抗凝的临床监测

抗凝的临床监测

血栓形成是个体最重要的保护机制之一，参与损伤后的止血过程和损伤的修复。机体还存在抗凝系统，体内天然存在的抗凝系统主要包括抗凝血酶（AT）、组织因子途径抑制物（TFPI）和蛋白C（PC）/蛋白S（PS）。在完成止血任务后，机体还存在清除血栓的机制，这就是纤溶系统，实际上纤溶系统在凝血过程启动后就已经被激活了。体内存在天然的纤溶激活物，激活纤溶酶原变成有活性的纤溶酶，溶解已经形成的血栓。主要纤溶激活物包括组织型纤溶酶原激活物（tPA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）。纤溶抑制物主要是纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）和a2-抗纤溶酶（a2-AP），调节纤溶活性。

在正常生理情况下，凝血-抗凝和纤溶-抗纤溶机制互相平衡，保证血液在体内正常流动，既不形成血栓，也不至于出血。血栓形成与血栓溶解机制的失衡使得血栓不适当地形成或者形成后不能被有效清除，导致组织/器官缺血/坏死；另一方面，抗凝/纤溶过度也会导致出血的发生。

止血过程除凝血系统外，血小板起着至关重要的作用。在血管损伤之初，血小板黏附、激活和聚集，形成血小板血栓，完成初级止血过程，同时凝血瀑布反应是在血小板表面（血小板第三因子，PF3）进行的，血小板释放的血小板第四因子（PF4）还是天然的肝素灭活剂。凝血酶的形成依赖内源和外源性凝血系统，分别通过接触激活和组织因子的释放启动。凝血酶一旦形成，除催化形成纤维蛋白血栓以外，还是体内重要的血小板激动剂（通过凝血酶受体）。因此凝血酶与血小板互为正反馈，共同完成止血过程，理想的抗栓治疗应同时针对凝血酶（凝血酶的产生和活性）和血小板，抗栓药物也就由此分为抗凝药物和抗血小板药物。

血栓形成与血管/组织损伤、血流速减慢和血液成份变化有关。动脉系统血流速快，不容易接触激活，凝血系统的启动主要通过血管壁的损伤和组织因子释放。同时，动脉血管剪切应力高，血小板容易被激活，因此血小板在动脉系统血栓形成过程中起的作用更大。相应地，动脉系统血栓的抗栓治疗主要针对的靶点是血小板。静脉血液流速慢，容易接触激活内源性凝血系统；由于剪切应力低，血小板不易被激活，在静脉血栓形成中作用相对较弱，抗凝应主要针对凝血酶。

凝血纤溶物质不但与血栓形成/清除有关，这些物质的增加或者减少还与心脑血管发病及其事件有一定的关联，如参与血栓形成的底物纤维蛋白原和纤溶抑制物PAI。 血栓形成与清除还与内皮细胞、血液有形成分、血管活性物质及炎症过程有关。体内凝血-纤溶过程和血小板的激活包含一系列酶促反应，产生一系列新物质，这些物质也成为凝血-纤溶和血小板激活的标志物。如凝血酶产生的标志物是纤维蛋白原片断1＋2（F1＋2）和凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT），血小板活化和释放的标志物PF4和b-血栓球蛋白（b-TG）。

涉及凝血、纤溶的检查包括：抗凝和纤溶活性的监测，如活化的凝血时间（ACT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）；凝血、纤溶物质抗原和活性的检测；与凝血、纤溶有关的分子标志物的检测，如TAT、D-二聚体（D-D）。血小板检查包括：血小板计数、血小板体积，出血时间，黏附、聚集和释放，血小板活化标志物，和分子生物学检查。

一．凝血、纤溶系统功能的检测

凝血酶原片段1+2(F1+2)是凝血酶原被激活过程中释放的产物，增高提示体内有凝血酶形成。

凝血酶被抗凝血酶III结合灭活，凝血酶-抗凝血酶III 复合物(TAT)增加。

蛋白C活化肽是凝血酶激活，凝血酶-血栓调节蛋白复合物形成，和蛋白C活化的分子标志物。伴随凝血酶激活，纤维蛋白原Aα链N端释放出16氨基酸的纤维蛋白肽A(FPA)，因此血浆FPA的出现是纤维蛋白单体形成的结果，代表凝血酶的活性。

D-二聚体(D-D)是交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，是血栓溶解的特异性标志物。纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-二聚体。因此，D-二聚体的增高是纤维蛋白血栓形成后继发纤溶的结果。

应用纤溶药物后， tPA-PAI增加，纤溶酶活性增高，纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)增加，相应地PAI和a2抗纤溶酶的抗原含量可能下降，纤溶酶原水平因消耗下降。 Bb1-42相关肽是纤溶酶作用于纤维蛋白原，由纤维蛋白原释放出的小肽段，在测出纤维蛋白原下降之前Bb1-42即增加，故而作为纤溶系统活化的敏感性指标。而Bb15-42是纤溶酶导致纤维蛋白降解的分子标志物。 二．血小板功能的检测

血管壁损伤，暴露出内皮下组织（如胶原、vWF），血小板被活化，粘附（主要经糖蛋白Ia/IIa（GP Ia/IIa）和GP Ib/V/IX）于创面，同时发生聚集（经GP IIb/IIIa）反应形成血小板血栓，a颗粒和致密体释放出来，血浆血小板第4因子(PF4)、b-血小板球蛋白(b-TG)及5-羟色胺(5-HT)增加，血栓素(TXA2)合成、释放增加。

活化的血小板GPIIb/IIIa和血小板颗粒膜蛋白(GMP-140，即P-选择素)表达增加。可测定单个血小板表面糖蛋白分子数，也可测其血浆抗原浓度。 三．内皮损伤的血浆标志物 1．内皮素（ET）

内皮细胞分泌，体内最强的缩血管物质，内皮细胞损伤和功能失调时分泌增加。 2．血管性假性血友病因子（vWF）

除内皮细胞外，血小板a颗粒也释放vWF。vWF的半衰期达18个小时，虽然多种病理生理因素都可导致vWF的变化，如急性期反应，但对于内皮损伤的判定，vWF可以被认为是内皮损伤的一个标准。 3．组织型纤溶酶原激活剂

tPA抗原增加，活性下降，PAI抗原和活性增加；在tPA抗原增高的同时，tPA-PAI增高，对于确认内皮损伤具有重要的意义。 4．组织型纤溶酶原激活剂抑制剂-1

除血管内皮细胞产生和释放PAI外，肝细胞、血小板、间质细胞和单核细胞也合成PAI-1。 5．血栓调节蛋白

存在于内皮细胞表面，是一种膜结构蛋白；血浆可溶性血栓调节蛋白增加除与内皮损伤、血栓形成有关外，还与长期应用口服抗凝剂导致的出血并发症相关，近年来在判断内皮损伤中应用较多。值得一提的是，在健康个体，血浆血栓调节蛋白增加可能是内皮细胞合成增加的结果，对血管有保护作用（通过蛋白C系统），冠心病发生的危险性明显减少。 6．E-选择素

正常静息的内皮细胞不表达E-选择素，可溶性E-选择素增加和高血压、糖尿病、恶性肿瘤等有关，是内皮细胞损伤或激活的标志物。血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）同E-选择素一样，是内皮细胞损伤或活化的标志物。 四．标本采集

1．病人处于休息状态，早餐前采血。

2．21G1.5/20G1.5型号针头采血，速度慢且均匀，避免产生泡沫。 3．采用塑料试管存放全血、血浆，避免玻璃试管激活凝血过程。

4．测定APTT和特殊因子的血浆室温放置不能超过2小时，其他血浆不超过4小时。 5．血浆置于室温下，应加盖，防止因CO2散失导致PH值的改变。

6．避免将血浆置于37℃超过10分钟。

7．3.2%（0.109mol/L）枸橼酸三钠与血浆1：9抗凝。

8．1500转离心10分钟，取上层草黄色液体即为血浆，立即试验。如不能在4小时内完成所有试验，可将血浆置于-20℃条件下，试验前37℃快速融化。 五．肝素抗凝的监测

1．活化部分凝血活酶时间（APTT）

用氯仿或乙醚自完全凝血活酶中浸提出来的物质（磷脂：粗制脑磷脂）称为部分凝血活酶，它作为一种磷脂代替血小板第3因子（PF3），参与IXa和Xa的凝血作用（提供磷脂表面）。

本试验在贫血小板血浆中加入APTT试剂（接触因子激活物＋磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是内源性凝血功能的综合性检查。

参考值为30－45秒。与正常对照相差在5秒以内为正常，延长10秒以上为异常。 APTT的测定使用血浆，需要检验科或实验室配合。现已有床旁仪器（Hemochron）测定APTT，一滴静脉全血即可。

APTT测定的敏感范围为0.1-1.0U/ml，因此适合用于深静脉血栓形成、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的监测，此时要求的目标肝素浓度约为0.3-0.7U/ml。 APTT与肝素浓度有中度相关性。同剂量肝素测得的APTT受血浆肝素中和蛋白（如组氨酸丰富的糖蛋白、血小板第4因子、玻联蛋白、纤维连接蛋白和vWF等）和因子VIII浓度的影响，而因子VIII常在急性期反应，如妊娠、急性血栓形成、大手术时增高 APTT监测受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家试剂的不同批号，不同的测定仪器等，因此每一实验室APTT正常值应以肝素浓度校正，或直接以肝素浓度监测肝素用药。

2．活化的凝血时间（ACT）

在试管中加入白陶土-脑磷脂混悬液以充分激活因子XII、XI，并为凝血反应提供丰富的催化表面，是内源性凝血系统敏感的筛选试验之一。

参考值60-120秒。ACT的测定使用全血，方法比APTT简化，使用床旁仪器，方便、快速简捷，可及时调整肝素剂量。

虽然在低抗凝水平， ACT与APTT或肝素浓度的相关性较差，但在ACT的治疗水平（300-400秒），ACT与APTT有线性关系。

在PTCA等介入措施要求的肝素浓度超过1.0U/ml，而体外循环时肝素浓度常常达到5U/ml，此时使用ACT取代APTT，因ACT测定在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性。 APTT对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高），因此多采用ACT监测肝素用量。 3．肝素监测的原则

肝素监测常采用APTT或ACT，肝素浓度监测较好反映肝素的抗凝活性。由于肝素影响血小板的功能和数量，还应常规做血小板计数。

连续静脉滴注肝素的病人，应常规定期查血红蛋白浓度和红细胞压积（不少于每日1次），以监测可能的出血情况。

小剂量皮下肝素（小于12500U/日）不能可靠的产生抗因子Xa活性水平，无需监测。皮下应用超过12500U/日或静脉用药必须监测。皮下应用时，APTT测定的采血时间应在注射后的4-6小时。

在急性心肌梗死溶栓后、不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死等要求较低抗凝水平的情况下，监测APTT为标准的做法，ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差，不宜采用。

4．连续静脉肝素的监测

肝素的应用一般在一次静推后，持续静点。静滴肝素前、静滴开始后每6h测定APTT 一次，根据测定值调整肝素用量。

GUSTO-III试验静脉肝素应用的剂量调整方案如表1所示。 表1 肝素剂量及其调整(GUSTO-III试验)

APTT(秒) 冲击量（IU） 停止输注(分) 改变速率(IU/h) 重复测定APTT <40 3000 0 +100 6h 40~49 0 0 +50 6h

50~75 0 适宜范围0 0 次日上午 76~85 0 0 -50 次日上午

86~100 0 30 -100 6h 101~150 0 60 -150 6h >150 0 60 -300 6h

目标APTT 50~75秒，采血时间在溶栓开始12小时后 5．体外循环手术

应用ACT监测和调节肝素剂量，ACT至少300s才能达到治疗水平，是开心手术要求的最低水平。据建议，ACT至少 400s才能防止显微镜下血栓和凝血因子消耗。在体外循环， Klein推荐两种仪器（Hemochron和HemoTec）要求达到的ACT水平分别为400s左右和>300s。

6．PTCA、支架置入或其他介入措施。

术中：穿刺后，通过动脉鞘管或静脉给肝素5 000~10 000U，按体重约为100U /kg，以后每超过1h给静脉肝素2 000U，如测定ACT，应使其维持于300~350s。如为单纯球囊扩张术，用HemoTec测定ACT 维持250~300s，用Hemochron维持300~350s就可以了。在定向斑块切除和斑块旋切术病人，应加大肝素用量至ACT达到400s。Harrington复习CAVEAT试验的结果发现，在使用定向旋切或其他非PTCA介入操作中，ACT<400s者，并发症发生率高[8]。在应用准分子激光时，ACT>300s就够了。在支架置放的病人，因支架是异物，应使ACT达到400s，以防血栓形成。

术后：术后一般不再给予静脉普通肝素，尤其低危患者，否则出血增加，而缺血事件却无明显改变。如继续给予肝素12~48h，建议维持ACT于250~350s。

拔管：于介入术后或停用肝素后4~6h测定ACT，如ACT值<180s，即可拔除动脉鞘管。

如因故不能及时拔除鞘管，应在导管术后持续滴定（按ACT或者APTT调节）静脉肝素，预期拔管前4~6小时停静脉肝素。作者认为，在拔除鞘管前不宜使用低分子肝素，因为低分子肝素的半衰期长，不易滴定，拔管出血的风险将增大。

在同时使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体抗体Abciximab（ReoPro）的情况下，应减少术中肝素用量至ACT 200~300s，术后停用肝素，早期拔除鞘管。 7．主动脉内气囊反搏术（IABP）

如病人在介入术前或术中行IABP，那么介入操作后应持续静脉肝素，维持APTT于正常的1.5~2.0倍或ACT于250~300s。不宜用低分子肝素，因为栓塞和缺血事件明显增加。

六．低分子肝素抗凝的监测

低分子肝素(LMWH)抗因子Ⅹa活性明显增强，对因子Ⅱa(即激活的凝血酶)的灭活作用相对减弱，不引起血小板聚集、减少，出血并发症减少。

常规剂量，每日1-2次应用对APTT的影响不大，不用实验室监测；静脉应用的经历不多，多为一次静推（bolus）给药，也不需要常规监测。

可以使用抗因子Ⅹa活性单位监测低分子肝素的抗凝活性，与临床抗凝效果相关较好，常规皮下低分子肝素的抗凝水平相当于0.5-1.0抗因子Xa IU/ml。采血时间为皮下注射后3~4小时。 抗因子Xa活性测定： 1．血凝法

（1）待测血浆加入过量纯化的AT III形成AT III-肝素或AT III-LMWH复合物。 （2）加入已知剂量过量的纯化因子Xa。

AT III-肝素(LMWH) ＋过量因子Xa＝AT III-肝素(LMWH)-因子Xa复合物＋残留的因子Xa。

（3）在底物血浆测定残留因子Xa的凝血活性。

残留的因子Xa＋底物血浆＝纤维蛋白血凝块。凝固血时间直接与血浆中的肝素或LMWH呈正比。 2．发色底物法

（1）待测血浆加入过量纯化的AT III形成AT III-肝素或AT III-LMWH复合物。 AT III＋肝素（LMWH）＝AT III-肝素(LMWH)。 （2）加入已知剂量过量的纯化因子Xa。

AT III-肝素(LMWH)＋过量因子Xa＝AT III-肝素(LMWH)-因子Xa复合物＋残留的因子Xa。

（3）残留的因子Xa＋CBS 31.39＝PNA，在波长405nm下，血浆肝素或LMWH与PNA的量呈反比关系。

倍比稀释肝素或低分子肝素的标准品，作出标准曲线，然后据此计算出肝素浓度或者低分子肝素抗因子Xa活性单位。 七．直接凝血酶抑制剂

水蛭素是直接凝血酶抑制剂，通过对凝血酶的结合和灭活发挥抗凝活性，经肾脏排泌，肾功能不全者可出现蓄积和出血，半衰期很短，约1.3h。

可以APTT监测调整用药剂量，观察疗效及其安全性，另外，还可用酶联免疫的方法检测水蛭素血浆浓度。 八．口服抗凝药物 1．凝血酶原时间（PT）

在被检血浆中加入Ca2+ 和第III 因子，测定其凝固时间即血浆凝血酶原时间，外源性凝血系统中凝血因子I 、II 、V 、VII 、X 质或量异常时影响此试验，是外源性凝血活性的综合性检查。是外源性凝血活性的综合性检查。

PT的参考值是11－13秒。病人结果超过正常对照3秒以上有临床意义。

凝血酶原时间比值（PTR）是被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆凝血酶原时间的数值。 凝血酶原活动度为正常活性的百分比。正常期望值>70％，活动度>100%没有病理意义。 2．国际标准化比值（INR）

INR由PT推算而来，或者说INR是标准化了的PT。同一标本使用不同的凝血活酶测得的PT是不同的，但如采用国际标准化比值（INR）报告，则同一份血浆在不同的实验室，使用不同的仪器或凝血活酶（ISI不同），测得的INR大致是一样的，具有可比性。

INR＝PTRISI，参考值为1±0.1。ISI为国际敏感指数，指数越大组织凝血活酶的敏感性越低。

口服抗凝药物必须以INR监测，多数情况下维持INR 2~3，机械瓣置换的病人，尤其二尖瓣（＋主动脉瓣）置换，INR应该维持在2.5~3.5。75岁以上的老年人或者脑出血的高危病人，可以适当减低INR水平，维持INR 1.6~2.5，但INR低于1.6药物治疗无效。

九．抗血小板药物 1．阿司匹林

阿司匹林不可逆抑制血小板膜上的环氧化酶，血栓素A2的合成下降，抑制血小板聚集。常规应用无需监测。 2．噻氯匹定

噻氯匹定(ticlopidine) 抑制ADP诱发的血小板聚集。 监测可采用出血时间、血小板计数和血小板聚集试验，还要常规监测血白细胞数量的变化。 3．血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂

血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂 (如ReoPro)阻断引起血小板聚集的最后通路。 对它作用评定主要采用血小板聚集功能，以抑制率80% 左右较为理想，还应观察血小板计数。 常规监测血小板聚集功能在临床有相当的困难，现报道有多种简易床旁仪器监测血小板聚集的抑制率。 十．溶栓药物

作为临床治疗常规，临床急性心肌梗死溶栓疗法不以血液指标作为是否溶栓的入选或排除标准，但应注意有无凝血障碍或出血性疾病病史。

在不用静脉肝素抗凝的情况下，在溶栓过程中或溶栓后亦无需血液因子监测。如长时间应用溶栓药物（超过2h），则应进行血液监测。

常用的监测指标有TT （ 凝血酶时间）和APTT （ 活化的部分凝血活酶时间），维持正常的1.5-2.5 倍。

纤维蛋白原定量、纤维蛋白降解产物测定和D- 二聚体等仅作为参考，与溶栓治疗的效果或安全性相关性并不好。 凝血酶时间（TT）测定：

在被检血浆中加入\标准凝血酶\溶液，测凝固所需要的时间即TT。

纤维蛋白原明显减少或有结构异常，或血循环中有抗凝血酶物质（肝素，类肝素，口服抗凝药）和溶栓药（SK，UK，rt-PA）时，本试验时间延长。参考值16-18秒，大于3秒以上有意义。

在急性心肌梗死溶栓后，如果使用静脉肝素抗凝（如tPA溶栓），则按肝素抗凝常规监测方法进行。有关急性肺栓塞溶栓后的抗凝问题，有学者在APTT降低至正常的1.5倍后开始使用静脉肝素抗凝。

如欲观察溶栓疗法对凝血系统激活的情况，则应选择凝血相关的指标，如F1＋2、TAT、纤维蛋白肽A等。

持续应用溶栓药物，如链激酶（SK），尿激酶（UK）和组织纤溶酶原激活剂（t-PA）等，可致机体处于高纤溶状态。当Fg低于1.5g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍。因此，目前多数作者认为，维持Fg在1.2-1.5g/L，TT在正常对照的1.5-2.5倍，FDP在300-400mg/L是最为合适。

目的确定床边检查（POCT）仪与全自动凝血仪在肝素治疗时凝血常规检验和监测肝素治疗中的差异。方法以接受肝素抗凝治疗的老年心血管病患者为研究对象，分别使用Hemachron Jr Ⅱ和CG02两种POCT仪器与全自动凝血仪STA-R对比检测血浆凝血酶原时间（PT），国际标准化比值（INR），活化部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原含量（Fbg），并将不同肝素水平的血浆凝血指标进行统计分析。结果干化学法床边检查仪和自动化凝血仪对凝血参数PT、INR、APTT、Fbg的检测具有较好的相关性（r分别为0．945、0．966、0．662和0．977，均P〈0．05）；监测肝素治疗时，Hemachron Jr Ⅱ与自动化凝血仪检测APTT结果差异有统计学意义（P〈0．01）。结论干化学法床边设备不适于与自动化凝血仪同时报告凝血检验结果。

【下载论文】床边检查仪与自动化凝血仪在肝素治疗时凝血功能检验的差异

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