康复治疗知情同意书

南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：P 诊断： 入院时间：

一、康复治疗方案 ：

1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电图、B超、X光片、CT、MR、肌电图、脑电波等）以协助诊治； 2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病；

3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、步态训练改善步态及提高步行能力；

5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛； 6、言语治疗改善交流功能；

7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；

8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗；

9、中西药物控制基础疾病的复发和进展； 10、健康教育预防合并症及意外伤害； 11、康复教育创造利于患者康复的环境；

12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心； 13、其他治疗：

二、近期治疗目标：

远期治疗目标：

三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：

1、 疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、 疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、 为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、 因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、 在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

6、 康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、 康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

8、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。9、各种康复器械使用或超负荷使用引起的损伤。

10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。

11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、刮痧及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况。 13、康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象。

14、偏瘫、截瘫、肿瘤、老年患者，由于长期卧床可能会发生压疮、尿路感染、 结石，坠积性肺炎、深静脉血栓、继发性骨质疏松、肌肉萎缩、关节脱位、关节痉挛变形、疼痛等；卒中、脑外伤患者可能会发生一些并发症，如癫痫等。 15、患者的隐匿性疾病可能会导致的病情变化或死亡，瘫痪的患者久病可能出现抑郁、绝望等悲观情绪，产生心理障碍，可能出现自残、暴力或自杀倾向与行为。 16、康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗。

17、治疗期间须有陪护或监护人，没有医护人员允许，陪护不得擅自离开患者。患者在病房内、走廊行走时及到五楼康复门诊治疗往返途中应有家属、陪护或者患者的监护人伴其左右，应注意安全，以防跌倒、骨折等意外发生。 18、在本科康复治疗期间内要积极配合医生实施康复治疗方案，所有治疗要由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患者不能擅自进行治疗或擅自采用其他治疗方案，不能使用任何理疗仪器及康复设备，否则出现任何不良后果均自负。不得在其他任何医疗、非医疗机构同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责。 19、其他不可预见的意外情况。 20、备注：

经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

患者（监护人、委托人）签字 患者家属签字 主管医师签字 主管治疗师签字 责任护士签字

年 月 日

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