医疗机构申请执业登记注册需要提交的材料

医疗机构申请执业登记注册须具备的条件

申请医疗机构执业登记，应具备以下条件： 1、有设置医疗机构批准书； 2、符合医疗机构基本标准；

3、有适合的名称、组织机构和场所；

4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；

5、有相应的规章制度； 6、能够独立承担民事责任。

申请医疗机构执业登记有下列情形之一的不予登记： 1、不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项； 2、不符合《医疗机构基本标准》； 3、投资不到位；

4、医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；

5、通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；

6、医疗机构规章制度不符合要求；

7、业务技术、消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；

8、建设项目环境、保护设施验收不合格； 9、名称、地址等不符合相应规定。

医疗机构申请执业登记注册须申报材料目录

1、《医疗机构申请执业登记注册书》 2、《设置医疗机构批准书》；

3、医疗机构用房产权证明或租赁协议； 4、医疗机构科室设置与布局平面图；

5、医疗机构从业人员花名册、卫生技术人员花名册、卫生技术人员有关资格证书、身份证原件、复印件，退休人员需同时提交退休证及原单位不返聘证明原件、复印件； 6、医疗机构诊疗科目床位、执业人员和必备专科医疗设备对应关系表

7、医疗机构设备清单及购置发票； 8、医疗服务机构药品目录； 9、医疗服务机构规章制度；

10、医疗机构验资证明或资产评估报告；

11、医疗机构法人和负责人任职文件原件和复印件； 12、环保部门出具的污水终末质量检测报告； 13、消防部门出具的验收意见；

14、《卫生机构（组织）分类代码证》申请表 15.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请表。

附件：表格

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）： （章）

组建负责人： （章）

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）：

申请日期： 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表5-1

填 表 说 明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂

行）和补充的有关规定填写。

3、 附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 附表5-2 服务对象 填写要求同4

6、 附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若

无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、 附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科

目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、 附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名

称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数，

11、附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统

康复治疗的人员。

13、附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以

后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数

16、附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费（元） 上一年全院出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院的（元） 出院者平均住院日

附表5—2 医疗机构简况

医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)国营 (2)集体经济经营 (3)私营 (4)中外合资合作 (5)其他 （ ） 隶属(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系(4)省辖市区 地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 电话 法出生年月 专业 定代职务 职称 表人 传真 主出生年月 专业 要负职务 职称 责人 姓名 性别 □男 □女 姓名 性别 □男 □女 最高学历 最高学历 占地 面积 ㎡ 建筑 面积 ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 牙科诊椅数

附表5—3—1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划√

代码 □01 □02 □03 □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11 □04 □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □04.07 □04.08 □04.09 □05 □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □06 □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06 □07 □07.01 □07.02 □07.03

诊疗科目 预防保健科 全科医疗科 内科

呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 外科

普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业

心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他 妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业

生殖健康与不孕症专业 其他 妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他 儿科 新生儿专业 小儿传染专业 小儿消化专业

备注

代码 □07.04 □07.05 □07.06 □07.07 □07.08 □07.09 □07.10 □07.11 □07.12 □08 □08.01 □08.02 □08.03 □08.04 □08.05 □08.06 □09 □09.01 □09.02 □09.03 □09.04 □09.05 □09.06 □10 □11 □11.01 □11.02 □11.03 □11.04 □12 □12.01 □12.02 □12.03 □12.04 □12.05 □12.06 □13 □13.01 □13.02 □13.03 □14

诊疗科目 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他 小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业 其他 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他 眼科 耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他 口腔科 口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他 皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 皮肤病专业 医疗美容科

备注

附表5—3—2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划√

代码 诊疗科目 备注 □15 精神科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □15.03 药物依赖专业 □15.04 精神康复专业 □15.05 社区防治专业 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □15.08 其他 □16 传染科

□16.01 肠道传染病专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □16.03 肝炎专业 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.07 其他 □17 结核病科 □18 地方病科 □19 肿瘤科 □20 急诊医学科 □21 康复医学科 □22 运动医学科 □23 职业病科 □23.01 职业中毒专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □23.04 动物因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □23.06 其他 □24 临终关怀科

□25 特种医学与军事医学科 □26 麻醉科 □30 医学检验科

□30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床生化检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 其他 □31

病理科

代码 诊疗科目 备注 □32.01 X线诊断专业 □32.02 CT诊断专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □32.09 介入放射学专业 □32.10 放射治疗专业 □32.11 其他 □50 中医科 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □50.18 其他 □51 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □51.01 藏医学 □51.01 蒙医学 □51.01 彝医学 □51.01 傣医学 □51.01 其他 □52 中西医结合科

□32 医学影像科

附表5-4 人员情况 职工总数 医 生 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 护理员 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医 士 主任药剂师 主任检验师 副主任药剂师 副主任检验师 主管药剂师 主管检验师 药剂师 检验师 护师 技师 实习研究员 助教 会计员 营养师 助产士 药剂士 检验士 护士 技士 药剂 人员 检验 人员 护理 人员 放射技 术人员 研究 人员 教学 人员 财会 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 主任技师 副主任技师 主管技师 研究员 教授 高级会计师 副研究员 副教授 会计师 助理研究员 讲师 助理会计师 管理人员 营养士 康复治疗人 员 工人 乡村医生 其他人员 乡村生员 附表5-5 仪器设备情况

名 称 （1）咖玛刀 数量 名 称 （10）r-照相机 （11）体外循环机 （12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （14）彩色多普勒成像仪 数量 （2）核磁共振成像仪（MRI） 大 （3）全身CT 型 仪 器 设 备 （8）800mAX光机 （9）1000mA以上X光机 普 通 设 备 （4）头部CT （5）加速器 （7）500mAX光机 （15）自动生化分析仪（10万以上） （16）血液透析机 （17）环氧乙烷消毒设备 注：普通设备栏如不够，请愿自行另附页。 附表5-6 上一年度业务工作概况

服 务 量 门诊诊 疗人次 急诊诊 入院病 疗人次 人次数 床位周 转次数 出院者平 床位使用 家庭病床 出诊 均住院日 率（10%） （张） 人次 国家拨款 收入 来源 经常性拨款 (万元) 业务收 入分类 （万元） 药品费 专款 业务 收入 集 资 捐 款 贷 款 其 他 检查费 手术费 诊查费 其他 住院床位费 挂号费 消耗品 购置 人员开支 支出 （万元） 药品购置 基本工资 奖金补贴 设备购置 维修 其他 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 计算机 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 应 用 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业 登记提交 的文件 证 件 上级主管 部门签署 意 见 附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批

审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日

附表5-9 核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）

医疗机构类别： 名称 地址： 邮编：□□□□□□

法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 建筑面积 诊疗科目：

床位数： 牙椅数： 其他项目：

核准药品种类：

附表5-10 核发（医疗机构执业许可证）及归档、公告情况

批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期：

发证人签字： 发证日期：

档案管理人员签字： 年 月 日 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注

《卫生机构(组织)分类代码证》

申报表

申领单位(盖章)：

申领人(签字)：

申领日期： 年 月 日

填 表 说 明

一、填报单位：

申办《分类代码证》的所有卫生机构（组织）统一填报本表。 二、组织机构代码：

已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织），按证书上9位代码填写（有关部门也称为法人代码）。未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构，此项由发证机关填写。

三、经济类型代码：

1、国有全资：不包括联营中的国有联营。

2、集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营。

3、股份合作：以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资组建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。

4、联营：包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。 5、私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。

6、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：一般为外经贸部和卫生部批准设立的医疗机构。

7、村卫生室的经济类型：“村办”填写“12”（集体全资）；“乡卫生院设点”按乡卫生院经济性质填写相应经济类型；“联合办”填写“14”（联营）；“私人办”填写“17”（私有）；“其他”填写“19”（其他内资）。

四、卫生机构(组织)类别代码：由发证机关填写。 五、单位开业/成立时间：

填写最早开业时间或批准成立时间。此项不要求筹建单位填写。 六、登记批准机构：

医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。 七、批准文号或注册号：

医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号。 八、设置/主办单位

1、政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构）。

2、其他社会组织：包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机构。

九、卫生机构分类代码：

卫生机构分类代码共22位代码，依次为组织机构代码(9位)、行政区划代码(6位)、经济类型代码(2位)、卫生机构(组织)类别代码(4位)、机构分类管理代码(1位)。 十、办证日期和作废日期：

办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺延5年。 十一、变更内容：

填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构(组织)类别代码 、机构分类管理代码。

十二、批准机关：

指批准申报单位注销或依法撤销的机关。

此页由申领单位填写： 1.1 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 1.2 机构名称(全称)： 2.0 机构属性代码： 2.1 经济类型代码 □□ 11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营 16股份有限公司 17私有 19其他内资 21内地和港澳台合资 22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作 90其他 2.2 卫生机构(组织)类别代码 □□□□ 2.3 机构分类管理代码 □ 1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构 9其他卫生机构 3.0 通讯联系： 3.1 地 址： 3.2 邮政编码 □□□□□□ 3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□(区号)-□□□□□□□□ 3.4 单位电子邮箱(E-mail)： 3.5 单位网站域名： 4.1 单位开业/成立时间： □□□□年 4.2 法定代表人(单位负责人)： 4.3 注册资金(万元)： □□□□□ 5.1 登记批准机构： 5.2 批准文号或注册号： 6.0 设置/主办单位 □ 1政府 2企业 3事业单位 4社会团体 5其他 社会组织 6个人 7.0 政府办卫生机构隶属关系 □ 1中央属 2省、自治区、直辖市属 3省辖市(地区、州、直辖市区)属 4县级市、省辖市区属 5县(旗)属 6街道属 7镇属 8乡属 8.0 下设直属分站(院、所)个数 □□ 8.1 其中：社区卫生服务站个数 □□ 此页由发证机关填写： 1 卫生机构分类代码： □□□□□□□□-□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 2 办证日期： □□□□年□□月□□日 3作废日期： □□□□年□□月□□日 3 经办人(签字): 4录入人（签字）

申领单位代码变更记录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8

代码证废止登记 1 注销、撤销原因： 2 批 准 机 关： 3 交证人（签字）： 年 月 日 4 经办人（签字）： 年 月 日 变更内容 旧代码 新代码 经办人(签字) 变更日期

资信证明

设置单位(人) 地 址: 资金总额： 万元 其中：固定资金：万元；流动资金 万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 主管财务 单位证明 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日 （章） 财政部门 或其认定 部门意见 附 注 审查意见： 负责人签字： 年月日 （章） 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

附表10

医疗机构法定代表人签字表

姓名 人事关系 所在单位 工作单位 地 址 家庭住址 签 字 职务 电话 电话 电话 人事关系 所在单位 (章) 年 月 日 年 月 日 身份证复印件: 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日

医疗机构诊疗科目、床位、执业人员及必备专科设备对应关系表

单位名称（公章）：

拟设 诊疗科目 合 计 开设床位 拟注册人员（人） 医师 护理 必备专科设备（台件）

医疗机构法定代表人任职证明

洛阳市卫生局：

兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管

理条例实施细则》规定的条件，经选举（选举、选聘）拟在 担任 ，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权，该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：无

特此证明

人事主管部门（章） 上级主管部门（章）

年 月 日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件

洛龙区学子街学子街爱雅口腔门诊部 医疗机构人员名录

科 别 姓 名 性 别 男 男 男 女 女 出生 年月 行政 职务 专业技术 任职资格 医（药）师资格 证 书 编 号 护士（医师）执 业注册证书编号 王文旭 王清智 赵道生 刘晓利 董倩倩

1986.09 法定代表口腔修复技师 人 1984.08 负责人 医师 1957.01 主治医师C03913981400134 1989.11 护士 1989.01 护师 201241120410725198408183938 199841120410311570130251 120410311000003 12084926 200941011103

申请人（法定代表人） 应承担法律义务告知书及保证书

申报项目名称：门诊部执业登记注册申请 申请项目类别：医疗机构执业登记 卫生行政部门敬告：

根据《中华人民共和国行政许可法》第四章第三十一条及卫生部《卫生行政许可管理办法》第二章第十一条之规定，申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责，承担相应的法律责任。特此告知。 申请人（法定代表人）声明及保证：

本人（或本单位）已经认真学习《行政许可法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，保证在申请办理医疗机构设置申请中严格遵守国家法律法规的规定，如实向行政机关提交有关材料，并保证所提交申报材料的真实性。如有虚假愿承担相应的法律责任。

申请人（法定代表人）：

年 月 日

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