十八项医疗核心制度

十八项医疗核心制度

首诊负责制

三级医师查房制度 分级护理制度

疑难危重病例讨论制度 会诊制度

术前讨论制度

手术分级管理制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 查对制度

病历书写与管理制度 医师交接班制度 临床用血审核制度

医疗技术准入管理制度 手术安全核查制度

抗菌药物分级管理制度 危急值报告制度 信息安全管理制度

首诊负责制度

首诊负责制度是体现医疗卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真贯彻、落实首诊负责制度，提高我院形象，降低医疗纠纷发生率，望各科室遵照本制度严格执行。

1.医师首诊负责制是指医师对首次接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊（转科、转院）病情告知等医疗工作负责到底的制度。

2.首诊医师必须详细询问患者病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3.患者首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

4.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。

5.如因技术力量、设备条件所限，本院不能诊治必须转院的患者，首诊医师在征得本科室主任同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中病情可能加重或死亡，应留院处置，待病情稳定或危

险过后再行转院；若患者或家属强烈要求转院；要做好相关的医疗文书记录。

三级医师查房制度

为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提升各级医师的医疗水平，根据我院实际情况制定本制度。

一、查房基本规范

1.三级医师查房即主（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。

2.查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

3.下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化学检验报告、所需检查器材等。

4.查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站姿端正，不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。查房时各级医师站位应予严格规定，主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

5.患者带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并须征得患者本人同意方可进行。

二、查房频次及时限

1.主（副）任医师查房每周至少1次，由主任（副主任）医师、

主治医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。

2.主治医师查房每周至少3次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日1次。

3.住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房1次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师并加以记录、处置。负责检查医嘱执行情况。

三、查房内容及要求

1.患者主任（副主任）医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2.主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导；检

查医嘱执行情况。

3.住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

疑难危重病例讨论制度

疑难病例：入院三天内未明确诊断；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；重大手术；治疗效果不佳、病情严重等。

1.讨论会由科主任主持，本科医师全部参加。

2.讨论前，主管患者的住院医师负责收集病例资料、汇报病史、介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3.如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4.全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室和医务科，医务科组织讨论。

5.认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经科主任审查后，分别记入病程记录和《疑难危重病例讨论记录本》中。

会诊制度

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、治疗效果不佳，疑与其它学科有关的病例，应及时申请会诊。

会诊分为科内会诊、科间会诊[包括门诊会诊与病房会诊（普通）]、急诊会诊、院外会诊、远程会诊。

1.科内会诊

对本科室内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由经治医师主动提出，科主任召集本科相关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2.科间会诊 2.1门诊会诊

根据病情，若需他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科患者可回转给申请科室或再请其他有关科室会诊。

2.2病房会诊（普通）

会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊重。

被申请科室按申请科室的需求，指定有一定临床经验，专业理论

及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师及以上职称人员完成会诊。为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。

2.3急诊会诊

对本科难以处理，急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，同时上报本科室上级医师。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

3.院内会诊

对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内多学科会诊。科室向医务科提出申请，经批准后，医务科负责确定会诊时间，通知相关科室人员（科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）参加，主持会诊。

4.院外会诊

需要申请院外会诊的患者，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊的有关要求应符合中华人民共和国卫生部令（第42号）——医师外出会诊管理暂行规定。

5.会诊具体要求

会诊申请由经治医师提出，填写会诊申请单。会诊医师须按规范详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱。一般会诊，会诊医师应在24小时内完成，并按规范书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内急会诊，会诊医师接到会诊申请后必须在10分钟内到位。严禁会诊医师不亲自查看患者电话会诊。

术前讨论制度

术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

1.术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、手术难度大、多学科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术、合并其它重要疾病、有其它特殊情况及70岁以上患者进行讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。

2.术前讨论须科室医护人员及相关人员参加；参与手术的医师、科护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等相关科室的有关人员参加。特殊病例、四级手术可请医务科或院领导参加讨论。

3.术前讨论要认真、缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案，预判术中可能出现的意外、并发症及相应的预防措施；各级医师均可充分发言，对手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合，术中可能出现的

困难、危险、意外情况及对策，术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。

4.术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。

5.术前讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。经治医师应按规范在病历中书写术前讨论记录，主要记录参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见。科室《术前讨论记录》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。

手术分级管理制度

为加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、医疗机构手术分级管理办法（试行）等法律法规，根据我院实际情况，制定本制度。

一、手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。 二、手术医师分级

依据医师所取得的卫生技术资格、受聘技术职称及从事相应技术工作岗位的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得医师资格并注册。

（一）住院医师

1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上

者。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师

1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 （四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出医院外科手术执业范围。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术

1.四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。

2.三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。

3.二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4.一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

（二）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务院长审批，获

准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

拟作手术的级别在值班医师（手术班）手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（四）新技术、新项目、科研手术

一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负责人审批或提交业务院长审批。

（五）其他特殊手术

1.被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。

2.被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。

3.70岁以上的高龄患者的手术。 4.器官摘除手术。 5.可能导致毁容或致残的。

6.已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。

7.在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。

8.外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行）。

（六）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。

（七）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。 五、行政管理

1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。

2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响患者安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。

3、对违反本制度超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士

按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

危重患者抢救制度

1.临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师、护士长组织、指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。

2.抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，定期检查有效期，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。

3.参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的治疗手段。

4.需多学科协作抢救的危重患者，由医务科组织抢救工作，并指定主持抢救人员。参加多学科抢救患者的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于患者的抢救工作。

5.严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院相关人员会诊救治。

6.严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防

止发生差错事故。

7.各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

8.病危患者要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交患者家属。及时、认真向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解和配合。

9.因纠纷、殴斗、交通意外或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报；必要时报告公安部门。

10.不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

11.抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并在规定时限内完成抢救记录的书写；总结经验，吸取教训。

死亡病例讨论制度

1.死亡病例讨论是由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析并记录。必须在患者死亡一周内完成，尸检病例在得出病理报告结论后两周内进行。

2.死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

3.每一死亡病例均要求进行死亡病例讨论，根据病情可简可繁；并记录在病历中，另立专页，主持人审阅签名。

4.讨论情况记入科内《死亡病例讨论记录本》中，由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。

查对制度

一、临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

四、输血科

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。 4.检验后，查对目的、结果。 5.发报告时，查对科别、病房。 六、病理科

1.收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对科别、病房。 七、放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及中医针灸科

1.进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声等） 1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3.发报告时，查对科别、病房。

医师交接班制度

各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。

1.接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重患者、新入院患者、当日术后患者以及有医疗纠纷隐患的患者要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。

2.各科医师在下班前应将危重患者、当日新入院患者、当日手术患者的病情和处理事项记入本科《医师交接班记录本》中，并做好交班准备。

3.《医师交接班记录本》必须逐日填写，保持连续性。

4.接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。

5.接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。

6.因医师转科、轮岗、同一患者的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。

7.接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。

危急值报告制度

1、临床检验实验室应根据我院就医患者情况，特制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者。

3、“危急值”项目可根据本院实际情况认定，至少应包括有电解质、血糖、血气、血、尿淀粉酶、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4、有医学决定水平的检验、检查数据定义为检验危机值及重要结果。

5、检验、检查工作人员在检验活动中必须熟练掌握所在岗位的危机值水平，并在实际操作中进行监控。

6、检验、检查结果达到危机值水平时，应对检测流程再次审核查对，遇到可能存在影响结果的因素须分析除去影响因素后再次进行检验复核。复核结果与初次结果一致应及时向临床报告（电话通知或直接送达）并记录。复核结果与初次结果不一致应报告上一级技术主管人员分析处理，以分析报告保证检验结果的可靠性。

7、科室业务技术管理小组定期对危机值报告情况进行审核，并作为工作人员业务培训内容。

8、有关未尽列出的检验极低或极高值，血、脑脊液、骨髓培养

阳性重大传染病、如霍乱、艾滋病等在本实验室初检经复查后仍有重大疑似者，检验结果必须及时电话向临床医师及上级主管部门报告。

9、报告人必需详细记录结果、记录报告时间（详细至分钟）、接受人及报告人。

10、科室接受报告人应详细记录结果、报告时间（详细至分钟）、报告人，并第一时间告知值班医生做好及时处理，后由值班医生将处理过程做好记录（危急值登记本和病历）

抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和辽卫函字【2012】456号精神要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际特制定抗菌药物分级管理制度。 一、 分级原则

一非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；临床各级医师可根据需要选用。

二 限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。

三特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。

使用特殊抗菌药物应有严格的用药指征，需有药敏实验结果，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。特殊使用抗菌药物须填写抗菌药物审批单一式两份，经科主任、药务科科长、主管院长逐级审批同意后方可使用，一份药务科备案，另一份放入病例中。

四、本院“抗菌药物临床应用分级管理目录”

庄河市中心医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版） 分类 广谱青霉素 对青霉素酶不稳定的青霉素 非限制使用 青霉素 头孢氨苄 头孢唑林 头孢呋辛（酯） 头孢克洛 头孢丙烯 头孢曲松 限制使用 美洛西林 磺苄西林 阿莫西林克拉维酸 阿莫西林舒巴坦 美洛西林舒巴坦 哌拉西林舒巴坦 头孢替唑 头孢甲肟 头孢克肟 头孢他啶 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢地嗪 头孢哌酮舒巴坦 头孢哌酮他唑巴坦 头孢西丁（头霉素 类） 头孢米诺（头霉素特殊使用 青霉素类复方制剂 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 头孢菌素复合制剂 其他β-内酰胺类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 糖肽类 林可酰胺类 硝基咪唑类 其他抗菌药物 抗真菌药 庆大霉素 阿奇霉素口服剂型 红霉素 左氧氟沙星口服剂型 左氧氟沙星注射剂 克林霉素 甲硝唑 奥硝唑 磷霉素 类） 氨曲南 妥布霉素 依替米星 克拉霉素 氟康唑注射剂 美罗培南 亚胺培南/西司他丁 万古霉素

医疗技术准入管理制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定此医疗技术准入管理制度

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入管理制度。

三、新医疗技术分为以下三类：

1、探索使用技术，指医院引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及医院专家3-5

人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

六、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

2、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料： （1）医院基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医院合法性证明材料复印件；

（2）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

（3）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

（4）拟开展探索使用技术项目的可行性报告； （5）卫生局或市医学会规定提交的其他材料。 3、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报 （1）受理申报后由医务科进行形式审查；

（2）首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

（3）各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

（4）由医务科向市卫生局申报，由市卫生局和市医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、医院医务科在新技术准入管理中的职责：

1、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证管理条例》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向市卫生局申报，由市卫生局和市医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

3、医务科组织科室医疗新技术管理小组和医院有关职能部门，参照市内或省内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

4、医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各种类型的学术交流，及时总结和提高。

九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

十、申报医疗新技术成果奖

1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告等。

2、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

3、医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术做出相应结论。

十一、违反本制度规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》

等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十二、违反本制度规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十三、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度执行。

十四、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

临床用血审核制度

1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

3、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。

4、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。

5、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

6、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。

急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。

7、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》。

8、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。

9、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

10、结合我院实际，临床用血应报输血科审批。

信息安全管理制度

一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。 二、微机中心人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密；硬件破坏及失效等灾难性故障。

三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用单位负责人提出，交信息化领导小组核准后，由微机中心人员给予配置并存档，以后变更必须报批后才能更改，微机中心做好变更日志存档。

四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由微机中心负责人监督检查更换新的密码；厂方调试人员调试维护完成后一小时内，由系统管理员关闭或修改其所用帐号和密码。

五、微机中心人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。

六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由微机中心人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。

七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。

八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。

九、所有进入网络的软盘、光盘、Ｕ 盘等其他存贮介质，必须经过微机中心负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。

十、在医院还没有有效解决网络安全（未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机）的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过Ｕ 盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。

十一、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和Ｕ 盘等存贮介质进行拷贝。

十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。

十三、微机中心人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。 信息系统故障应急预案 一、对网络故障的判断

当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/u0j7.html