1辩证问诊单 女(1)

省去医院排队的麻烦,用更少的时间,给自己来次正统中医体检…

<千年经方 辩证问诊单 女>

中医治疗过程包括问诊,辨症,开方,配药,煎药,服用,复诊,每一环节都要认真对待,才能有好疗效.

人身是一个整体,治某个病要看身体很多方面的情况,每人出现症状的内因也不一样, 问诊是辩证的基础, 请耐心,认真填写, 详细,准确描述, 以助大夫开出对症的药方

[如有风寒感冒等表症,请等好了再填写,以免影响主症判断]

2013. . 名: 旺旺/QQ: 手机: 年龄: 身高: 体重: 斤 / 公斤 血型: 所在地: 四川 工作/生活}特点及环境: [如:长期坐/常出差,快节奏/悠闲,熬夜/夜班,重脑力/重体力,餐无定时/应酬多,站立久/说话多,室外/空调,闷热/冷,烟酒]

体温____呼吸______心率_______血压___________

照片: 全身, 面部（面部有斑点时需要）, 舌面（必须）, 舌底（必须）,, 手心, 手背, 病患处（皮肤病，及其它外发性疾病）, 其它

舌头照片以晨起未洗漱前拍摄最为准确，若吃过东西或饮水，则清水漱口后过一小时再行拍摄。

拍摄时，舌头自然伸直，光线自然，不要刮舌头，或做别的事情，保证舌像自然。舌头拍摄完整，照片清晰，手机请将美颜、磨皮等功能关掉。

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1. 主要症状详细描述:

(感觉最不舒服/急需解决/相比最明显/长期存在的问题)

最初发病___年__月; 病情加重___年__月

当时怎么引起/发现的,有无伴随症状,发病时有规律吗?

季节/时段/压力/情绪/饮食/环境/气温/睡眠/运动等因素的变化可令某些症状减轻/加重?

手术/西药/中医/近期服药等详细治疗过程及效果:

(本人现患有心脏病/冠心病/哮喘/高血压/低血压/糖尿病/低血糖/现在感冒了/其他伤病:______;家族病:_____过敏药物:____禁忌: ____ 大病/大伤/大小手术史:________)

2. 日常生活状态, 最近身体情况:

(括号中选符合自己情况的选项, 涂成红色,

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详情说明请补充在 : 后,细节对辨症很重要) 睡眠:

(通常__点睡着__点醒来; 喜欢左/右侧卧/平躺/趴着睡; _____姿势睡很不舒服;上床后思虑多/心烦/累,不易入睡;梦游; 睡得轻,易醒/断续睡/睡不安稳/一觉到天亮; 梦少/多梦/恶梦; 睡时手脚冰凉/燥热,全身发烫/冷,上身热下半身凉/寒热交加;

睡眠中经常___点左右醒来, 醒后再睡着困难/容易; 失眠: 整夜无法入睡/一夜半睡半醒/时时从梦中惊醒; 睡眠质量不好; 嗜睡/起床后没精神/白天易困倦)

饮食:

(不渴也不爱喝水/爱漱漱口不咽下/老想喝水; 喜热/冰/温水; 平时喝的较多的: 白水/茶/咖啡/牛奶/酸奶/果汁/啤酒/白酒;

饮食清淡/口重/食之无味; 习惯不吃早饭/吃早餐但没胃口; 喜咸/甜/酸/辣/苦; 吃肉/菜/水果多; 喜米/面/粥;厌/喜油腻; 食欲好/特饿/茶饭不思; 饭量大/小;吃完打嗝/满胀不消化) 舌诊:

(舌深红/淡红/青紫;舌尖红; 舌发干; 舌底青筋凸起细/粗;舌面滑腻/粗糙; 舌苔:白/黄/黑,舌苔薄/厚; 无舌苔;

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舌头肥大/短薄;舌面有裂纹;舌头两侧有齿痕:印痕深/浅) 寒热:

(最近恶寒: 近火加衣被可以/不能缓解寒冷; 额头温/热/凉; 午后/傍晚感觉自己发热; 最近常感觉烦热; 夏天特别怕热; 平时怕热/怕冷,热多寒少/寒多热少/时冷时热/长期低烧; 头怕冷/腰怕冷/手/脚/后背/上身怕冷;骨头冷/夏天也怕冷; 怕风吹,风吹着头/腰/全身/________部位就不舒服) 手脚:

(单独手冷/只脚冷/手脚都凉/手脚温热;冬天睡觉整夜脚凉;

夏天手脚凉/冬天手脚冷; 冬天手易生冻疮; 脚跟痛/酸; 手心/脚趾缝有汗;手掌/脚底/脚跟起皮; 有脚气/脚痒; 指甲:粉/白/青/竖条/横纹/白片白点/薄脆/凹陷/凸起) 大便:

(__天___次,一般什么时候上:___ ; 放屁多/少,臭;

干/湿/硬/不成型/粘腻/溏泻/便秘/失禁; 硬结/很臭; 很久才能拉出; 黄/绿/黑/___色; 大圆珠样/小圆粒样; 解时肛门灼热/痛;有不消化食物/虫/脓/血; 铅笔样细长;需要用力才能出来/感觉总想大便/拉不干净)

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小便:

(一天约__次,量多/少;颜色: 白/黄/淡黄/桔红;小便畅快/需用力排/尿分叉/淋漓不尽; 小便失禁; 夜尿多; 有血尿/浑浊/泡沫,灼热感/疼痛; 尿频/尿急,异味)

出汗:

(天热时浑身湿透/不易出汗; 睡着了出汗; 汗有异味; 活动时比别人明显汗多/不动也冒汗/冬天也容易出汗; 出汗部位: 头颈/胸口/背部/上半身/阴部/手掌/脚) 乳房:

(月经前后/非经期:左/右乳房}胀痛/刺痛/酸痛/痛不能碰; 左/右乳房有肿块;左/右乳头}胀痛/刺痛/酸痛/痛不能碰) 月经:

(以前___天来一次;近来推迟/提前___天,此情况已___个月; 行经3/5/7/___天,其中量大的___天; 不定期来/淋漓不尽; 痛经:隐痛/刺痛/绞痛}小腹两侧/中间/整个痛;

痛经遇热减缓/加重; 经期腰酸/腹部有重坠感/外阴瘙痒; 月经清稀/粘稠/淡红/深红/酱色/有淤块/有异味) 白带:

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(多/少;__天;胶状/水状;色黄/白/透明/红/白红;腥/酸/臭) 生育:

(本人目前 处于妊娠阶段/可能已怀孕/刚生产/流产不久; 已生育__胎;人流__次; 每次生育/人流年月:______)

房事:

(近来欲望: 强/中/淡; 需说明的情况: ______)

3、健康细节<重要>:

头:

(头痛:在头顶/两太阳穴/后枕部/前额部/眉心/整个头; 什么时候/情况痛:_____________; 发麻/木/沉重/昏昏沉沉; 头晕: 平躺着晕/起身时晕; 晕倒/并手脚抽搐/口吐白沫) 发:

(稀疏:头顶正中/两侧; 白发多:头顶正中/两侧; 癣/斑秃; 油腻/干枯/发黄/开叉/易断/掉头发; 有少量/很多头皮屑)

脖子/脊柱_____处: (僵/痛/酸/胀)

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皮肤:

(皮肤油性/干/中性; 易淤青紫; 面部肤色:___,有___色斑; 体表凉/温; 小腿处干燥起皮; 身上____处有___癣;

_____处长痘:在皮肤里/露出头/能挤出白色物,痒/痛/红/肿; ____部位皮肤浮胀;_____处有肿块,质地软/硬;有局部溃烂; ______有湿疹/疣/脓疱/火疖子,而且痒/痛;皮肤病____) 脸:

(灰暗/光泽,颜色:发黄/白/黑/红/青; 颧骨处红/黑,两腮红; 有雀斑/黄褐斑/白斑:多/少}分布在________) 眼:

(眼白发蓝/黄,眼白上有血丝/瘀斑/黑点; 昏花/模糊; 眼睛:干涩/肿/痛/充血/胀感/畏光/迎风流泪; 醒后有眼屎; 青光眼/白内障; 近视/远视; 近期视力下降明显; 不能闭合/眼睛突出; 眼下皮肤颜色:黑/___) 耳:

(左/右: 痒/痛/有脓液, 耳聋/耳鸣:___响声; 耳朵:白色/红色/青紫/焦黑/咖啡色/干枯/折皱)

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口:

(口干/唇干/舌头干/咽喉干;口苦/泛酸/咸/甜/粘腻/异味; 口臭,牙龈溃疡/肿痛; 睡时流口水/白天偶尔流涎) 牙齿:

(不整齐/有缝/有斑/四环素牙/牙齿松动/有牙洞/齿根酸/怕凉/吃甜食就牙疼/牙齿有脱落: _____; 牙齿颜色: ____) 呕吐:

(干呕不吐/吃了就想吐/晚上容易想吐/早起想吐;火烧心; 呕吐为未消化食物/呕水/吐酸水/血; 刷牙时恶心/干呕) 鼻:

(左孔/右孔堵塞; 鼻涕: 清水状/黏稠, 白/黄/绿/带血/黑; 鼻孔干; 慢性鼻炎; ______时, 容易出鼻血; 闻不到香臭; 鼻尖:红/蓝/黑/白/彩/肿/发硬;鼻根静脉明显;红鼻子) 呼吸:

(冬天/夏天会气喘:吸气/吐气困难}需要动肩才能呼吸气; 睡醒后喉咙有黄痰/红痰; 每天吸烟; 呼吸浅; 呼吸急促; 咳嗽:无痰/有痰:白/黄痰/白色泡泡样痰/粥样痰/带血痰)

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咽喉:

(发干/喉咙痛/发痒; 吞咽困难; 有时会一直吞口水; 脖子肿大/有结节; 淋巴结肿大) 心/胸口:

(烦/心慌/发紧/心悸/疼/绞痛,早搏/心律不齐/有时心跳加快/过缓;胸闷/胸口满胀/堵得慌; 胸口凉/热/烧; 胸骨刺痛; 对应的后背部位及肩疼) 胃:

(吃完饭易感到胃胀/满/反酸/凉; 吃完不易消化/容易打嗝; 胃寒; 胃疼痛情况: ,发作时间及时长:________) 乳:

(左/右: 胀/痛, 增生/肿块)

胁:(腋下肋骨部位,胸部的两边,夹臂处) (左/右: 感觉胀/痛, 热/凉)

腹(肚脐上) :

(大肚子/胀/有硬块/腹痛, 喜按/拒按, 凉/热, 喜冷/喜热, 局部有隆起/腹部有静脉曲张/有肠鸣音)

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阴部(肚脐下) :

(肿/胀/痛/痒, 热/烧/凉, 坠胀/收缩, 湿/热)

肩/背/臂/手/腰/膝/腿脚/身体关节/牙齿/其他(关于自己的细节, 生

活工作情况, 想解决的问题, 你想补充的内容都写在这里) :

(如:浑身酸痛 肩颈发硬 背部如压重担 头重脚轻 抬不动脚 走路不稳 容易抽筋 喜欢躺着 站着就累 厌卧 灰指甲 大腿内侧湿 小腿静脉曲张 脚长鸡眼 脚跟干裂 风湿关节炎 关节疼痛 膝盖凉 股骨头坏死 肾结石 胆结石 脂肪肝 高血糖 血压低 心脏偷停 甲亢甲减 不孕不育 梦遗滑精 郁郁寡欢 少气懒言 为人冷淡 老没精神 总感觉累 喜欢佝偻着 总打哈欠 工作压力大 神经衰弱 经常熬夜 一直出差 皮肤粗糙 澡后发痒 不容易集中精力 健忘 中风 面瘫 骨头发热 骨痛 手脚发麻 淋巴结肿大 食物过敏 花粉过敏 老打嗝 四肢烦热 胸口红热 手发抖 易生恐惧 常想烦事 腹内动悸 皮肤下突然跳一下 做梦时踏空惊醒)

4、最近 工作/学习/生活 基本状态:

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(坚持的运动: 高强:如篮球,足球,长跑,冬泳; 中度:如慢跑,游泳,跳绳,羽毛球,乒乓球; 轻微:如散步,跳舞,瑜伽; 几无:如长期坐着;

最近体力: 好/疲倦/四肢无力/身体沉重走不动/爬楼梯感觉重;

性格: 外向爱交往/内向喜独处; 冲动,易怒/抑郁,多愁; 近段情绪: 喜悦, 愤怒, 忧郁, 思虑, 悲伤, 恐惧, 惊悸;

精神: 兴奋/平静/消沉; 急躁/易怒/沉稳/胆小; 喜静/爱动;

喜欢说话/不想张口; 坐姿及走路时昂首挺胸/垂头佝偻;

近期发生过让你特别伤心/发愁/忧虑/害怕/高兴的事情)

好了, 请点保存, 把问诊单回传刘大夫吧.

她看后会再问你一些问题, 然后作诊断, 开方, 配药.

联络方式:

手机: l5557315609 QQ:505067629 网店: http://yaoyt.taobao.com/

经方中医将不健康的状态调回正常轨道,之后靠自己保持.

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好的生活习惯会延续你的健康状态:一定要张弛有度

…坚持运动,放松精神,休息及时,饮食适度…

╒ 经方派中医 ╕所谓经方乃是相对于宋、元以后出现的时方而言的.

主要根据汉朝张仲景<伤寒杂病论>,唐朝孙思邈<千金翼方>经典著作来辩证开药.

经方具有极高的历史地位, 被称为“医方之祖”, 关键在经方配伍之法: 稳定、安全、有效; 一剂知,二剂已. 千百年来,后世医家常以经方为母方,是传统医药发展应用的根源与灵魂.

与现在医院的时方派开药温吞疗效慢不同,经方派以诊断全面,辩证开方准,见效快为特点. 著名经方家有: 张仲景, 孙思邈, 胡希恕, 倪海厦.

本店特点: 问诊全面, 辩证开方准, 药材质量好, 见效快.

<针对每个人的身体情况开药>

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