医学影像（超声）质量管理考核标准

附件三、医学影像（超声）质量管理考核标准（100分）

考核项目 1、科室质量管理 考核标准 1、科室有质量与安全管理小组； 2、质量与安全管理小组有质控方案及质控计划； 3、按质控计划开展质控检查工作。 1、如实记录差错事故与整改记录，并每月总结一次； 严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。 1、有《紧急危重意外抢救预案》（含药物过敏、突发病情等意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程； 2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。 1、有专人负责对设备进行定期校正及维护； 2、每月对仪器设备进行一次检查调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。 1、科室建立危急值报告和登记制度； 分值 考核方法 1、无医疗质量管理小组扣3分； 2、无质控方案扣4分； 3、无质控工作计划扣3分； 4、质控计划未落实扣2分。 1、差错事故漏记一次扣1分，每月未总结未记录扣3分； 2、无《差错记录》本扣3分。 扣分及原因 得分 12 2、医疗安全管理 3、依法执业管理 4、紧急意外管理 3 5 检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。 1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼 救与支援的机制与流程，分别扣1分； 2、缺少抢救设备或药品分别扣1分； 3、帐物不符扣1分； 4、无交接检查记录扣2分。 6 5、设备校正维护管理 7 1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1分； 2、设备运行完好率＜95%，扣1分； 6、危急值11 1、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分；

管理 2、科室建立相关危急值项目与标准； 3、按操作程序复查、及时通报临床并登记； 4、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。 1、有重点病例随访与反馈制度； 2、开展临床随访，对住院的超声诊断报告重点阳性病例进行随访。进行阳性诊断与手术、病理诊断、出院诊断对照或根据临床科室及患者反馈情况进行认定，统计诊断相符、漏诊、误诊情况，并记录于《重点病例随访记录》本中； 3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，对诊断的相符、漏诊、误诊情况进行自查、总结评价、分析整改。 每月应进行疑难病例、误诊病例、典型病历讨论，并记录于《疑难病例讨论记录》本中。 1、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度； 2、有报告审核制度。 各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管完好，便于查2、科室未建立相关危急值项目与标准扣3 分； 3、未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分； 4、无《危急值报告本》扣5分，无统计总结分析扣2分。 1、无重点病例随访与反馈制度扣3分； 2、无《重点病例随访记录》本扣5分，记录不详扣0.5分／例； 3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。 7、重点病例随访管理 11 8、疑难病例讨论管理 9、医学影像报告与审核制度管理 10、资料管理 6 无《疑难病例讨论记录》本或未讨论扣6分，记录 不详扣1分。 1、对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报告制度扣2分； 2、无报告审核制度扣2分。 1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。 4 7

询。 11、医学影像诊断报告管理 1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，检查报告能为临床提供有效信息； 2、报告必须由具备资格的人员审核签发； 3、医学影像诊断报告时限：超声检查报告时间≤30分钟。 每月对上月质控中发现的问题项目进行再次质控检查，了解整改情况及效果并记录。 1、检查报告单书写情况不达标每张扣1分； 2、无资格的人员审核签发报告每张扣1分； 3、检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分。 8 12、质控督查记录 5 无质控督办记录扣5分。 1、未按规定每月召开质控分析会议扣15分； 2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分； 3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分； 4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分； 5、质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。 13、质控会议记录 每月召开质控会议进行质控分析、评价及整改并记录。质控分析以本月开展的各项质控检查记录发现的问题为依据。 15 注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。

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