膝关节损伤

膝关节损伤

第一节 前交叉韧带损伤： (一) 诊断要点

1.患者年龄2运动伤病史3体查：Lachman实验 抽屉实验 轴移实验4X线片及MRI结果

(二) 典型病例介绍

黄某，男，25岁，打篮球起跳落地时右膝扭伤，伤后膝关节肿胀，疼痛，无法继续行走、体查：膝关节肿胀，浮髌征（+），膝关节内侧沿内侧副韧带走行位置压痛，Lachman实验（+），抽屉实验（+），MRI显示前交叉韧带正常信号消失，局部仅有残留的纤维杂乱信号。 (三) 典型病史

1. 运动损伤病史：膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的基本功能是阻止胫骨相对股骨过度前移，了解常见的受伤机制可为前交叉韧带损伤的诊断提供重要线索。间接暴力导致前交叉韧带损伤，最常见的受伤机制包括落地伤和外翻损伤。典型的前交叉韧带损伤发生于起跳落地动作时，膝关节过伸，或者足固定时膝关节做扭转、外翻动作，常见于篮球、羽毛球等运动时受伤。典型外翻损伤常合并膝关节内侧结构的损伤或前内侧结构损伤，出现内侧不稳定或前内旋转不稳定。这类损伤常见于足球、篮球、羽毛球、滑雪和日常生活中的滑倒伤，需要注意的是，滑倒伤的患者常常主诉为“跪地伤”，实际是屈膝外翻位的损伤，需要对不同的“跪地伤”加以鉴别，外翻屈曲位的膝关节跪地伤常常会导致前交叉韧带的断裂，而屈曲位的跪地伤会导致后交叉韧带损伤。

2. 典型症状：患者常常会描述受伤时感觉到或听到膝关节“砰”的响声，不能继续运动，同时伴随膝关节急性血肿，陈旧性前交叉韧带损伤，常表现为膝关节不稳感，典型表现为运动中有意识的避免用患肢落地或支撑身体，否则会出现关节“错动”或“站不稳”的感觉，还可能因反复扭伤出现关节积液、疼痛及交锁症状。

(四) 体格检查

1 Lachman实验：患者取平卧位，屈膝30°，检查者一手握住大腿远端的前外侧以稳定股骨，另一只手握住胫骨后内侧，在胫骨后方施加向前的力量，使胫骨向前方移动。检查者能感觉到和看到胫骨相对股骨的前移。如果患者腿比较粗，检查者的手较小，无法抓握，会造成Lachman实验的困难，这种情况下可以将患者的小腿夹于腋下，用手在胫骨后方向前托，通过观察髌骨和髌腱轮廓的变化来感受胫骨的前向移动。该实验的灵敏度和特异性很高，达到95%。

2 轴移实验： 患者取仰卧位，尽可能放松肌肉，检查者一手握住患肢的踝关节并抬起，使膝关节伸直，同时施加内旋应力；另一只手置于膝关节外侧，施加外翻应力，对于前交叉韧带断裂的膝关节，胫骨会出现向前半脱位，检查者慢慢屈膝，在屈膝30°~40°时，胫骨会突然复位，即为轴移实验阳性。

3 前抽屉实验： 患者仰卧位，屈膝90°，胫骨保持中立位。正常情况下，股骨内髁应位于胫骨内侧平台后方1cm的位置。在进行前抽屉检查前，首先要确认这种正常台阶关系，否则可能会对后交叉韧带损伤的病例误诊为前交叉韧带损伤。要鼓励患者尽可能放松腘绳肌，减少腘绳肌收缩限制胫骨前移，当患者足够放松后，检查者双手抓住胫骨近端，两拇指置于前方关节线水平，对胫骨施加向前的应力，如果胫骨前移增加，而且终末点为软的，意味着前抽屉实验阳性。

(五) 治疗

目前，不管是前交叉韧带急性断裂还是陈旧断裂，诊断明确者多主张手术治疗，除止点撕脱骨折需进行骨折复位固定外，韧带断裂的手术还是进行前交叉韧带重建。随着关节镜技术的发展，关节镜下微创前交叉韧带重建成为主流。

第二节 后交叉韧带损伤：

(一) 诊断要点：1受伤机制：最常见是“仪表板”伤，多为高能量伤所致，如交

通伤中急刹车损伤、重物砸伤、高处坠落等，胫骨前方受到向后的暴力打击；也可见于足球等对抗性运动中的跪地伤。单纯的后交叉韧带损伤并不常见，多数合并膝关节其他韧带结构损伤。

(二) 典型病例：高某，男，45岁，车祸导致胫骨前方与驾驶台仪表板撞击，伤

后膝关节肿胀疼痛，查体膝关节肿胀，腘窝处可见瘀斑，膝关节外侧腓骨头区域压痛，后抽屉实验（+），胫骨外旋实验（+），患者MRI显示后交叉韧带增粗，信号不均。 (三) 典型病史：

1 膝关节后交叉韧带是防止胫骨相对股骨过度后移的初级稳定结构，而次级稳定结构包括后外侧复合体、外侧副韧带和内侧副韧带。

2 后交叉韧带损伤后症状包括膝关节疼痛、关节活动受限、肿胀。可能会同时存在不稳定的症状，但是并没有前交叉韧带损伤的不稳感。后交叉韧带损伤可单独出现，但更多的是复合损伤，60%以上后交叉韧带损伤合并膝关节后外侧复合体损伤。

(四) 体格检查：

1 后抽屉实验：在进行后抽屉实验检查前，首先确定在屈膝90°位时，股骨内髁与胫骨内侧平台的关系，也就是所谓的“台阶征”。胫骨平台的病理性后移的判断都是以正常的台阶征为基础的。正常情况下，胫骨平台前缘应当位于股骨内髁前方1cm。在检查中，我们应当以对侧正常的膝关节作为参照，患者取平卧位，屈膝90°，胫骨保持中立位，检查者双手四指置于胫骨近端后方，双手拇指置于膝关节前方关节线水平，触摸膝关节前方的内外侧关节间隙，检查者双手将胫骨推向后方，胫骨平台出现的病理性后移程度进行分度。Ⅰ度：胫骨后移〈5mm；Ⅱ度：胫骨后移5~10mm；Ⅲ度：胫骨后移>10mm。 2 后向Lachman实验

3 胫骨后沉实验：患者屈膝90°，检查者鼓励患者尽可能完全放松，特别是放松股四头肌，从膝关节侧面观察，如发现胫骨前缘出现“后沉”现象，低于股骨髁前缘，或低于健侧膝关节，即为胫骨后沉实验阳性。

4 股四头肌主动收缩实验： 患者平卧位，屈膝90°，股四头肌收缩过程中牵拉髌腱的拉力，会产生垂直于胫骨的前抽屉方向的分力，因此，当嘱患者主动收缩股四头肌——即固定患者的足，同时嘱患者用力伸膝，股四头肌的收缩会引起后沉或向后半脱位的胫骨前移，如果在股四头肌主动收缩试验中，胫骨相对股骨前移大于2mm，则为阳性，说明后交叉韧带损伤。 (五) 治疗

Ⅰ度和Ⅱ度单纯PCL断裂的非手术治疗效果良好，目前的PCL重建术后效果不如ACL重建。目前比较公认的手术适应症为：1 Ⅲ度损伤（胫骨后移>10mm）2 合并其他膝关节韧带损伤（如：后外侧结构损伤，内侧副韧带断裂，ACL断裂）。

第三节 半月板损伤 (一) 诊断要点

1 年龄 青少年和中年人为半月板损伤的好发人群。老年患者的膝关节疼痛常常被认为是半月板损伤，膝关节MRI也常常显示内侧或外侧半月板存在损伤信号，此时需要与早期骨性关节炎或软骨损伤鉴别，这些患者并没有明确的关节间隙压痛点。

2 症状 膝关节间隙位置疼痛，可能有关节交锁或别卡感，有些患者会描述关节错动感。单纯的关节弹响，不合并关节间隙的疼痛，并不一定是半月板损伤，需要结合患者的症状和MRI进行鉴别。

3 体查 关节间隙压痛最重要，McMurray test (二) 典型病例

刘某，男，28岁，2年前打篮球起跳落地时扭伤右膝，伤后膝关节外侧疼痛，但能继续行走，休息后缓解，深蹲和站起时关节有探响，偶尔有关节别卡感，近来疼痛和别卡症状频繁发作，来我院检查，查体膝关节无明显肿胀，膝关节外侧间隙压痛明显，位于外侧中1/3位置，McMurray征于外翻应力下可以感到疼痛，Lachman试验（—），MRI显示外侧半月板体部信号中断，端端圆钝。 (三) 典型病史

询问病史时，应注意膝关节的起始症状和受伤机制，这对于诊断非常重要，单纯的半月板撕裂多数有明确的外伤史，常常是由于膝关节扭转暴力或膝关节过度屈曲引起的，伤后伴随急性疼痛，膝关节肿胀，活动受限，并且可能有机械性交锁的症状，这是诊断的重要线索。如果半月板撕裂是由于退变引起的，那么起病的过程就不明显，常见于老年人，膝关节疼痛和肿胀没有明显的外伤诱因，常合并关节软骨的损伤和退变。另外，半月板撕裂也常见于膝关节复合损伤，如前交叉韧带断裂或膝关节骨折，但是由于有韧带损伤，半月板撕裂的临床诊断多比较困难。 (四) 体格检查

膝关节体查包括望诊、触诊和特殊检查，评估半月板有无损伤。

1) 望诊：主要是评估关节是否肿胀，很多半月板损伤的患者都有膝关节积液。如果有关节间隙的局部肿胀可能提示半月板囊肿，肿胀在膝关节屈曲时会更加明显，同时，检查膝关节在屈伸活动的过程中有无交锁现象。

2) 触诊：主要检查膝关节的压痛和有无包块，关节间隙压痛对于半月板损伤的诊断非常重要，检查者要沿着内外侧关节间隙逐点按压，检查压痛明显的位置，并且与对侧进行对比。

3) 特殊检查：包括膝关节间隙的压痛、McMurray test、旋转挤压试验等，但需要注意检查膝关节的稳定性。 (五) 治疗

明确的半月板损伤均需手术治疗，随着关节镜技术的进步，治疗手段也得到加强，应尽量在关节镜下进行手术。

1. 半月板成型术：半月板撕裂较局限，周缘组织结构稳定，可以进行成型，目前对于层裂切除较薄层的组织后，如果剩余部分的张力较好，也可以进行保留。 2. 半月板全切术：严重复合裂，退行性撕裂或范围广泛的层裂，破坏了半月板的稳定性难以进行保留，须全切。

3. 半月板缝合术：对于损伤位于半月板边缘1/3范围内纵裂，损伤部位没有明显变性，患者年龄在50岁以下的患者均可以进行缝合修复。

4. 如果半月板全切术后关节有轻度的退变，也可以进行半月板移植。

第四节 膝关节内、外副韧带损伤 (一) 疾病概述及典型症状

膝关节内侧副韧带是膝关节对抗外翻的稳定结构。其中，内侧副韧带浅层的前部纤维是初级稳定结构，内侧副韧带深层和后斜韧带是次级稳定结构。如果内侧副韧带断裂，前交叉韧带可在膝关节伸直时发挥对抗膝外翻的作用。只有当内侧副韧带和前交叉韧带同时损伤后，内侧关节间隙才会明显张开。

外侧副韧带是主要的限制膝关节内翻的结构，外侧副韧带损伤的主要致伤原因是膝关节过度内翻暴力，外侧副韧带损伤较内侧副韧带少见。而且，单纯的外侧副韧带损伤很少见，常合并其他韧带损伤。外侧副韧带损伤的症状变化较大，与是否累及后外侧复合体的其他结构和损伤程度有关，症状可以表现为患肢负重或侧方移动是疼痛，行走过程感关节不稳。 (二) 体格检查：

1 外翻应力实验（valgus stress test）：患者仰卧位，患侧髋关节轻度外展，屈膝30°，检查者一只手放在膝关节外侧，另一只手抓住踝关节，施加外翻力量，感觉膝关节内侧间隙张开程度，然后在伸膝位重复检查。Ⅰ度：膝关节内侧关节间隙张开〈5mm；Ⅱ度：内侧关节间隙张开5~10mm；Ⅲ度：内侧关节间隙张开 >10mm。

外翻应力试验的意义：在屈膝30°位，膝关节后内复合体和后斜韧带几乎不提供对抗外翻的作用，内侧副韧带浅层是主要的稳定结构。因此，如果屈膝30°位外翻应力实验明显不稳定，而0°位相对稳定，意味着单纯内侧副韧带浅层损伤。如果在0°位外翻应力实验也为阳性，则意味着内侧副韧带合并后交叉韧带损伤。

2内翻应力实验（vargus stress test）：患者仰卧位，屈膝30°，检查者一只手放在膝关节内侧，另一只手抓住踝关节，施加内翻力量，感觉膝关节外侧间隙张开程度，然后在伸膝位重复检查。Ⅰ度：膝关节外侧关节间隙张开〈5mm；Ⅱ度：外侧关节间隙张开5~10mm；Ⅲ度：外侧关节间隙张开 >10mm。

内翻应力试验的意义：如果0°和30°位的内翻应力试验均为阳性，而且30°位的内翻应力试验病理性松弛更明显，意味着外侧副韧带和后交叉韧带均损伤，并常涉及后外侧复合体的损伤；如果0°位出现明显的外侧关节间隙张开，意味着外侧副韧带、后外侧复合体、后交叉韧带损伤，并可能合并前交叉韧带损伤。 (三) 治疗

因为内侧副韧带自身愈合能力较强，保守治疗效果好，而且内侧副韧带断裂可以发生在不同层次和不同部位，相当多患者合并前交叉韧带损伤，因此选择手术指征应当慎重。只有Ⅲ度损伤才需要手术治疗。而对于外侧副韧带损伤，急慢性的外侧副韧带完全断裂均需手术治疗。内外侧副韧带断裂的手术方式根据不同的断裂位置采用直接缝合、编织缝合或止点重建。术后应采用可靠伸膝位支具或石膏固定3周，3周后出去支具开始被动屈膝练习，下床行走需带支具8周，12周后可以开始一般性运动。

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