 每年对设施进行一次全面清洗、消毒 查看书面资料 设施日常使用卫生管理 清洗消毒单位有资质 清洗消毒人员有健康证 清洗消毒人员经卫生知识培训合格 《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997） 《生活饮用水卫生监督管理办法》 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 卫生 许可证 《生活饮用水卫生监督管理办法》《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 《生活饮用水卫生监督管理办法》 《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997） 蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源 查看现场设施 水箱周围2米内无污水管线及污染物

必测项目：色度、浊度、嗅和味及肉眼可见物、pH值、大肠菌群、细菌总数、余氯 查看水质检测报告 水质 水质检测合格（当年报告） 现场检测 查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明 消毒剂余量符合要求、色度≤15、浑浊度≤1、无异臭异味、无肉眼可见物、pH不小于6.5不大于8.5 直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明” 直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗 人员卫生要求 每年对水质检测不少于1次 《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006） 《生活饮用水卫生监督管理办法》 《二次供水设施卫生规范》（GB17051-1997）

检查人： 学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-7

学校自备井或水窖等自备水卫生自查表

现场检查情况 标准或要求 是 标准或要求出处 学校名称（盖章）： 检查内容 检查方法 否 （描述现场情况） 建立生活饮用水卫生管理规章制度（包括放水、清洗、消毒、 定期检测和检修制度） 查看书面制度 设施日常 使用管理 查看现场 设施设备有消毒记录 使用消毒剂有卫生许可批准文件 消毒剂生产单位有卫生许可证 自备水必须远离污染源,距离应在25米以上 划定生活水源保护区，设置固定告示牌 有安全防护设施(水井应设有高于地面0.3米以上的井沿，井口加盖并上锁，有条件的学校可建设专用供水泵房) 查看消毒设施运转情况 水质检测 查看水质检测报告 查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明 水质检测合格（开学前期报告） 直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明” 直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗 浙江省教育厅、卫生厅、质量技术监督局《关于进一步加强学校饮水卫生安全管理的通知》（浙教体〔2011〕111号 《农村寄宿制学校生活卫生设施建设与管理规范》 《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006） 浙江省教育厅、卫生厅、质量技术监督局《关于进一步加强学校饮水卫生安全管理的通知》（浙教体〔2011〕111号 人员卫 生要求 检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明。

2-8

学校分质供水卫生自查表

现场检查情况

学校名称（盖章）： 检查内容 检查方法 标准或要求 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 《卫生部关于分质供水卫生许可证发放问题的批复》（卫监督发 [2005]191号） 是 卫生许可证 有卫生许可证 查看卫生许可证 卫生许可证有效 建立健全生活饮用水卫生管理规章制度 有专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作 日常生产卫生管理 查阅书面资料 使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定， 并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用 建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程 有贮水设备定期清洗消毒记录 有水质检测合格报告 《生活饮用水卫生监督管理办法》；《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》 消毒剂生产单位有卫生许可证 消毒剂有卫生许可批准文件 查看现场 水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转 《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》 水质检测检验室仪器和设备运转情况，或 有委托检测合同 水质检验 查看日常自检 水质检验人员有相关资质证明 水质检测有记录，水质测定项目及检测频 率与之日供水能力相符合 人员卫生要求 查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明 直接从事供、管水人员应每年进行健康检 查，上岗前应当取得“健康合格证明” 直接从事供、管水人员经卫生知识培训合 格后方可上岗 《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》 检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-9

学校自建集中式供水卫生自查表

现场检查情况 检查方法 有卫生许可证 标准或要求 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 《生活饮用水卫生监督管理办法》 《生活饮用水卫生监督管理办法》、《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》

学校名称（盖章）： 检查内容 是 卫生许可证 查看卫生许可证 卫生许可证有效 直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明” 直接从事供、管水人员经卫生知识培训合格后方可上岗 人员卫生要求 查看直接从事供、管水人员健康证、培训证明 查看水源保护区设置的固定告示牌 取水点上游1000米以外的一定范围河段为水源保护区 取水点周围半径100米的水域内，严禁捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动 《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》 水源防护 查看水源保护区范围内可能污染水源的物质或活动 取水点上游1000米至下游100米的水域不得排入工业废水和生活污水 取水点上游1000米至下游100米的水域沿岸防护范围内不得堆放废渣，不得设立有毒、有害化学物品仓库、堆栈，不得设立装卸垃圾、粪便和有毒有害化学物品的码头，不得使用工业废水或生活污水灌溉及施用难 降解或剧毒的农药，不得排放有毒气体、放射性物质，不得从事放牧等有可能污染该段水域水质的活动 建立健全生活饮用水卫生管理规章制度 有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作 使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的 日常生产卫生管理 查阅书面资料 《生活饮用水集中式供水单位卫生

有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用 建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程 有贮水设备定期清洗消毒记录 有水质检测合格报告 消毒剂生产单位有卫生许可证 消毒剂有卫生许可批准文件 规范》 查看生产区现场 生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，不得设置生活居住区，不得修建渗水厕所和渗水坑，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠 道 水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转 水质检测检验室仪器和设备运转正常，或有委托检测合同 《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》 《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》 《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006） 查看日常自检 水质检验 现场检测 水质检验人员有相关资质证明 水质检测有记录，水质测定项目及检测频率与日供水能力相符合 消毒剂余量符合要求、色度≤15、浑浊度≤1、无异臭异味、无肉眼可见物、pH不小于6.5不大于8.5

检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-10

中小学校教学及生活环境卫生自查表

学校名称（盖章）： 检查项目 现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 是 课桌椅布置情况 课桌椅 课桌椅型号及分配情况 黑板尺寸 黑板 悬挂高度 黑板表面卫生情况 噪声 教室周围环境噪声情况 教室微小气候及换气情况 现场测量第一排课桌椅前沿和最后一排课桌椅后沿与黑板的距离 查看课桌椅席位设置 现场测量课桌椅型号 现场测量黑板高度和宽度 现场测量黑板下沿与讲台面的垂直距离 查看黑板表面 查看教室受到音乐教室干扰的情况 检查教室尤其是新装修或新换课桌椅教室空气情况 第一排课桌前沿≥2.20m 最后一排课桌椅后沿：小学≤8.00m，中学≤9.00m 每人一席 中小学≥2种/间教室 否 （描述现场情况） 《中小学校设计规范》GB50099-2011 《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 《中小学校设计规范》GB50099-2011 《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 《学校卫生监督综合评价》（GB/T18205-2000） 标准或要求出处 高度：≥1.00m；宽度：小学≥3.60m， 中学≥4.00m 小学：0.80m—0.90m；中学1.00m—1.10m 完整无破损、无眩光，挂笔性能好， 便于擦拭 教室不受音乐教室、舞蹈教室、琴房等外界环境干扰 新装修或新换课桌椅教室使用前对教室空气进行检测 空气质量 《室内空气质量标准》 查看教室换气制度 制度内容应包括①温暖季节宜实行全日开窗的方式换气;②寒冷季节在课前和课间休息期间宜利用教室和走廊的气窗换气，学生必须离开教室，到室外活动 宜采用南北向的双侧采光①单侧采光的教室光线应从学生座位左侧射入，②双侧采光的教室主采光窗应设在左侧 宜采用配有灯罩的荧光灯 教室照明灯具数量≥9盏 《中小学校教室换气卫生标准》 教室采光情况 查看教室采光方向 《国家学校体育卫生条件试行基本标准》，《中小学校教室采光和照明卫生标准》(GB 7793-87) 查看教室灯具类型 采光、照明 教室灯具设置情况 查看教室灯具数量 查看教室灯具功率 查见教室灯具排布 教室实际照明情况 居室卫生情况 学生宿舍 查看开灯情况 查看学生床铺分配情况 查看上铺床位安全设施 查看厕所、盥洗设施 《国家学校学校体育卫生《国家学校学校体育卫生条件试行基本标准》 《国家学校体育卫生条件试行基本标准》，《中小学校教室采光和照明卫生标准》 黑板照明应设2盏 功率≥40瓦 长轴垂直于黑板面 采光不好的教室须开灯；在天气为多云、阴天或雨天时，必须开灯 一人一床 有安全防护栏 有厕所和盥洗设施 室外厕所距宿舍不超过30米，应设置有路灯 设置有通风窗、气道 寒冷地区设置有换气窗 新建教学楼每层设置有厕所 辅助用房卫生情况 通风换气情况 查看宿舍居室通风换气设施 查看教学楼内的厕所 学生厕厕所周边环所 境情况 查看独立设置的厕所周边30米内其他生活设施情况 查看厕所结构和照明设施 无生活饮用水水源 无食堂 每40人至45人设1个洗手盆或0.60m长盥洗槽 厕所设置有顶、墙、门、窗 有人工照明设施 蹲位不建于蓄粪池之上 条件试行基本标准》，《中小学校设计规范》GB50099-2011 厕所内部设施卫生情况 查看蹲位的排布和宽度 蹲位单排设置 小学蹲位宽度≤18cm 蓄粪池加盖 检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-11

学校健康教育及健康体检情况自查表

学校名称（盖章）： 检查项目 健康教育 现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 是 否 （描述现场情况） 《中小学生健康体检管理办法》 标准或要求出处 健康教育活动开展情况 学生健康体检制度与档案建立情况 学生健康体检结果评价与反馈情况 查看相关书面材料 健康教育纳入教学计划 健康教育内容符合国家有关标准 《学校卫生工作条例》 健康体检 查看相关制度及学生健康档案 查看健康体检机构出具的相关书面材料 建立学生健康体检资料台账管理制度 有学生健康档案 在校学生每年进行一次常规体检 体检机构有资质 有学校体检汇总报告单 有学生群体健康评价结果

检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

2-12

学校医疗机构、保健室自查表

现场检查情况

学校名称（盖章）： 检查内容 检查方法 标准或要求 普通高等学校按照要求设置校医院或卫生科 查看医疗机构或保设置情况 健室设置情况 设置符合中小学寄宿制学校设立卫生室 有关要求 中小学非寄宿制学校根据学校规模设立卫生室或保健室 具有《医疗机构执业许可证》 持证情况 查看学校内设医疗机构 《医疗机构执业许可证》在许可的有效期内 《医疗机构执业许可证》按时校验 医疗机构实际开展的诊疗科目与核准一致 医疗机构执业的地址与核准一致 处方、病历等医疗文书符合要求 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 是 《学校卫生工作条例》《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》 《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》 查看学校内设医疗执业情况 机构实际开展的诊疗项目和医疗文书 人员配置与培训 查看卫生技术人员和保健教师的配备、培训情况 城市普通中小学、农村中心小学和普通中学按学生人数六百比一的比例配备专职卫生技术人员；中等专业学校、技工学校、职业中学，可以按照需要，配备专职卫生技术人 员；学生人员不足六百人的学校，可以配备专职或者兼职保健教师。 卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训，并取得合格证书 《学校卫生工作条例》《国家学校体育卫生条件试行基本标准》 抽查现场执业医师，具有《医师资格证书》、《医师执业证书》 医护人员执业 查看从事执业活动的医护人员持证情况 《医师执业证书》注册的执业范围符合要求 《医师执业证书》注册的执业地点与实际执业地点一致 抽查现场护士，具有《护士执业证书》 《护士执业证书》注册的执业地点与实际执业地点一致 核查门诊日志与报告登记、报告卡和网络报告系统一致 传染病预防控制 查看传染病预防控制落实情况 《医疗废物管理条例》 《中华人民共和国传染病防治法》 《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》 发现传染病时，按照属地化管理原则，按照规定的内容、 程序、方式和时限报告 被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，依据相关规定实施消毒和无害化处理 建立医疗废物管理责任制，将医疗废物管理和处置责任到人，并有文件记录 建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、交接等工作的管理制度 按规定设置医疗废物暂存设施 医疗废物处置 现场检查医疗废物的收集、运送、贮存、处置环节，并检查相关记录 暂存设施远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所 暂存设施有严密的封闭措施（及时上锁、可开启的窗安装铁栅栏） 暂存设施有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施 暂存设施设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识 对暂时贮存场所和设备、设施及时进行消毒和清洗 医疗废物按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，无混合收集不同类别的医疗废物的情况 按规定进行医疗废物登记，内容包括来源、种类、数量或 者重量、交接时间、处置方法、最终去向、经办人签名等 医疗废物登记资料保存三年 将医疗废物交给有集中处置资质的单位处置 有污水处理管理负责人 建立污水处理管理制度 建立污水处理意外事故应急方案 设置污水处理设备、设施 查看污水处理规章污水处理 制度、设施设备、监测记录 污水处理设备、设施运转正常，定期检修和维护 污水处理用消毒剂购买时进行索证 污水处理消毒方法符合要求 开展污水排放的自身监测 自身监测内容和监测周期符合有关要求 监测记录完整 《医疗机构管理条例》《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）

检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：1、上述表内如有合理缺项，请标明；

2、校园内发现非法行医必须及时向教育主管部门及卫生监督部门报告。

2-13

学校游泳场所自查表

现场检查情况

学校名称（盖章）： 检查内容 检查方法 持有公共场所卫生许可证 公共场所卫生许可证许可证有效 许可证在经营场所醒目位置公示 有卫生管理制度 标准或要求 否 （描述现场情况） 标准或要求出处 《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》 是 查看卫生许可证 卫生管理 卫生管理档案齐全： （一）卫生管理部门、人员设置情况及卫生管理制度； （二）空气、微小气候（湿度、温度、风速）、水质、采光、照明、噪声的检测情况； 查看卫生制度、（三）顾客用品用具的清洗、消毒、更换及检测情况； 卫生管理档案 （四）卫生设施的使用、维护、检查情况； （五）集中空调通风系统的清洗、消毒情况； （六）安排从业人员健康检查情况和培训考核情况； （七）公共卫生用品进货索证管理情况； （八）公共场所危害健康事故应急预案或者方案； （九）省、自治区、直辖市卫生行政部门要求记录的其他情况 查看检测报告 组织管理 公共场所有每年不得少于一次的公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具等的卫生检测报告 公共场所经营者应当在醒目位置如实公示检测结果 设置卫生管理部门或配备专（兼）职卫生管理员 《公共场所卫生管理条例实施细则》 查看开放前水质报告 有开放前游泳池水质检测合格报告 有禁游标志 禁游标志放置在场所入口处 《游泳场所卫生标准》（GB9667-1996)、《游泳场所卫生规范》《卫、生部关于推行公共场所卫生监督量化分级管理制度的通知》（卫监督发[2009]5号） 《游泳场所卫生规范》 查看禁游标志 禁游标志内容规范，“严禁肝炎、重症沙眼、急性出血性结膜炎、 中耳炎、肠道传染病、精神病、性病等患者和酗酒者进入”的标志 公示泳池室温、水温和游离性余氯、pH测定结果 公示项目齐全 每日按场次或定时公示 查看水质公示 查看游泳衣裤出租 查看池水循环消毒设备 查看浸脚消毒池 查看更衣室、淋浴室和浸脚池顺序 查看儿童池与成人池 查看余氯检测 查看消毒剂存放 不出租游泳衣裤 具备游泳池水循环消毒设备（含有补充新水、消毒系统） 游泳池水循环消毒设备能正常使用 具有补充新水系统 配备强制通过式浸脚消毒池 消毒池符合标准（池长不小于2米，宽度应与走道相同，深度20厘米） 按更衣室、淋浴室和浸脚池、游泳池的顺序合理布局 功能区卫生要求 儿童涉水池及其供水系统与成人池相隔离 有检测游泳池水质游离性余氯的仪器 游泳池水质游离性余氯检测仪器能正常使用 配备消毒剂存放场所 消毒剂存放场所独立 消毒剂存放容器密闭

查看池水循环操作及余氯自测记录 查看浸脚消毒池水更换 查看更衣柜清洁消毒 功能区卫生要求 查看液氯消毒安全措施 现场检测余氯 查看浸脚消毒池水质检测 查看卫生间环境 有游泳池水循环净化消毒操作记录 游泳池水循环净化消毒操作记录完整 有游泳池水质游离性余氯检测记录 游泳池水质游离性余氯记录完整 强制通过式浸脚消毒池水每4小时更换一次 有强制通过式浸脚消毒池游离性余氯记录 强制通过式浸脚消毒池游离性余氯记录完整 更衣柜清洁 更衣柜每日清洁消毒一次以上 有更衣柜清洁消毒记录 有液氯消毒的安全措施 安全措施完全符合要求 现场检测游泳池深水区水质游离性余氯在0.3-0.5mg/L 现场检测游泳池浅水区水质游离性余氯在0.3-0.5mg/L 现场检测强制通过式浸脚消毒池水质游离性余氯在5-10mg/L 公共卫生间应环境整洁，无积水、异味、积粪 公共卫生间应通风良好 无过期产品 产品标签标注齐全 产品有有效卫生许可批件 提供的非一次性使用拖鞋、杯具一客一换 拖鞋、杯具消毒 拖鞋、杯具消毒规范操作 有拖鞋、杯具消毒记录 查看消毒产品 公共用品卫生要求 查看拖鞋、杯具一客一换一消毒 人员卫生要求 查看从业人员健康证、培训证明 查看集中式通风系统 从业人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明” 从业人员经卫生知识培训合格后方可上岗 过滤网、过滤器、机房无积尘 开放式冷却塔远离公众通道及设置有效隔挡设施 新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口 《公共场所卫生管理条例实施细则》 《公共场所集中空调通风系统卫生管理办法》 通风系统

检查人： 学校负责人： 检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

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