2012公益创投项目申请书

编 号

2012年南京市玄武区社区服务项目公益创投

项目名称：

申请机构：

项目申请书

2012年 月 日

填写前请认真阅读申请书填写指南

一、项目基本信息 项目名称 项目周期 项目实施地点 项目受益人数 项目领域 1项目总预算 （人民币：元） □为老服务 □助残服务 □青少年服务 □帮困服务 □其他（请简单注明 ） 申请机构名称 民政注册号 项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？300字以内） 项目联系人信息 姓名及职务 办公电话 通讯地址 电子邮件 手 机 1

对项目不同领域的说明，请参照《玄武区社区服务项目公益创投实施办法(暂行)》

二、申请机构详细信息 1、申请机构信息 成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等（300字以内） 机构基本情况 项目名称 执行过的同类项目 机构负责人信息 姓名及职务 电子邮箱 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 联系电话 2、主要合作机构信息 成立时间、地点、业务范围、业绩记录（300字以内） 合作机构 基本情况 合作时间、内容和方式（200字以内） 合作历史 合作机构联系人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 三、项目详细信息 1、项目背景 从宏观层面分析项目所要解决的问题出现的社会经济背景、政府是否已有政策致力于该问题的解决、现行政策对解决该问题所做的努力及其力度、社会发展和政策调整在可预期的未来对该问题产生的影响（800字以内） 需求分析 要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息（400字以内）。 受益群体描述 项目实施地所在社区及项目将要服务的人群对项目的接纳或认可程度（300字以内） 社区接纳程度 2、项目方案 项目实现后期望达成的具体成效,或项目实施的原因，要求清晰、明确、可实现（50字以内） 项目目标 项目的成功指标 项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）： 项目实施后预计该指标达到的水平（尽量提供数据） 信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) ： …… …… …… 计划开展的活动 活动时间 活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等） 项目实施计划

…… …… 活动次数总计： 分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义（300字以内） 项目创新性 分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对（400字以内） 风险分析及应对预案 分析本项目在资助期结束后持续运作的可能性（300字以内） 项目可持续性 3、项目团队介绍 项目负责人信息 姓名 职务 性别 年龄 专业资质 学历及专业 实施同类项目的经历（200字以内） 机构内部参与本项目的其他团队成员信息 姓名及职务 …… 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话 外部支持团队信息 姓名及职务 …… 性别 年龄 学历及专业 专业资质 项目分工 项目团队将建立何种沟通机制以保证项目的实施（300字以内） 项目沟通机制 4、项目预算（见附件EXCEL表） 补充材料：

? 正式在民政部门登记注册文件的复印件/扫描件（必须）。 ? 上年的年度报告或工作总结，须加盖公章。

? 经过审计的上一年度的财务报告，须加盖公章。如未经审计，请提供上年度公开发布的财

务报告，须加盖公章。

? 地方党政部门、知名人士、知名专家、大学、研究机构、其他社会组织等的推荐函。 ? 其他可证明资质的材料。

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