肺结核误诊病例分析
更新时间:2024-01-08 02:46:01 阅读量: 教育文库 文档下载
肺结核误诊病例分析
典型肺结核: 有接触史
典型症状——低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血 典型体征——消瘦、贫血、肺上部湿啰音
典型X线表现——病灶位于肺上中部,浸润、硬结、纤
维条索影、钙化,混合存在,病灶存 在时间长(>1个月)
空洞形成
播散灶(同侧或及对侧) 痰Tb菌(+)
抗痨药物效佳(耐药者无效) 非抗痨药物无效
典型肺结核诊断容易 不典型肺结核常误漏诊
早期浸润肺TB: 上叶急性肺炎:
起病慢 起病急 低热多见 中高热多见 高热少见 低热少见(轻症) WBC+DC多正常 WBC↑↑N↑ (少数WBC↑N↑
偶有类白血病反应) 痰TB菌(+)或(-)
OT或PPD(++)~(+++) 非抗TB药物无效 1个月内不吸收消散 抗痨治疗效佳(除耐药外) 1~2W内退热 病灶逐渐吸收消散
举例:患者,男,19岁,学生,入学体检时左上肺浸润阴影,放射诊断:左上肺TB。WBC+DC正常,OT皮试(-),PNC治疗2W左上肺阴影全吸,确诊:肺炎。
患者,男,20,乏力三个月,不发热,咯血300ml胸片,右下大片浸润影,白分不高,放射诊断:右下大叶肺炎,临床诊断:右下叶肺TB。
本病例起病慢,无发热,咯血量大(肺炎为血痰,小咯血,极少大咯血),血分不高,不支持肺炎诊断。咯血停止后痰TB菌(+)
患者,女,40岁,工人,高热20+天。左下肺大片浸润影,有高密度结节,WBC↑N↑ 放射诊断:左下大叶肺炎 多种抗生素(非抗TB)无效。
细观胸片:病灶密度不均,有高密度硬结灶,不符急性肺炎的X线表现,考虑肺TB,抗TB治疗3天退热。几天后痰TB菌(+),确诊左下肺Tb。
患者,男,55岁,长期吸烟史 ,低热,咳嗽,血痰,右上肺浸润影,放射诊断:右上肺TB, 痰TB菌多次(-) 抗TB治疗3个月,病灶恶化 增大,右颈、腋下淋巴结肿大;修正诊断:肺Ca,淋巴结活检,纤支镜检确诊 小细胞肺Ca;化疗+放疗+介入,存活已3+年。
患者,男,42岁,工人,吸烟30年。咳嗽、发热、左下肺阴影,诊断:肺炎,青霉素治疗病灶全吸。6个月后左下肺炎再发、,青霉素治疗病灶全吸。又3个月后高热、咳嗽、左肺大片阴影,青、庆大,丁卡,先锋V等治疗无效,OT(+++),肺结核? 异烟胺+利福平+链霉素 一周后退热,肺结核较肯定?1个月后痰Ca细胞(+),Ln肿大活检(+),3个月后死亡。 此例教训:
同部位反出现肺炎应考虑 肺Ca所致阻塞性肺炎
OT(+++)不能作为肺TB确诊依据 痰TB菌(+)才能确诊肺TB
抗痨治疗有效亦不能作确诊依据。 肺Ca是长期吸烟者常见病。 临床思维避免先入为主 片面性、局限性
肺TB: 长期发热 病灶上中部 痰TB菌可(+)
OT、PPD(++)~(+++) 骨髓感染象 抗TB治疗有效
肺TB 长期发热
OT、PPD(++)~(+++) TB-Ab(+) TB菌可(+)
红斑狼疮细胞(—) 自身抗体(—) 特殊皮损(—) 抗TB药有效 以肺部病变为主
误诊举例
男,42岁,吸烟20年,轻咳,右上叶前段,1cm球形灶,OT(++),Ca-cell(—),初诊TB球,抗痨,5个月后右上病灶增大,至4cm、分叶、毛刺,右颈Ln肿大,Ln活检:小细胞Ca,确诊:小细胞肺Ca。 误诊教训:
过多依赖X线诊断
以OT(++)为TB诊断依据 缺乏动态X线观察
男,25岁,无吸烟史,无TB史,体检胸片:左上叶舌段,2cm球形影,无卫星灶,浅表Ln(—),OT(++),放射诊断:TB球,抗TB治疗6个月后复片,左上病灶增大分叶征,颈、腋下Ln肿大,淋巴结活检:小细胞 Ca。
误诊教训:
过分依据放射诊断 过分依据OT(++) 以年龄划线
未作X线动态观察 肺门、纵隔淋巴结核 青年多见 低热多见
OT、PPD(++)~(+++) 增长慢
纤支镜检(—)或外压性狭窄 抗TB治疗有效 误诊举例:
患者女,42岁,某厂医院护士,发热(中~高热),腰痛,右肺门块影(分叶状)伴肺内浸润,CT示右肺门中内型肺Ca,腰椎骨破坏,PPD皮试(++),纤支镜检验员(—)×2次,多种抗生素治疗无效,抗TB药物治疗3天(因副反应停药),第5个月末右腋下、前胸壁出现冷脓肿,脓液TB菌(—)、细菌(—)。修正诊断:肺门淋巴结结核,肺TB、TB性脓肿,H+Z+OFLX+CPM治疗效佳,3天后退热,肺门块影一个月后缩小,半年后消失。
青年多见 发热
浅表Ln可肿大 PPD(++)~(+++) 纤支镜检(—)
浅表Ln活检 示TB 误诊举例:(重医学生)
患者女,19岁,发热,右颈包块逐渐长大3个月,胸片示右上纵隔肿块影。针吸图片诊断:颈,纵隔淋巴结核,HRZS抗痨1个月后复片,右上纵隔阴影增大,右颈淋巴结增大。右颈Ln部分切除活检:恶性淋巴瘤,化疗(抗Ce药)有效 误诊教训:针吸活检局限性,漏诊率高。切除活检最可靠。 过去TB病史 青年多见
结节大小不等
上中肺野多,对称 发热(+)或(—)
结节大小长期无变化 PPD(++)~(+++) 痰TB菌(—) Ca cell(—) 误诊举例:
患者女,46岁,农民,咳嗽,胸片示左下小结节2个,抗痨半年后呼吸困难,头颈出现多个结节,复片双肺满布大小不等结节,中下肺野多。肺外未查出原发Ca肿,浅表Ln活检示腺Ca。 误诊教训:
初诊时右下肺TB缺乏依据
缺乏动态观察定期(1~2个月)复片 失去治疗机会
思路固定、片面、狭窄
急性血播型肺TB(粟粒型肺TB)与肺泡细胞Ca,转移性肺Ca,细支气管肺炎的鉴别 肺泡Ca、转移肺Ca:多无发热、结节影“三不均匀”两类疾病时有误诊。 粟粒型肺TB:几乎均有发热,结节影“三均匀” (密度、大小、分布均匀) 后期结节可有融合 误诊举例:
例1,患者女,50岁,因截瘫摄胸片示两肺粟粒样结节影,具“三均匀”特点,CT示T1、2椎体破坏,不发热,PPD皮试(+++)。诊断:粟粒型肺TB,脊柱TB(原发血播),痰TB菌(—),Ca细胞(—), 治疗:HRZE抗痨1个月后胸片:两肺结节增多、增粗,病情逐渐恶化,2个月后死于呼吸衰竭。尸体肺穿刺物病检:肺腺癌 误诊教训: · 过分依赖X线表现(市内多家医院报告) PPD皮试结果 · 缺乏临床资料的综合分析 · 重要(—)性症状不发热,如何解释? 重视不够。 · 不了解肺Ca的特殊表现
例2,女,20岁,九龙乡农民,高热,呼吸困难,两肺粟粒样结节影,OT(—),痰TB菌(—),WB+DC↑
诊断:急性血播型(粟粒型)肺TB
治疗:PNC(抗感染),H+R+E+S(抗TB);激素。
转归:3W后退热,4W后胸片,病灶完全吸收,修正诊断:细支气管肺炎,粟粒型肺TB病灶吸收很慢,不可能4W全吸 肺结核空洞 青中年人多见
发热等TB感染症状 内壁光滑规则
壁薄,无结节(干酪厚壁 空洞内可凹凸不平), 有卫星灶
PPD皮试 (++)~(+++) 抗TB治疗有效 痰TB菌(+) Ca细胞(-)
纤支镜检(-)或TB改变。
误诊举例:
患者,男,39岁,咳嗽、血痰5个月,1986年2月21日入院。5个月前胸片示:2×2cm不规则块影,内有1-2cm空洞,初诊右上肺TB空洞,TB球,未查痰。HRE抗TB治疗4个月,空洞消失,块影明显增大,浅分叶,手术标本病理报告肺腺癌。 误诊原因:
仅凭放射诊断
未查痰菌、Ca细胞
缺乏Ca性空洞特征的了解 放射检查间隔时间太长
(以1-2个月为宜)
初诊时只考虑一个诊断,放松警惕
肺Ca空洞少见,一见空洞只考虑TB空洞。
患者,女,47岁,咳嗽血痰2个月,低热2周,1987年8月21日入院,入院胸片示:右下叶背段,原壁空洞,2×2.5cm,洞壁厚0.8-1cm,外壁不规则,周围少许钙化,纤维条索影,内壁不规则,似有结节,痰TB菌(—)×2次,初步诊断:肺癌空洞,右下叶切除术,术后病理诊断:肺结核 此例误诊原因:
1、X线表现似癌性空洞,仅凭X线结论作出肺Ca诊断。 2、有卫星钙化灶是肺TB特征,而未考虑肺TB。 3、以痰TB菌(—)否定肺TB诊断 (痰TB菌检查影响因素多) 误诊原因:
1、不熟悉肺TB,其它疾病的临床表现,不典型表现;
2、临床思维方法不当(先入为主,狭窄单一,固定,缺乏发展动态考虑,缺乏综合分析);
3、过分依赖影像学检查结论; 4、以痰TB菌(—)否定诊断;
5、以OT或PPD(+)肯定诊断,(—)否定诊断; 6、不重视细菌学、病理学检查;
7、忽视全身(肺外脏器组织)的检查;
8、以试疗(抗痨)有效、无效,肯定或否定诊断(有时试疗不能作为确诊依据) 9、综合分析、综合诊断思维缺乏。 1、临床诊断
病史、症状、体征:诊断线索、初步依据、印象诊断 2、影像诊断
X线平片(常用)、CT或MRI(少用) 重要常规检查,辅助诊断,结合临床表现综合分析
3、细菌学诊断
结核菌检查:确诊依据,金标准。重要常规检查 涂片法、培养法(快培、慢培)+ 药敏 结核菌基因检查价贵,设备技术要求高 4、免疫学诊断
辅助诊断,非确诊依据,结核菌素(OT、PPD)皮试,基因重组结核蛋白皮试,结核抗体、结核抗原 5、诊断性治疗
X线表现不典型,痰菌(—),抗痨试疗有效支持结核病诊断,无效应考虑其它疾病(除外耐多药Tb) 6、纤支镜检查
痰菌(—)需与肺癌鉴别时,标本细菌(含Tb菌)、病理检查。 7、剖胸探查
与肺癌鉴别困难,有手术指征者。
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