骨折概论

运动系统

骨折概论

运动系统最主要和最基本的检查方法是物理学，确诊靠X线

不稳定骨折包括：斜行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折。

骨折的全身表现：

①出血性休克：多见于骨盆骨折，股骨骨折，多发骨折 ②发热＜38°血肿吸收引起；＞38°感染

骨折的局部表现：

①一般表现：疼痛，水肿，功能障碍 ②特有体征：畸形，异常活动，骨擦音或骨擦感

骨折的并发症：

早期5个：重要脏器损伤；血管神经损伤；休克；脂肪栓塞；骨筋膜室综合症

晚期10个：关节僵硬（最常见）

5个炎症——感染；坠积性肺炎；创伤性关节炎；损伤性骨化（又称骨化性肌炎）；压疮 4个缺血——下肢深静脉血栓形成；急性骨萎缩；缺血性骨坏死；缺血性肌痉挛

骨折急救四部曲：

原则是 抗休克→包扎→固定→转运

注意：①有明显畸形，并可能损伤周围血管神经→适当牵引再固定；

②骨折端戳出伤口，并有污染→不复位：若四肢有出血行止血带止血，最长不能连

续超过1小时

③不必脱去患肢的衣物，若有明显肿胀→剪刀将患肢衣物剪开

骨折治疗三部曲：

复位→固定→康复治疗

手法复位：大多数骨折手法复位即可达到满意效果。

切开复位：指证：①手法复位未达功能复位；②多处骨折；③关节内骨折

④大血管神经损伤；⑤有肌嵌入

解剖复位：对位和对线良好。

功能复位：①旋转、分离：必需完全纠正，前臂双骨折：要求对位、对线均好。

复位标准

②成角移位：与关节活动方向一致，不必完全复位。 ③短缩移位：成人不超过1cm，儿童不超过2cm。

④长骨干横行骨折，骨折端对位至少1／3；骨骺端至少达3／4开放性骨折要转成闭合性骨折

清创要点：

① 争取6～8小时内进行，从浅层到深层清创。＞12小时，处理骨折清创后闭合创口，再

行二期修复。 ② 骨膜尽量保留

③小骨片游离的可去除；大骨片不能去除

康复治疗：三个阶段

①早期阶段（2周内）：关节避免活动 ②中期阶段（2周以后）：应开始上下关节活动，以防肌萎缩和关节僵硬 ③晚期阶段（骨折已达愈合标准）：康复治疗的关键时期

骨折的愈合：3个阶段。

（一）血肿炎症机化期（需要2周）：清除血凝块坏死组织，相当于盖房子前把旧房子拆除

（二）原始骨痂形成期（需4～8周）：

骨外膜增生→骨内膜增生→软骨内成骨（骨折断端间），毛坯房。相当于二期愈合。

二期愈合标准

①局部无压痛及纵向叩击痛 ②局部无异常活动

③X线连续性骨痂，骨折线模糊 ④拆除外固定1kg（1分钟）；2星期（不变形）；3分钟（30步）

（三）骨板形成塑形期（需8～12周）：应力线上成骨细胞活跃，应力线外破骨细胞活跃，最终多余的骨痂吸收清除，骨折处恢复正常结构，组织学上和放射学上不留痕迹

上肢、下肢骨骨折

锁骨骨折：典型临表：健侧手托患侧肘，头偏向患侧。

治疗：

（一）成人无移位或儿童青枝骨骨折→三角巾悬吊。 （二）有移位→手法复位，8字绷带固定

（三）切开复位内固定指证：①开放性骨折②锁骨外1／3骨折③合并神经血管损伤④复位

后再移位⑤陈旧性骨折不愈合⑥不能耐受8字绷带固定 注意：钢板尽量放在锁骨上方，尽量不放前方。

肱骨外科颈骨折：肱骨大小结节移行为股骨干的交界处，好发中老年。有臂丛神经和

腋血管由此经过

（1）无移位：三角巾悬吊3～4周开始功能锻炼 （2）外展型：X线骨折端位于股骨头内侧

（3）内收型：于股骨头外侧。外展或内收型→手法复位，外固定 （4）粉碎型：三角巾悬吊自然愈合

肱骨干骨折：最易引起桡神经损伤，表现为垂腕

治疗：手法复位外固定（两型）；切开复位内固定（桡神经损伤需修复） 若骨折位于三角肌止点以上，胸大肌止点以上：处于外展位→内收位牵引 若骨折位于三角肌止点以下：处于内收位→外展位牵引

若复位有2cm缩短，30°，20°，15°成角→功能复位即可，不强求解剖复位。

肱骨髁上骨折：好发于10岁以下儿童，※易发生神经和血管损伤。

分型及临床表现

（一）伸直型：有手着地史X线：骨折近端向前向下移位；远端向上移位，骨折线前下斜向后上 。并发症：极易刺破或压迫肱动脉→造成骨筋膜室综合症；若诊治不及时→缺血性肌挛缩

（二）屈曲型：X线：骨折近端向后下移位；远端向前移位，骨折线前上斜向后下。 并发症：易刺破皮肤造成开放性骨折

桡骨下端骨折：距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。治疗以手法复位外固定为主。 伸直型colles骨折——银叉、枪刺刀 屈曲型smith骨折——垂腕

股骨颈骨折：老年人好发。表现为外旋短缩畸形。Byant

三角→底边缩短；Nelaton线

→大转子不在线上

血供：主要由旋股内、外侧动脉供应。其中4／5的血供来自旋股内侧动脉的分支，骺外侧动脉

按骨折线部位分类

1股骨头下骨折：仅有小凹动脉供血，股骨头严重缺血→最不易愈合。

2经股骨颈骨折：介于上下两者之间→血供少，不易愈合。 3 股骨颈基底骨折：供血最丰富→最易愈合

按X线分类：不怕外展怕内收（即Pauwells角越大越麻烦）

①内收型——Pauwells角＞50°，骨折面接触少，属不稳定骨折。 ②外展型——Pauwells角＜30°，骨折面接触多，稳定。

治疗：非手术治疗适应症：无明显移位、外展型（为稳定型骨折）、嵌入型。

方法：穿防旋鞋，勿内收，持续皮牵引6～8周。 手术适应症：内收型、有移位、青少年股骨颈骨折。 股骨头置换术：＞65岁的股骨头下骨折、股骨头坏死。

股骨干骨折：易损伤腘动静脉，胫腓神经。

3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引法

胫骨平台骨折：易损伤关节面。

手术：①外髁劈裂合并平台塌陷 ②胫骨内外髁骨折 ③合并胫骨干骨折

胫骨干骨折：特点：①中下1／3好发骨折，为三棱形与四边形异行部

②易穿破皮肤→开放性骨折

并发症（极其重要） ①创伤性关节炎

②上1／3骨折→下肢缺血坏死

③中1／3骨折→骨筋膜室高压，甚至缺血性肌挛缩，严重影响下肢功能 ④下1／3骨折→延迟愈合

脊柱和骨盆骨折

脊柱骨折：胸腰段（T10～L2）脊柱骨折最常见。中柱是判断预后和诊治的关键。

稳定型：

①单纯楔形压缩骨折：椎体压缩＞1／5者，两桌法过仰复位；＜1／5，不需特殊处理 ②稳定爆破型：双踝悬吊法复位 不稳定： ① 不稳定爆破型。以下都需做经前后路复位，内固定

② chance型；

③屈曲—牵拉型损伤；④脊柱骨折—脱位：

颈椎骨折：包括屈曲、垂直、过伸型 影像学检查：①X线首选

②有神经症状或中柱损伤首选CT

③最有价值选MRI

治疗：①颈椎半脱位的隐匿型颈椎损伤→石膏颈围固定3个月 ②爆破型、有神经症状→手术复位，内固定。

脊髓损伤：是脊柱骨折的严重并发症。胸腰段下肢感觉运动障碍，为截瘫。颈椎高位截瘫

脊髓震荡：是最轻微的脊髓损伤。立即发生瘫痪，数分钟或数小时后缓解

骨盆骨折：①车祸史、高空坠落史②骨盆分离实验与骨盆挤压实验阳性③肢体长度不对称

并发症：

①腹膜后血肿→大血管断裂，可迅速死亡 ②腹内脏器损伤

③膀胱后尿道直肠损伤

④坐骨神经损伤，无脊髓损伤

治疗：重点是抗休克。

关节脱位

肩关节脱位 肘关节脱位 特殊表现 ①健侧手托患侧前臂，头偏向患侧 ②Dugas征：患侧肘贴胸壁，手搭不到健侧肩 1肘后突畸形 2肘后空虚，可扣到凹陷 3肘后三角关系改变 4前臂半屈位，弹性固定 治疗 Hippocrates（足蹬法）复位 桡骨头半脱位 ①5岁以内儿童好发，原因是发育尚不完全 ②诊断：有手、腕向上牵拉史；肘部疼痛活动受限； 肘部外侧压痛；X线常无发现 髋关节脱位 1强大暴力才会导致 如跳楼、车祸 2后脱位最常见患肢缩短，屈曲，内收，内旋畸形， 3 前脱位：屈曲，外展，外旋 4中心脱位最凶险。休克，内脏损伤，肢体缩短， 注：Biglew法操作不当会发生股骨颈骨折 Ⅰ型单纯后脱位的手法复位：Allis 提拉法，必需麻醉，24小时内复位最好 2～5型切开复位，内固定

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