腹痛的诊断及鉴别

腹痛的诊断及鉴别诊断

腹痛的定义腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的 腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。 腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂， 包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤 及功能障碍等。

发病机理腹痛包括内脏性腹痛、躯体性腹痛及感应性腹痛 三者

§内脏性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌过度紧张收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张所引起。亦可因实质 性器官的包膜受到内在的膨胀力或外在的牵引而引起。痛 觉自内脏感觉神经末梢有关脊神经传入中枢。

§躯体性腹痛因分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层以及肠系膜根部份脊神经末梢，因受腹腔内外病变或创伤 等刺激而引起。经胸6~腰1各种脊神经传入中枢。

§感应性腹痛是在腹腔脏器病变时在相应神经节段的体表或深部感到的疼痛。亦有表现在远隔部位的则为放射性 痛。

体征腹部的体征是检查的重点 §首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示 病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的 体征。 检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往 提示为炎症，而反跳痛则表示病变(通常是炎症——包括 化学性炎症)涉及腹膜。 不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊 的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿 块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠 套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿 小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹 块”扪及。

体征§在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则 提示肠麻痹。

§下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、 子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。

§由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况， 当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽 略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检 时应加重视。在慢性腹痛的患者中常有此需要。

一、病史

腹痛的诊断过程

§性别与年龄：儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴 结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。 中老年则多胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃肠道、肝癌与 心肌梗塞的可能性。肾绞痛较多见于男性，而卵巢囊肿扭转、 黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女 则宫外孕

应予考虑。 §起病情况：起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系 膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、 输尿管结石。肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破 裂、异位妊娠破裂等。发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑 胆囊炎和胰腺炎的可能。 §既往病史：胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹 腔手术史者有肠粘连的可能。有心房纤颤史的则要考虑肠系 膜血管栓塞等等

腹痛的诊断过程二、临床表现§腹痛本身的特点腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。 不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病 人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位时诊断亦有 一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰 腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。

腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多 表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而 持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情 况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。

腹痛的诊断过程二、临床表现§腹痛本身的特点 腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻 重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰 腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈，而溃疡 病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛 的感觉因人而异，特别在老人，有时感觉迟钝， 如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛 的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述 为刀割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述 为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述 为钻顶样痛，则较有特征。

腹痛的诊断过程二、临床表现§伴随的症状：腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚 为重要。 伴发热的提示为炎症性病变。 伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的 为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。 伴黄疸的提示胆道疾病。伴便血的可能是肠套 叠、肠系膜血栓形成。伴血尿的可能是输尿管结 石。 伴腹胀的可能为肠梗阻，伴休克的多为内脏破 裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。而如上腹 痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，上腹 痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑 等等。

腹痛的诊断过程三、辅助检查§血、尿、粪的常规检查：血白细胞总数及中性粒细胞 增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。 尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有 蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感

染，血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠 炎等等。 §血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹 痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可 用于排队糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆 疲乏疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮 助。 §腹腔穿刺液的常规及生化检查：腹痛诊断未明而发现 腹腔积液时，必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常 规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿 刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。

腹痛的诊断过程三、辅助检查§X线检查：腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。 膈下发现游离气体的、胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩 张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输悄管部位的钙化影 可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失 的提示后腹膜炎 症或出血。X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二 指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。 胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆 管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。 §实时超声与CT检查：对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有 重要作用，必要时依超声检查定位作肝穿刺等肝脓肿、肝 癌等可因而确诊。 §内镜检查：可用于胃肠道疾病的鉴别诊断，除以往胃 镜及肠镜外现在出现了胶囊内镜的检查，对小肠疾病的诊 断有特殊临床意义。

常见病因一、腹腔脏器的病变 按发病率的高低排列如下： 1.炎症 急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、 腹膜炎等。 2.穿孔 胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 3.阻塞和扭转 肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫 症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转 及卵巢囊肿扭转等。 4.破裂 异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、 肝癌结节破裂等。 5.血管病变 肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、 脾梗塞、肾梗塞等。 6.其他 肠痉挛、急性胃扩张、经前紧紧症等。

常见病因(二)腹外脏器与全身性疾病 较常见的有 1.胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、 大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。 2.变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿 热等。 3.中毒及代谢性疾病 铅中毒、血紫质病等。 4.神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能 征等。

鉴别诊断1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持 续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、 腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上 腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更 无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可 有不洁饮食吏不难诊断。

鉴别诊断2.

胃、十二指肠溃汤 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多 为持续性陷痛，多在空腹时发作，进食或服制酸 剂可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛， 但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便怨 血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立 诊断。 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状， 突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展 至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样 强直”,有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植 性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二 指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹 腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。

3.急性阑尾炎 大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数 小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性 加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上 腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛 的特点。可伴发热与恶性。检查可在麦氏点有压 痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结 合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的 诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处 理，1~2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围 压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性 粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若 在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包 块。

鉴别诊断

鉴别诊断4.胆囊炎、胆结石 此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感 右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部 放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹 持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性 呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进 入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性 绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶性。体格检 查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性 是囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻， 如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发 作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检 查与X线检查可以确诊。

鉴别诊断5.急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛， 常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌肾张及 反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊 本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6~8小 时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此 病的可能。如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休 克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳 痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示 为出血坏死性胰腺炎。此时血甭淀粉酶或明显增 高或反不增高。X线平片可见胃与

小肠充分扩张 而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、 周围脂肪层消失。

鉴别诊断6.肠梗阻 肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫 症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引 起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼 痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便 排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠 鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈 持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧 张及反跳痛，或更发现腹水，并迅速呈现休克者 则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠 腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。

鉴别诊断7.腹腔脏器破裂 常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因 外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。发 病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查 时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。 常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可 证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔 未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。 实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检 查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。

鉴别诊断8.输尿管结石 腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈 阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛 不明显。疼痛发作扣可见血尿为本病的特 征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以 明确诊断。

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