微课大赛参赛申请表

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省 别 编 号 “绩优堂杯”全国中学名师微课大赛

参赛申请表

申 报 人： 所在单位： 填表时间：

北京师范大学《中国教师》杂志社 制

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姓 名 民 族 籍 贯 毕业院校 教 龄 任教学科 行政职务 邮政编码 手机号码 QQ号码 学术团体 任职 性 别 出生年月 政治面貌 最高学历 专业技术职务 相 片 现任教年级 工作单位 通讯地址 办公传真 电子邮箱 社会兼职 个人简历 2

受表彰奖励情况及时间 教育教学成果、著作出版，论文发表等情况 所在单位 意 见 单位盖章： 年 月 日 《中国教师》 杂志社 审批意见 单位盖章： 年 月 日 备注：请随表报送电子全身正面生活照3张。

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