周围动脉疾病的诊治进展

研究进展

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综述

周围动脉疾病的诊治进展

张玉传李宗清王

东

滨州医学院附属医院心血管内科滨州市２５６６０３

【关键词】周围动脉疾病；问歇性跛行；下肢动脉闭塞 【中图分类号】Ｒ５４３【文献标识码】Ａ【文章编号】

周围动脉疾病（ＰＡＤ）是指心、脑动脉以外的主动脉和其分支血管的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，ＰＡＤ与冠心病同是动脉粥样硬化性疾病在不同部位的表现，可表现为四肢（上、下肢）、腹腔动脉、颈动脉、肾动脉等缺血性改变。其病理机制一致，危险因素也相似，包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高龄及家族史等。下肢动脉疾病是目前在治疗上最成熟的ＰＡＤ，但临床上往往治疗了冠心病，而忽略了下肢动脉疾病的情况。有证据显示下肢动脉疾病患者心肌梗死危险增加２０％～６０％，冠心病事件导致死亡危险增加２—６倍…。ＰＡＤ是一个很强的心血管疾病发病的预测指标，而迄今为止，ＰＡＤ虽不少见但常常被医务工作者忽略，对其缺乏认识，诊断率过低。

多项指南已将包括下肢动脉疾病在内的ＰＡＤ定义为冠心病的等危症［２】。临床医师在关注和治疗冠心病的同时，应给予ＰＡＤ足够的重视，并进行规范化评估和治疗，以提高患者生活质量，改善预后。

下肢动脉疾病治疗后易于观察随访，评定治疗效果。明确下肢动脉病变并给予强化治疗，不仅可提高患者的生活质量，同时也可显著改善心血管疾病预后。

ｌ

＞１０

１００１－９５１０（２０１０）０１－００４１－０４

体局部疼痛、紧束感、麻木或肌肉无力感，肢体停止运动后，症状即可缓解。如症状出现于臀部、股部可能为主．髂动脉狭窄，出现于腓肠肌部可能为股一胭动脉狭窄，出现于足踝部可能为胫．腓动脉病变。血管严重狭窄以致闭塞时可产生静息痛，多发生于夜间，肢体处于平放状态，可能丧失了重力性血液灌注作用有关，若将肢体下垂可使症状减轻，严重时肢体下垂也不能缓解，丧失行走能力，并出现缺血性溃疡。

主要体征为狭窄远端动脉搏动减弱或消失，狭窄部位可闻及收缩期杂音。狭窄的远端舒张压很低，侧枝循环形成不良时可闻及连续性杂音。肢体缺血可出现肌肉萎缩，皮肤变薄、苍白、发亮，汗毛脱落，皮温降低，趾甲变厚。缺血性神经炎可使肢体麻木和腱反射减弱。晚期出现缺血性溃疡、组织坏死。

查体时瞩患者肢体下垂，可因继发性充血而发红，肢体从高位移向下垂位，从下垂到肢体转红时间

８，表浅静脉充盈时间＞１５ｓ，则提示有动脉狭窄。相反，肢体上抬６００角在≤６０ｓ内即出现明显的肢体苍白。严重缺血因经常被迫使肢体下垂可出现水肿。

２下肢动脉疾病的诊断

下肢动脉疾病的病情发展过程主要为间歇性跛行、静息性疼痛，最后发展为肢体急、慢性缺血坏死，可以此作出临床诊断。根据病情和循环损害程度可对ＰＡＤ进行临床分期（目前公认的Ｆｏｎｔａｉｎｅ分期）：Ｉ期：无症状期，已有动脉阻塞或狭窄，但无明显症状，可出现患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木，踝臂指数（ＡＢＩ）正常。即使剧烈活动，仍有足够的血流量供应；ＩＩ期：间歇性跛行，ＡＢｌ０．７—０．９。储备血流量有限，剧烈活动时不能维持足够的血流量供应；Ⅱａ期：轻度间歇性跛行；ｌＩｂ期：中、重度间

下肢动脉闭塞的临床表现

下肢动脉疾病在不同阶段的表现差异较大，与

冠心病类似，当下肢动脉管腔狭窄＜５０％时，往往不显示出临床症状，实际上即使存在严重的弥漫性病变，也可能因为有足够的侧枝循环供应，或因糖尿病静息性掩盖作用而没有明显的临床表现旧Ｊ。

下肢动脉狭窄病变部位：主．髂动脉占３０％，股．胭动脉占８０％～９０％，胫、腓动脉占４０％一５０％。最典型的症状为间歇性跛行，肢体运动而诱发的肢

万方数据

研究进展

４２

歇性跛行；ｍ期：静息疼痛，ＡＢｌ０．４～Ｏ．７，血流量供应低于静息状态时组织代谢的需要；ＩＶ期：肢体坏死或坏疽，ＡＢＩ＜０．４。不能提供组织存活必需的血流量，肢端及皮肤开始出现营养障碍性损害。

对下肢动脉疾病的的诊断还主要依靠下列辅助检查。

２．１踝臂指数（ＡＢＩ）

对下肢动脉疾病诊断的辅

助检查中，其最常用的方法是测量踝臂指数（ＡＢＩ）［４，５１。患者仰卧休息１０ｍｉｎ后，四肢裹以特制双层袖带，采用无创动脉硬化仪同步检测四肢血压，测量足背动脉或胫后动脉与较高一侧肱动脉收缩压之比，正常ＡＢＩ≥１。ＡＣＣ／ＡＨＡ指南（２００６）推荐ＡＢＩ≤Ｏ．９０作为诊断ＰＡＤ的界值标准忙Ｊ。与数字减影血管造影术（ＤＳＡ）比较有良好的相关性，其敏感性达９０％，特异性９９％。ＡＢＩ值０．４１—０．９０时，表明血流轻至中度减少，ＡＢＩ≤Ｏ．４０为血流严重减少，发生静息痛和缺血性坏死的可能性较高∞Ｊ。

鉴于大多数（８２％）下肢动脉粥样硬化患者无临床症状，有间歇性跛行症状的仅有１８％，而ＡＢＩ这一无创技术与有创伤的导管检查结果高度一致（９５％），而且具有成本低、方法简便易行、重复性好等优点，可结合综合危险因素高危人群（６５岁以上老年人、糖尿病、血脂异常、高血压及已患有冠心病或脑卒中患者）进行筛查＂ｑ】。李觉等¨刚为评价ＡＢＩ诊断周围动脉疾病的可靠性，选３８３例患者都接受数字减影血管造影术（ＤＳＡ）检查和ＡＢＩ的测量，进行对比研究，结果示随着下肢动脉狭窄程度的加重，ＡＢＩ值逐渐降低，与“金标准”ＤＳＡ诊断的结果之间具有良好的相关性。

同时ＡＢＩ对于预测心血管事件也有重要意义。流行病学研究表明，ＡＢＩ值异常提示患者存在多发的动脉粥样硬化性疾病，总死亡率和心血管死亡率明显增高。

对于部分糖尿病、高龄及透析治疗的终末期肾病患者，由于血管钙化，ＡＢＩ值异常增高（＞１．３）。可通过测定趾臂指数（ＴＢＩ）诊断下肢动脉疾病，ＴＢＩ＜０．７为诊断阈值，通常较ＡＢＩ更为敏感。２．２节段压力测定

如需对动脉狭窄位置进行无

创定位，则考虑节段压力测定，即在下肢不同水平上放置袖带测量动脉压，采用Ｄｏｐｐｌｅｒ装置检查压力，正常各节段血压不应有压力阶差，并与上肢动脉压比较，比值最低处动脉狭窄可能性较大。

２．３活动平板负荷试验对怀疑下肢动脉疾病，但ＡＢＩ值正常的患者，可考虑行标准平板运动试验，得

万方数据

出下肢运动功能受限的客观证据。同时可通过连续

心电检测观察诱发心肌缺血的诊断信息。在运动后

再次测量ＡＢＩ值，与静息ＡＢＩ值比较，均在正常范围者，应考虑非动脉因素引起的假性跛行。２．４影像学检查

２．４．１

多普勒血管超声：可直接检出血管的狭窄程

度和动脉粥样斑块病变情况。通过监测收缩期血流度峰值、狭窄处邻近段流速峰值比；有无紊流定量检测判断动脉狭窄位置和程度。对诊断髂动脉一胭动脉病变有较高的准确率，但也受肠腔气体、钙化及弥漫性狭窄等因素的影响。

２．４．２核磁共振血管显像（ＭＲＡ）：ＭＲＡ对于明确下肢动脉病变的狭窄程度较为精确，但可能因紊流等因素高估狭窄程度，而安置起搏器、除颤器和动脉瘤金属夹的患者不能安全接受扫描，可以计算机断层扫描血管成像（ＣＴＡ）替代。

２．４．３计算机断层扫描血管成像（ＣＴＡ）：ＣＴＡ对下肢动脉病变的诊断价值较高，但也可能因静脉显影掩盖动脉充盈，易发生漏诊。

２．４．４数字减影血管造影术（ＤＳＡ）：ＤＳＡ是诊断下肢动脉疾病的“金标准”【ｉｏ，ｎｌ。但为有创性，且造影剂对肾功能不全者不利，一般不作为首选，其他检查明确存在病变后，如需要介入治疗血管重建，则再行血管造影检查以明确病变位置和程度。

ＤＳＡ示下肢动脉狭窄≥５０％时诊断为下肢动脉疾病。ＤＳＡ诊断动脉狭窄分级：１级：正常；２级：轻度狭窄（＜３０％）；３级：中度狭窄（３０％一４９％）；４级：次重度狭窄（５０％～６９％）；５级：重度狭窄（７０％～８９％）；６级：完全闭塞（≥９０％）。３下肢动脉疾病的治疗

３．１治疗原则与措施下肢动脉疾病的治疗原则是维持功能，减少或消除症状，防治疾病进展，降低心脑血管事件发生率。治疗措施包括纠正心血管危险因素，运动与康复治疗，跛行的药物治疗、血管成形术、外科手术、溶栓治疗等Ｈ２Ｉ。

３．２纠正心血管危险因素

在下肢动脉疾病综合

治疗中，纠正心血管危险因素是重要的一环，包括戒烟、控制血压、血糖和血脂代谢、饮食和体重控制，以及始量运动¨３‘。与冠心病综合防治目标相同，一般患者血压应降至＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１

ｍｍＨｇ＝

０．１３３ｋＰａ），合并糖尿病或慢性肾功不全者＜１３０／

８０

ｍｍＨｇ；所有ＰＡＤ患者均应口服他汀类药物使得

ＬＤＬ－Ｃ≤２．６０

ｍｍｏｌ／Ｌ，对于发生缺血事件的极高危

患者，应用他汀类药物使得ＬＤＬ．Ｃ≤１．８２

ｍｍｏｌ／Ｌ；

研究进展

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４３

伴糖尿病的下肢动脉疾病患者应使糖化血红蛋白保持在７％以下，减少微血管并发症的发生，并应进行适当的足部护理，防止皮肤破损和溃疡。

３．３运动与康复治疗运动对间歇性跛行患者康复治疗是必要的，规律行走可提高患者的行走速度、距离和时间，促进侧枝循环，并能减轻每次或每段行走距离的跛行症状。对静息疼痛者，采用抬高床头的斜坡床，以增加下肢血流，减少疼痛。适当足部护理，防止皮肤破损和溃疡。

３．４药物治疗药物治疗对肢体动脉狭窄引起的缺血症状远不如冠心病、心绞痛有效，特别是血管扩张剂，临床上已证明对缺血性肢痛无效。在运动状态下，其狭窄的远端血管扩张使组织的灌注压降低，肌肉运动所产生的组织间的压力甚至超过灌注压，血管扩张剂将加剧这种矛盾，症状不能缓解。３．４．１抗血小板和抗凝药物治疗：当前在ＰＡＤ患者中，主张所有ＡＢＩ＜０．９或更小的患者要求应用阿司匹林或氯吡格雷［１４｜，可减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死和脑卒中的风险，每日口服阿司匹林

７５—３２５

ｍｇ或氯吡格雷７５ｍｇ有利于防止不良事

件发生。ＰＡＤ抗血小板治疗随机试验的荟萃分析¨纠表明小剂量阿司匹林可以使发生血管事件的意外减少２６％。而口服华法林抗凝治疗不能减少下肢动脉疾病患者发生缺血性心血管事件的风险。３．４．２溶栓治疗：尿激酶、链激酶等溶栓药物只对急性血栓性血管闭塞有效，对慢性闭塞无效。３．４．３间歇性跛行的药物治疗：对已发生间歇性踱行的患者，美国ＦＤＡ已批准应用西洛他唑或己酮可可碱¨６｜。西洛他唑是下肢动脉疾病和间歇性跛行患者改善症状和增加行走距离的有效治疗药物，是一种选择性环磷酸腺苷３型磷酸二酯酶抑制剂，具有抑制血小板聚集和血管舒张功能，用法用量：１００ｍｇ，２次／天。己酮可可碱是一种血流变学的调节剂，亦具有抗血小板的作用，用法用量：４００ｍｇ，３次／天，进餐时服用。

丁咯地尔：具有肾上腺素能ｉｘ，、ａ：受体拮抗作用，抑制血管收缩作用，抑制血小板聚集，改善红细

胞变形能力，并有轻度的钙拮抗作用，两项小型的研究显示，丁咯地尔可中度改善患者的步行距离，用法用量：４５０—６００ｍｇ，３次／天。

贝前列素：前列环素ＰＧＩ：衍生物制剂，通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺甘酸环化酶，使细胞内ｃＡＭＰ浓度升高，抑制ｃａ２＋流入及

血栓素Ａ：生成等，从而有抗血小板和扩张血管作

万方数据

用，研究显示，对间歇性踱行患者的步行距离有少量

改善，用法用量：４０“ｇ，３影天。

凝血酶抑制剂（阿加曲班）：抑制血小板聚集及血管收缩，可使凝血时间延长，患肢组织氧分压、皮肤温度、深部温度升高，适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状。用法用量ｉ

１０

ｍｇ，２次／天，稀释后

静脉滴注２～３ｈ，疗程在４周以内。

前列腺素类药物：前列腺素Ｅ。（前列地尔）可考虑危重期使用７—２８ｄ，能减轻局部缺血引起的疼痛，促进溃疡的愈合，用法用量：４０—６０斗ｇ，１—２

缈天，稀释后静脉滴注；伊洛前列腺：用法用量：

Ｏ．５—２

ｎｇ ｋｇ～ ｍｉｎ～，与６ｈ内静滴，连用１—４

周。

３．４．４其他药物：维生素Ｅ、睾酮的治疗对跛行没

有影响，先前的一项研究包括银杏、盐酸肌醇酯、去纤苷、维拉帕米和精氨酸治疗ＰＡＤ得到一些肯定的结果，但缺乏大规模临床试验的评估。

３．５血管腔内介入术血管腔内介入术以其创伤

小、恢复快、疗效显著的特点，近年来发展迅猛。国际专家共识委员会一致建议下肢动脉闭塞首选介入治疗。对于跨大西洋学会分型（ＴＡＳＣ）Ａ型的髂和股动脉病变介人治疗有明显疗效，尤其是髂总和髂外动脉病变，覆盖支架治疗应为首选。腔内治疗髂动脉狭窄５年通畅率可达７０％一８０％［１７ｊ。

此外，激光、消融、内照射、冷冻等介入治疗新技术逐渐应用在下肢动脉疾病的治疗中。

介入治疗胴动脉以远的病变远期通畅率更低，但在挽救肢体、降低截肢率方面仍有一定的意义。目前药物洗脱支架治疗下肢动脉疾病的疗效仍无明确结论，有待于进一步观察。３．６外科手术

间歇性跛行患者一般不需要外科

手术治疗。对于药物治疗、康复治疗等措施无明显改善者可考虑介入治疗。对于血管解剖不适合介入

治疗的患者再考虑自体静脉旁路移植术。

３．７严重肢体缺血的处理对于已经发生严重肢体缺血者应考虑介入或外科手术血管重建。经导管的动脉内溶栓可用于治疗由急性动脉闭塞所致的肢

体急性缺血，静脉应用溶栓药物的效果较差，副作用大，已经被经导管的动脉内局部溶栓治疗所替代。

有严重肢体缺血、皮肤溃疡或有肢体感染者，应立即开始全身抗生素治疗。介入、外科治疗或两者联合治疗对发生严重肢体缺血患者进行血管成形术为首选，但不适用于血流灌注严重减少（ＡＢＩ＜０。４）但无临床症状的患者在慢性肢体缺血终末期，出现危及

研究进展

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生命的缺血情况，或存在严重并发感染的坏疽、败血症时，应尽快截肢手术以防止更为严重的循环系统衰竭。

３．７生长因子的应用

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［Ｊ］．国外医学呼吸系统分册，２００３，２３（２）：７７．

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