局部解剖学重点(很实用)
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局部解剖学
第一周:上、下肢浅层结构 第二周:股前内侧区
第三周:臀区、股后区、腘窝 第四周:腋腔 第五周:国庆
第六周:臂前区、肘前区、前臂前区 第七周:手 第八周:颈前区
第九周:颈前区、颈侧区、颈根部
第十周:手、甲状腺的应用解剖(理论大课) 第十一周:胸部 第十二周:腹前外侧壁 第十三周:腹股沟区
第十四周:腹股沟区的应用解剖(理论大课) 第十五周:上腹部 第十六周:中下腹部
第十七周:肝胃的应用解剖(理论大课) 第十八周:中下腹部的应用解剖(理论大课)
上、下肢浅层结构的小结
(2008.9.1)
1.大隐静脉的起止,走行及表面投影、高位属支、穿通支、静脉瓣及伴行结构的位置。
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大隐静脉(great saphenous):为人体最长、最粗的浅静脉,始于足背静脉网内侧端。 ①走行及表面投影:关键在以下几点:
A. 行经内踝尖前方1.5cm;最重要,因位置固定、表浅,临床常用于静脉切开; B. 髌骨内侧缘四横指;
C. 耻骨结节下外3-4cm处,穿隐静脉裂孔注入股静脉。 以上三点的连线即为大隐静脉的表面投影。 ②高位属支:
A. 定义:汇入大隐静脉最后的分支,即隐股交界前5-7cm段。
B. 大隐静脉的五种高位属支是:腹壁浅静脉,旋髂浅静脉,阴部外静脉,股内侧浅静脉,股外侧浅静脉。 C. 型式多变:包括 数量多变,共5种属支,但并非5条(每种属支可为1条,有时不止1条) 汇合型式多变:尤其是前三条不仅可分别汇入,也可先以不同型式联合后再汇入; D. 行向是辨认的依据其中前三种有同名浅动脉伴行(源于股动脉)。
E. 前三条浅静脉均有由股动脉发出的三条细小同名动脉伴行。(不要求操作,因太细)。可取该处皮瓣移
植。
注意:上述高位属支之间有侧支吻合,故在下肢静脉曲张作大隐静脉高位结扎时,必须分别结扎属支,
以防术后复发。
③穿通支:沟通浅、深静脉的交通支。
特点:A.穿深筋膜;B.规则地沿着肌间隔行走;C.多出现在膝关节上、下10cm及小腿中下1/3交界平面三处出现。穿通支出现的平面有两个在小腿,故穿通支病变时小腿浅静脉曲张,蟠曲怒张。
④静脉瓣:静脉瓣配布于浅静脉穿深筋膜之前以及穿通支汇入深静脉之前,远侧段较多。其中以穿筛筋膜之
前以及大隐静脉末端注入股静脉处两对瓣膜最为重要。
静脉瓣的作用:正常大隐静脉内的静脉血应由下至上,由浅至深的流向,而能保证血液不倒流的主要控制
装置是静脉瓣,因此,这些瓣膜对促进浅静脉血回流至深静脉起重要作用。
静脉曲张:当股V近端的静脉瓣病变时,血液倒流→大隐V曲张,故首先结扎大隐V根部,同时结扎高位属支,一一结扎。穿通支瓣膜功能不全时也可导致V曲张,临床上通过几个试验来鉴别。
大隐V是一组很好的移植材料,身体某部位A病变时,可取相同直径的大隐V倒转吻合(因V有V瓣)以代替病变的A。
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⑤伴行结构:行径中在小腿段有隐神经,膝段有膝降动脉隐支,股段有股内侧皮神经与之伴行。
2. 腹股沟浅淋巴结:位于腹股沟韧带下方、浅筋膜内。
纵群(下群):4-5个,沿大隐静脉上端纵行排列,引流足、小腿内侧及大腿的浅淋巴。
横(斜)群(上群):5-7个,沿腹股沟韧带下方排列,引流腹前壁下部、臀部、会阴部(睾丸除外)及外生殖
器的浅淋巴。
3.有关临床应用
(1)当需要急救或大量输血、输液时,既可在内踝前方也可在耻骨结节下外方3-4cm处做静脉切开,其中以前者位置最恒定、最表浅、最方便,故常在此处行静脉切开。当在内踝前行静脉切开时,不慎可将紧挨着的隐神经一并结扎,此时患者会感到难以忍受的疼痛。
(2)大隐静脉曲张(Varicosity of great saphenous vein) 为一常见病 ①曲张的解剖基础:
A.行程长,距心脏远,要克服很大的重力作用; B.管壁簿,易于扩张;
C.因位于浅筋膜,缺乏肌肉收缩的支持作用及动脉搏动的挤压作用; D.某些人呈先天瓣膜发育不全。
在上述原因基础上,再加上某些诱因,如:长期站立;腹压增高(如慢支炎、肺心病、长期便秘等)、较近侧的静脉发生阻塞或受压,也可继发引起曲张(如骨盆内肿瘤、妊娠子宫压迫近侧血管)。在上述情况下造成静脉回流迟缓→静脉内压力增高→血液回流障碍引起静脉扩张→逐渐使静脉伸长且弯曲→产生曲张。 ②治疗原则:
严重的大隐静脉曲张,只要深静脉没有阻塞和瓣膜机能完好,一般可用手术方法治疗,即将大隐静脉高位结扎(包括高位属支)或抽剥方法。若深静脉有阻塞和瓣膜机能不好,则不能手术,故手术前要做相应的检查。
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股前内侧区小结
2008.9.8
★股前内侧区的层次结构
一.皮肤
二.浅筋膜:大隐V股段+高位属支、浅A、股内侧皮神经、腹股沟浅LN 三.深筋膜(阔筋膜):
阔筋膜的三个形成物:隐静脉裂孔、筛筋膜、髂胫束, 该膜包缝匠肌。 四.肌室:股前肌群(由股N支配)+股内侧肌群(由闭孔N支配)
1.重要构成 边界 内容物
A.股三角
B.收肌管
内侧壁:大收肌
外侧壁:股内侧肌
前壁:缝匠肌及深面的股收肌板 上口:由上述结构的上缘围成 下口:大收肌腱裂孔(由大收肌腱与股骨围成)
前口:股收肌板下端的裂口
在上口,血管神经的排列,由前→后:
隐N-股A-股V
隐N:由上口进,前口穿出,在缝匠肌、
股薄肌之间穿出,伴大隐V 股A,发出膝降A隐支,
底边:腹股沟韧带 内侧界:长收肌内侧缘 外侧界:缝匠肌内侧缘 底:内侧为耻骨肌、长收肌
外侧为髂腰肌 顶:阔筋膜
尖:缝匠肌、长收肌内侧缘交界处,距底边10—15cm
由外→内: 股N-股A-股V-股管 后三者位于股鞘内
2.股三角内侧底后方的结构
为闭孔血管神经,闭孔神经、血管有前后支,分别位于短收肌的前、后面。
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一.股三角的中心结构――血管神经
(一)股神经:
1.行程:为腰丛分支,沿腰磊肌外侧缘下行,于腹股沟韧带后方,在髂腰肌筋膜的深面,经肌腔隙入股三角,位于股鞘外侧;
2.分支:入股部后不久,立即呈马尾状分支,支配股前肌群及皮肤,其中有一最长的分支叫隐神经,与股A、股V伴行入收肌管,经前口出收肌管,于缝匠肌和股薄肌之间突出,分布于小腿和足内侧的皮肤。 (二)股动脉
1.为下肢A的主干,由髂外A延续而来;
2.经血管腔隙入股三角,位于股鞘外侧格,继续下行至股三角尖进入收肌管,出收肌管后至腘窝改名为腘动脉
3.股动脉的分支:
A.在腹股沟韧带下方发出与浅静脉伴行的同名3条浅A,即旋髂浅A、腹壁浅A、阴部外A B.在腹股沟韧带下方3-5cm处,由股A的后外侧壁发出较粗的股深A,股深A的本干在长收肌和大收
肌之间下降,沿途发出3-4支穿A,分别在不同高度紧贴股骨,穿过大收肌止点至股后部
C.股深A在起始处附近发出2个分支,即旋股内侧A和旋股外侧A
旋股外侧A:较粗大,向外跨髂腰肌表面,在股直肌深面,分为升、降、横三支,分布至股后、外
侧肌肉,并参与髋关节吻合网;
旋股内侧A:较细,从髂腰肌和耻骨肌夹缝中穿向后方,供应内侧肌群,也参与髋关节吻合网。 穿A:紧贴股骨内向后穿大收肌
4.临床要点:
A.股A在腹股中点(髂前上棘至耻骨联合的中点)搏动,下肢外伤出血时,可在此处压迫股A进行暂时止血;
B.在股三角内的股A起始段,是临床上施行动脉穿刺采取A血样最方便的地方,也是做下肢血管造影和动脉插管化疗的地方,还可在这里向近侧插入导管,做主A造影或选择性肾A、腹腔A或肠系膜A造影。 (三)股静脉
股V位于股A内侧,至股三角尖时,股V位于股A的后方。除接收股A分支的同名V外,还收纳大隐V
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2.前臂前肌室结构按排: 血管神经束:
前臂上1/3 桡N浅支 -桡A发出桡返A 桡侧组 桡A/V 中央组 正中N -穿旋前圆肌 尺侧组 尺A/V -位于旋前圆肌和指浅屈肌之间 -发出尺返A 尺N -从尺侧腕屈肌两个肌头之间出 -二者位于肱桡肌和旋前圆肌之间 前臂中1/3 前臂下1/3 位于肱桡肌和桡侧腕屈肌间,二者开始伴行 经肱桡肌腱深面至前臂后区,该转折点在桡骨茎突上方5-7cm 桡血管经拇长展肌、拇短伸肌腱深面 位于指浅、深屈肌之间 位于桡侧腕屈肌与掌长肌腱之间 二者在尺侧腕屈肌、指深屈肌间伴行 位于尺侧腕屈肌腱外侧,二者伴行 ※在前臂上1/3,尺血管和尺N分离,在下2/3二者伴行;而桡N与桡血管仅在前臂中1/3伴行,
在上1/3和下1/3二者离得较远,而在下1/3桡A位置表浅,是临床扪摸脉搏之处。
3.腕前区的解剖特点:
★腕前结构的安排(由外—内):桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、
掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突。
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腕前区、手掌、手指的小结
2008.10.13 一.腕前区(Anterior carpal region, 桡骨茎突与尺骨茎突连线上、下二横指范围)
1.皮肤:三条横纹(腕近侧纹、腕中间纹、腕远侧纹),其中腕远侧纹最重要,其中外1/3交界点为舟骨结节所在;
2.浅fas: 外侧面分别由前臂内、外侧皮神经分布 3.深fas:
(1)腕掌侧lig.(浅层)
(2)腕横lig(又称屈肌支持带flexor retinaculum,深层): 其桡侧端附于舟骨结节和大多角骨,构成腕桡侧管(radial carpal canal),有桡侧腕屈肌腱通过;尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钧,并与腕掌侧韧带远侧份围成腕尺侧管(ulnar carpal canal),有尺动、静脉和尺神经通过; 腕横韧带与腕骨沟共同构成的骨筋膜鞘称腕管(Carpal canal)。管内有拇长屈肌腱及指浅、深屈肌腱共9条肌腱、正中神经、桡侧囊(拇长屈肌腱鞘)、尺侧囊(屈肌总腱鞘)通过。
4.上份:桡骨茎突与尺骨茎突之间的10个结构
(由桡侧向尺侧):桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突
下份 浅:掌长肌腱、腕尺侧管(尺血管和尺N) 中:腕横lig.、腕桡侧管(桡侧腕屈肌腱) 深(腕管):9个腱、2个囊、1条N
二.手掌(Palm)
1.皮肤:移动性小,因有许多垂直纤维束连于皮肤与浅fas。
三条横纹(掌远侧纹,掌中纹,掌近侧纹(鱼际纹)
2.浅fas:
(1)浅筋膜内有浅血管、浅淋巴管。掌心部的浅静脉和浅淋巴管行向腕前区、两侧部的浅静脉和浅淋巴管多走向手背。故掌部感染往往手背肿胀明显。
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(2)皮神经:尺神经掌支分布于手掌尺侧1/3,正中神经掌支分布于桡侧2/3 (3)掌短肌:皮肌,退化肌
3.深fas:分两层
浅层:被覆于鱼际、小鱼际及掌心部的前方。包括鱼际fas、掌腱膜(Palmar aperneurosis)、
小鱼际fas
深层:位于屈肌腱与骨间肌、掌骨之间,又名骨间掌侧筋膜
★
掌腱膜(Palmar aperneurosis):
●特点:
A. 厚而致密的腱性组织;
B. 呈三角形,尖在近侧端附于腕横lig,并与掌长肌腱相连续,底在手掌远侧端;
C. 由纵横纤维构成:纵行纤维分为四束行向2-5指,称此为腱前束,它们与屈指肌腱方向一致,并与腱鞘紧密相连;横行纤维位于深面 D. 掌腱膜的形成物:
a. 指蹼间隙(Association foramina, or Web’s Space):腱前束、深横纤维与掌浅横lig三
者之间围成的间隙。共3个。内有一脂肪垫,还有行向手指的血管、神经,另有蚓状肌,其中行向手指的同名血管和神经以及蚓肌伴行于同一筋膜鞘内,此筋膜鞘即为蚓状肌管(lumbrical canal)。
★
指蹼间隙的通向:
向远侧 至手指
向近侧 至手掌深层的间隙层 向浅层 可通手掌皮下 向深层(后)可通手背
b.掌腱膜两侧缘向深面发出两片肌间隔:掌内侧隔、掌外侧隔,分别附于第1、5掌骨。掌内侧隔、掌外侧隔与手掌深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘(三个肌室): 内侧室:小鱼际三块肌肉及至小指的血管、神经
外侧室:鱼际的三块肌肉、拇长屈肌腱及至拇指的血管、神经
中间室:有浅血管神经层、屈指肌腱(8条)、尺侧囊、蚓状肌及筋膜间隙等。
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4.浅血管神经层(位中间肌室,下同) (1)掌浅弓:尺动脉终末支与桡动脉浅支构成 分支:一支至小指尺侧,称小指尺侧固有A
三支指掌侧总A:行向指蹼处再分为指掌侧固有A(分别行向2-5指的各相对侧) 体表投影:强伸拇指时,沿拇指尺侧缘所作的延长线。
(2)正中神经:“正中神经返支”支配除拇收肌以外的鱼际肌。此外还支配,第1,2蚓状肌、
手掌桡侧2/3皮肤感觉,桡侧3个半手指皮肤感觉。
正中N返支的体表投影:舟骨结节远侧方3cm
(3)尺神经:浅支支配手掌尺侧1/3皮肤,尺侧1个半手指皮肤感觉
5.屈指肌腱、蚓状肌及滑膜囊层
(1)屈指肌腱经腕管进入手掌后,分别行向各指,指浅屈肌腱附着于第2-5指中节指骨的两侧缘;指深屈肌腱止于第2-5指末节指骨的基底部。拇长屈肌腱止于拇指末节指骨底。 (2)蚓状肌共4块。作用:屈掌指关节伸指间关节。 (3)滑膜囊:有2个,即尺侧囊和桡侧囊
桡侧囊:包绕拇长屈肌腱鞘,与拇指腱鞘(滑膜鞘)相通; 尺侧囊:包绕指浅、深屈肌腱,与小指的腱滑膜鞘相通。 50%的人尺侧囊与桡侧囊相通
6.掌间隙层
位于屈指肌腱、尺侧囊与掌骨、骨间筋膜之间,为疏松结缔组织所填充的潜在间隙。在病理情况下可积脓。借掌中隔分为:掌中间际和鱼际间际。 ※ 注意各间隙的境界与毗邻:
境界:前——第3,4,5指深屈肌腱,2,3,4蚓状肌及尺侧囊;
后——3,4掌骨及骨间肌筋膜; 内——掌内侧隔;
外——掌中隔并与鱼际间相邻;
通向:远——经2,3,4蚓状肌管与3,4,5指背相通;
近——与前臂屈肌后间隙(parana’s space)相通。 2)鱼际间隙:
境界:前——示指屈肌腱,第一蚓状肌,掌中隔;
后——拇收肌及筋膜;
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内——掌中隔; 外——掌外侧隔; 通向:近——盲端。
远——经第一蚓状肌管与示指背相通;
7.深血管神经层:
(1)掌深弓:由桡动脉的终末支和尺动脉的深支吻合而成
分支:拇主要动脉、三个掌心动脉
投影:掌浅弓近侧1cm (2)尺神经深支:分支支配全部骨间肌,3,4蚓状肌,拇收肌,小鱼际肌 8.掌骨、骨间肌、拇收肌及其筋膜层
三.手指(Finger)
1.皮肤:手指掌侧皮肤有丰富的血管、神经末梢,特别是指腹处,血运更丰富、触觉更灵敏;
指腹处的皮肤有指纹;指掌侧有3条横纹。
2.浅筋膜
指髓(pulp space,指髓间隙):位于指端掌侧皮肤和末节指骨骨膜之间,有垂直纤维隔连于皮下和指深屈肌腱的末端,形成指端密闭间隙。 3.深筋膜:手指腱鞘
腱滑膜鞘(内层) 腱纤维鞘(外层) 4.屈指肌腱 5.指骨
※手指掌侧结构特点及临床意义 1)末节手指的掌侧部份为指腹 2)皮下有密闭的间隙为指髓 3)末节指骨基底部有单独血供
4)神经未梢丰富,血供丰富(有指端动脉吻合网) 5)血管神经走在手指侧面的指掌、背侧交界线处 6)关节横纹处缺乏皮下组织,皮肤直接与腱鞘相连 7)皮下有垂直的纤维小梁。
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颈前区
一、颈前区的层次和各层结构形态特点 1.皮肤 薄、移动性大。 2.浅筋膜:
由浅到深:脂肪 少
颈阔肌:胸筋膜(2肋)—口角中线下份无 颈横神经:穿颈阔肌至皮肤。
颈前静脉:中线两旁,胸骨柄上方3cm穿深筋膜。 3.深筋膜浅层:胸骨上间隙(颈静脉弓、脂肪、淋巴结)颈白线
4.深筋膜中层:肌部 后层叫气管筋膜 脏部 甲状腺韧带 血管部 颈动脉鞘
甲状腺:一腺 侧叶 峡部 锥状叶 二囊 真、假囊
前外 舌骨下肌群、胸锁乳突肌 三毗邻 后内 两管、两肌、两神经
后外 甲状旁腺 颈动脉鞘 颈交感干五组血管神经束: 1) 甲上动脉、甲上静脉、喉上神经外支 2)甲下动脉、喉返神经 3)甲最下动脉、甲下静脉 4)甲中静脉
5)甲4静脉:中下静脉之间 可缺如 5.咽后间隙 6.椎前筋膜 7.椎前间隙
8.椎前肌、膈神经、斜角肌。
二、甲状腺的毗邻、血供及神经的关系。
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颈前肌 颈侧区
一、颈侧区的层次 (一)皮肤:锁骨上大窝 (二)浅筋膜: 1、颈阔肌。 2、颈外静脉。 3、颈浅淋巴。 4、颈丛皮支。
(三)颈深筋膜浅层和胸锁乳突肌:颈外侧区的顶,锁骨上间隙。(四)颈深筋膜中层肌部及肩胛舌骨肌 (五)
上:副神经—胸锁乳突肌后缘中点稍上方——斜方肌前缘 颈深淋巴结链(颈外侧深淋巴结副神经周围淋巴结)
下:斜角肌前间隙、斜角肌内侧(椎动脉)、斜角肌外侧间隙 内侧:颈鞘、颈襻、膈神经、颈交感干。 (六)椎前筋膜 (七)椎前肌:膈神经
椎侧肌:前斜角肌,中斜角肌,后斜角肌。
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(锁骨上两指) 胸 部
2009.11.17
一.胸壁的层次:(胸前、外侧区)。 1.皮肤:除胸骨区外,移动性大
2.浅筋膜:含脂肪、浅血管、 浅淋巴管、皮神经、乳腺 3.深筋膜:
4.肌层:胸前外侧壁的肌肉有:胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌和腹直肌的上部 背部的肌肉有:斜方肌、背阔肌、菱形肌及深面的骶棘肌 5.固有胸壁:肋及肋间结构 6.胸内筋膜: 二.肋间隙及肋间结构
1.肋间隙宽度:上份>下份; 前份>后份 2.肋间结构:
(1)肋间肌: 肋间外肌、肋间外膜
三层 肋间内肌、肋间内膜 肋间最内肌、胸横肌、肋下肌
(2)肋间血管神经:走行于第二、三层肌肉之间
自肋角向前:肋间A、V、N,三者的排列顺序(自上而下)为:肋间V-肋间A-肋间N,但在不同部位,血管神经的安排不同(可以将肋间隙分为三部分): 脊柱→肋角 血血管神经位于肋间隙中部,管A、V缠绕在N周围,无恒定神经的排列次序 位置 穿刺 不能在此穿刺 肋角→腋中线 位于上位肋骨下缘,并呈规律排列:从N在最下方(肋沟外);在此部位血管神经发出分支 胸膜腔穿刺多在此处,常在腋后线(或不宜穿刺,气胸时可在肋间隙中腋中线→胸骨 血管神经主干仍位于上位肋骨(即分别在肋间隙的上、下位) 上→下为V、A、N,其中A、V在肋沟内,下缘,而分支位于下位肋骨上缘以后),7-9肋间沿下位肋骨上缘进针,间进针 但不要紧贴,以免伤及血管神经下支 ★ 胸侧壁穿刺:当胸腔积液时,通常选肩胛下线上7-9肋间隙进针。因肋间隙窄,进针部位应尽量靠近下
位肋骨上缘。
★ 胸前壁穿刺:当胸腔内积气时,通常在胸前壁第2肋间隙穿刺,进针部位应在肋间隙中点。
3.肋间动脉环(Arterial intercostal ring )
肋间A环由肋间后A的上、下支分别与肋间前A的上、下支在肋间隙前1/3处吻合形成。这是一个很重要的侧支循环,当病变时(如主A缩窄),侧支循环开放。主A缩窄时,肋间后A、肋间前A增粗,患
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儿在生长期,肋骨受血管挤压呈锯齿状生长。X线下如看到这种现象,可帮助诊断主A缩窄。 4.肋间血管的来源
锁骨下A发出的肋颈干(第1、2肋间隙) 胸廓内A发出的肋间前A(第1-6肋间隙) 胸主A发出的肋间后A(第2-11肋间隙) 肌膈A发出的肋间前A(第7-12肋间隙) 肋下A(第12肋下隙) 胸最上A、膈下A
三.胸膜(pleura)及胸膜腔(pleural cavity) 1.胸膜
脏层:覆于肺表面
顶胸膜 (覆盖有Sibson fascia) 胸膜腔 纵隔胸膜
壁层 肋胸膜
膈胸膜
在胚胎时,先形成胸膜壁层,当肺芽向胸膜腔内生长时,肺芽表面的胸膜紧贴着肺表面,形成脏胸膜,在二者之间的腔为胸膜腔。其特点有:
(1)正常时为潜在性间隙,呈负压,内含少量液体;
(2)在壁胸膜各部相互转折的部位,有的地方仍有较大空隙,即使在深吸气时肺的边缘也不能到达其内,这
些空隙称为胸膜窦(pleural sinus)。实为胸膜腔的一部分,根据部位,主要有: A.肋隔窦:a.位于肋胸膜下缘与膈胸膜转折处,呈半环形,自剑突向后下至脊柱两侧; b.是胸膜腔最低点,尤其后部,胸膜腔积液首先积聚于此; c.胸膜腔穿刺时,穿刺针进入此隐窝内。
B.肋纵隔窦:位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处,以左侧较明显。 2.胸膜和肺的体表投影:
(1)胸膜腔:前界 (右)胸膜顶→0→第2肋→第4肋→第6肋
(左)胸膜顶→0→第2肋→第4肋→经第5、6肋软骨中点
下界 锁中线上(第8肋)胸膜顶→腋中线上(第10肋)→肩胛线上(第12肋) (2)肺的体表投影:前界与胸膜腔基本相同,因左肺有心切迹,经第5、6肋软骨中点以外下降 下界:比胸膜腔下界高2个肋,即
锁中线上(第6肋)胸膜顶→腋中线上(第8肋)→肩胛线上(第10肋) ★3.胸膜腔超出胸廓的具体部位:
左、右胸膜顶:上方(颈根部手术时请注意)
左、右第12肋内侧半下方:后下方(腰部作肾手术时应注意) 右肋剑突角:前下方(腹部手术时应注意)
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四.肺门的结构安排 1.有关概念:
肺根:由肺A/V、支气管A/V及神经、淋巴管、结缔组织等外包胸膜形成 肺门(第一肺门):肺根内结构进出肺的部位 第二肺门:叶支气管、支气管A/V出入肺的部位
肺韧带:肺根下方,由脏层胸膜返折至纵隔胸膜形成的一皱襞 2.结构安排
前→后:左:肺上静脉→肺动脉→主支气管→肺下V(V→A→B) 右:肺上静脉→肺动脉→主支气管→肺下V(V→A→B) 上→下:左:肺动脉→主支气管→肺上下静脉(A→B→V) 右:上叶支气管→肺动脉→肺上下静脉(B→A→V) 五.纵隔 1.纵膈的概念
左右纵隔胸膜之间所有器官、结构及结缔组织的总称,位于胸腔正中偏左,呈矢状位,分隔左、右胸膜腔及肺 2.分部
上纵隔 前纵隔 沿心包上缘作一条线
三分法:以气管及分叉为界 下纵隔 后纵隔
上纵隔
四分法:以胸骨角至第4、5胸椎之间作连线 前纵隔 下纵隔 以心包为界 中纵隔 后纵隔 3.纵隔的结构安排 肺根上 右面 上腔V、奇V系 左面 左膈N、左迷走N、右喉返N、主A弓及分支、A导管韧带、食管 肺根前 肺根后 肺根下
右膈N及可心包膈血管、上腔V、心包 迷走N食管丛、食管、胸导管、奇V 下腔V、右膈N、肺韧带 右膈N及可心包膈血管、心包 迷走N、胸主A 左膈N、食管(胸导管)、肺韧带 25
3.食管三角
食管位于中线上,但上段偏左,中段偏右,下段偏左,这样,在左面可见两个重要的三角,即食管上、下三角。 食管上三角 食管下三角
4.食管系膜
纵隔左、右两面被覆着一层纵隔胸膜,在脊柱前方,左、右两纵隔胸膜非常接近,融合形成食管系膜,若未融合叫隐窝。在手术时注意,从左胸膜腔作食管手术时,切忌勿损伤该系膜,以免引起气胸。
附:各纵隔的主要结构 胸腺
前界 锁骨下A 心包 后界 脊柱 胸主A、食管系膜 下界 主A弓上缘 膈 上腔静脉及属支 主动脉弓及分支
上纵隔 前界:左膈神经 动脉韧带
动脉导管 后界:左迷走神经 左喉返神经
下界:左肺动脉 心浅丛
气管胸部及分支 食管和胸导管 纵隔前淋巴结
前纵隔 纵隔前神经胸廓内动脉分支
疏松结缔组织
中纵隔 心包
心脏 食管胸部 主支气管 主动脉胸部 胸导管
后纵隔 奇静脉
半奇静脉 副半奇静脉 迷走神经 交感干和淋巴结
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六.胸部解剖的临床要点 1.胸骨角: 重要的表面标志。
2.锁骨上窝:有胸膜顶—臂丛阻滞、锁骨下静脉穿刺插管、活检、针刺易伤及。 3.乳腺病:
乳腺脓肿:? 乳晕下—乳晕边缘作弧形切口 ? 乳腺后脓肿—乳房下皱襞弧形切口
? 一般脓肿作放射状切口 酒窝征
乳癌表现 桔皮征(淋巴管阻塞)
乳头回缩
4.胸膜穿刺: 5.心包穿刺:
胸骨旁心包穿刺法: 胸骨体左侧第5肋间隙 (第6肋间隙) 靠胸骨左侧进针 剑突下心包穿刺法:剑突与第7肋软骨交角(剑肋角)与腹壁成45度角
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腹前外侧壁(Anterolateral abdominal wall)
2009.11.24
一.腹前外侧壁层次
临床上,不仅利用腹前外侧壁进行详细地望、触、叩、听等检查,以便获得对腹内各种疾患的正确诊断,而且由于腹前壁平坦、柔软,且富于伸展性,开腹后显露的范围较大,所以绝大部分开腹手术均从腹前外侧壁进行。因此,掌握腹前外侧壁的解剖学知识,对临床各科都有重要意义。其层次如下:
1.皮肤:(1) 薄,移动性大,但在脐处,皮肤与其深面组织紧连;
(2)皮肤张力线(Langer’s line)由后外上方斜向前内下方。顺其张力线做手术切口,术后瘢痕较细
2.浅筋膜:
(1) 浅fas内含较多脂肪,但在正中线处较少,在脐处无脂肪。
(2) 在脐平面以上浅fas.仅一层,向上与胸部浅fas.相延续,但在脐平面以下浅fas.分两层:
A.浅层为脂肪层(Camper’s fascia),此层向下与腹部、会阴部浅fas.延续;
B.深层为膜性层(Scarpa’s fascia),呈膜样,含有较多的纤维组织,此层在中线附着于腹白线,向下
附着于髂嵴,并越腹股沟韧带表面,在韧带下方约一横指处附于阔fas.,但在耻骨联合与耻骨结节之间并无附着,而是延续为会阴部的Colles’fascia(此筋膜在会阴部讲)。
※在上两层浅fas.之间有浅血管、淋巴、神经通过
3.深筋膜:薄弱,不发达,在中线上附于腹白线(linea alba),向下附于腹股沟韧带,并与精索表面的精索
外筋膜相延续。
4.肌层:在半月线以外为三层扁肌,半月线以内为腹直肌及其前、后鞘。
(1) 腹外斜肌 External oblique m. of abdomen
A.起始部呈锯齿状,起自下8个肋的外面;止于耻骨联合、耻骨结节、髂嵴、髂前上棘 B.肌束由外上斜向前下方
C.腱膜:在髂前上棘与脐的连线以下和腹直肌外侧缘附近移行为腱膜;
D.腹外斜肌腱膜的下缘卷曲、增厚,连于髂前上棘与耻骨结节之间,形成凹槽状的腹股沟韧带(Inguinal
ligament),腱膜的内下角,其纤维分别以内侧脚、外侧脚止于耻骨联合和耻骨结节,此两脚与联系两脚的弧形小纤维束(脚间纤维)及耻骨嵴共同围成约呈三角形的皮下环subcutaneous ring(亦称浅环superficial inguinal ring),精索及其被膜经此环下达阴囊。
E.参与形成结构★:腹白线、腹直肌鞘前壁、腹股沟韧带、陷窝韧带、耻骨梳韧带(Cooper’s lig.)、反转
韧带、内侧脚、外侧脚、脚间纤维、腹股沟管皮下环、精索外筋膜 (2) 腹内斜肌Internal oblique m. of abdomen
A.起于腰背fas.,腹股沟lig.外2/3和髂嵴;止于下位3肋 B.肌束呈扇形,行向上方、内上方和内下方;
C.腱膜:腹直肌外侧缘(半月线)附近,并分前后两层包裹腹直肌,在腹正中线止于腹白线
28
D.腹内斜肌下缘为肌性,呈弓状跨越精索与精索被膜,故称弓状下缘,弓状下缘内侧端终止于耻骨梳,终
止之前与腹横肌下缘纤维联合,形成肌性或或腱性的腹股沟镰inguinal falx或称联合腱conjoint tendon E.参与形成结构★:腹白线、腹直肌鞘前壁和后壁、腹股沟镰 (3) 腹横肌 Transverse m. of abdomen A.腹股沟lig.外1/3、髂嵴、下位6肋内面 B.肌束呈横行
C.腱膜:腹直肌外侧缘(半月线)附近
D.参与形成结构★:腹白线、腹直肌鞘后壁、腹股沟镰
※在腹内斜肌和腹横肌之间有深血管、淋巴、神经通过
(4)腹直肌Abdominal rectus m.及腹直肌鞘sheath of abdominal rectus m.
腹直肌:①位置:白线两侧、腹直肌鞘内。②特点:上宽下窄,有3~4条腱划;与鞘前层结合紧密,与鞘后层
结合疏松 腹直肌鞘:前壁由腹斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜前层融合而成;后壁由腹内斜肌腱膜后
层与腹横fas.融合而成
※腹直肌鞘形成的结构:A.腹白线linea alba
*位置:位于腹前壁正中线上,由两侧腹直肌鞘交织融合而成。
*特点:上宽下窄,坚韧而少血管,约在中部有一脐环B.弓状线Douglas line *位置形态:脐下4~5cm处,是腹直肌鞘后层的游离下缘。呈凸向上方的弓形。
*成因: 在脐-耻骨联合连线中1/3段平面向下三层扁肌腱膜均移行为腹直肌鞘的前壁,致使后壁在上述平面告终,形成一弓状之游离缘,即此线以下缺乏鞘后层。 *注意:此线以下,腹直肌直接与腹横筋膜相贴
5.腹横筋膜:衬贴于腹横肌深面。腹横fas.容纳睾丸及精索之指套状囊袋,为精索内筋膜,囊袋口即腹环
abdominal ring(内环、深环deep ring)
6. 腹膜外脂肪 7. 前腹膜壁层:
形成5条皱襞: 正中为脐正中襞:由膀胱尖延伸至脐,为覆盖胚胎期脐尿管的遗迹;
两侧为脐内侧襞:由膀胱侧缘延向脐,为覆盖脐动脉的遗迹; 再向两侧是脐外侧襞(腹壁下动脉襞):覆盖腹壁下A
形成3对陷窝:在5条皱襞下段之间及腹壁A襞下段外侧方形成三对陷窝,从中线向两侧依次为: 膀胱上窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝
29
二.腹前外侧壁的血管、神经及淋巴
1.浅层:行于浅筋膜内
(1)浅V:胸腹壁V、腹壁浅V、旋髂浅V、脐周V网(2)浅A:腹壁浅A、旋髂浅A(3)腋淋巴结前群 向上 脐平面 向下 腹股沟浅淋巴结
(4) 皮神经:为下5对肋间神经、肋下神经及第一腰神经的皮支
剑突-T6 肋弓-T8 脐-T10 脐与耻骨联合上缘连线中点-T12 腹股沟韧带上方- L1 2.深层:行于腹直肌与鞘后壁之间及腹内斜肌与腹横肌之间。 动脉:腹上部有下5对肋间A,肋下A及4对腰A,腹壁上A
腹下部有腹壁下A、旋髂深A。
神经:为下5对肋间神经,肋下神经,髂腹下神经和髂腹股沟神经。
二.与腹前外侧壁手术切口有关的解剖
总结腹前外侧壁层次: 腹侧壁 腹前壁 (1)皮肤 (2)浅fas. (3)深fas. (4)腹外斜肌 (5)腹内斜肌 (6)腹横肌 (7)腹横fas. (8)腹膜外脂肪 (9)前腹膜壁层 共九层
1.半月线上的切口层次:
(1)皮肤 (2)浅fas. (3)深fas. (5)腹直肌 (7)腹横fas. (8)腹膜外脂肪 (9)前腹膜壁层 共九层 前正中线 (1)皮肤 (2)浅fas. (3)腹白线 (5)腹膜外脂肪 共六层 弓状线以下 (1)皮肤 (2)浅fas. (3)深fas. (4)腹直肌鞘前壁 (5)腹直肌 (6)腹横fas. (7)腹膜外脂肪 (8)前腹膜壁层 (无腹直鞘后壁) 共八层 脐 (1)皮肤 (2)脐环 (3)脐fas(相当于腹横fas.) (4)前腹膜壁层 (4)腹直肌鞘前壁 (4)腹横fas. (6)腹直肌鞘后壁 (6)前腹膜壁层 共四层 (1)皮肤(2)浅fas.(3)深fas.(4)腹外斜肌腱膜(5)腹内斜肌腱膜(6)腹横肌腱膜 (7)腹横fas.(8)腹膜外脂肪(9)前腹膜壁层 原则上:
A.半月线以内,一般以纵行切口为主,正中线上很少作切口,因缺少肌肉和血管,伤口难以愈合而易导致
切口疝,常采用旁正中线切口。
近年来认为纵行切口不好,原因:a.皮肤张力线由外上至内下;b.腹直肌鞘纤维横行或斜行;
c.腹直肌:横向分节。故该部采用纵行切口不太理想。
采用横切口:配合解剖结构,但操作困难,进腹腔慢
采用正中线切口:进腹快,在紧急情况下或病因不明时采用此种切口。如腹腔穿刺或腹腔镜检。 B.半月线以外,一般作斜行切口,与肌纤维方向一致
30
2.上腹旁正中切口:离中线外1cm,纵行切口
(1)层次:(1)皮肤;(2)浅fas.(3)深fas.(4)腹直肌鞘前壁(5)腹直肌(6)腹直肌鞘后壁
(7)腹横fas.(8)腹膜外脂肪(9)前腹膜壁层
(2)切开深fas.和前鞘,分少量腱划,将腹直肌向外牵开(不向内牵的原因:血管、神经从外侧进入肌肉
内),再切开后鞘及深层结构。
3.麦氏切口(阑尾炎手术):脐与髂前上棘连线中、外1/3交界点(McBurney’s point)
作斜切口,层次:(1)皮肤(2)浅fas.(3)深fas.(4)腹外斜肌腱膜(5)腹内斜肌(6)腹横肌
(7)腹横fas.(8)腹膜外脂肪(9)前腹膜壁层
切口时注意:向下扩大易损伤髂腹下N→支配弓状下缘、联合腱
向上扩大易损伤旋髂深A升支→出血
31
腹股沟区(Inguinal Region)
2009.11.31
一.腹股沟区的位置和境界
1.位置:位于下腹部两侧的三角形区域 2.境界 内侧界:腹直肌外侧缘(半月线)
上界:通过髂前上棘至腹直肌外侧缘所作的水平线 下界:腹股沟襞
此区为腹前外侧壁的一部分,层次基本相同,但有其自身特点。
二.腹股沟区的层次特点 1.皮肤 2.浅筋膜
分为两层:camper’s fascia, scarpa’s fascia
3.深筋膜 4. 腹外斜肌腱膜
在腹股沟区,腹外斜肌已移行为腱膜,其腱膜形成下述结构: A. 腹股沟韧带inguinal ligament; B. 陷窝(腔隙)韧带Lacunar ligament: C. 耻骨梳韧带pectineal ligament; D.腹股沟管皮下环 superficial ring E.精索外筋膜external spermatic fascia; F. 反转韧带reflect inguinal ligament G . 内、外侧脚及脚间纤维
另外在腹前壁上腹外斜肌腱膜还参与形成腹直肌鞘前壁和腹白线(见腹前外侧壁)
耻骨梳韧带
腔隙韧带 反转韧带
腹股沟韧带
内、外侧脚
浅环(皮下环)
※在腹外斜肌腱膜深面,有髂腹下N和髂腹股沟N,疝修补术中,宜妥为保护此两种神经。
5.腹内斜肌 6.腹横肌 7.腹横fas.
在腹股沟区增厚,从后面遮挡腹股沟间隙,在腹股沟区由腹横fas.形成两个肓囊:
A.在腹股沟lig.中点上方约一横指处,腹横fas.随精索延伸在其表面形成了精索内fas.,而突出的这个囊的囊
口即为腹环deep inguinal ring。腹环内侧加强腹横fas.的纵行纤维束称凹间韧带
B. 该筋膜在腹股沟韧带内侧半深面,与髂腰fas.一起,随股血管向股部延伸,包在股血管上段,而形成漏斗
型股鞘,此囊的囊口即为股管上口-股环femoral ring
两肌均有肌性的弓状下缘。弓状下缘与腹股沟lig.之间为腹股沟间隙,容纳精索及精索内
筋膜,而在精索内筋膜浅面的织网状肌束,即睾提肌。两肌共同形成①提睾肌 ②联合腱
32
腹横fas.的形成物:①腹环 ②精索内fas.
8.腹膜外脂肪层
9.前腹膜壁层:形成腹膜皱襞和腹膜陷窝
有腹壁下A襞及腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝,其中: 腹股沟内侧窝与皮下环前后对应 腹股沟外侧窝与腹环前后对应
三.腹股沟管Inguinal canal
1.腹股沟管的位置:
位于腹股沟lig.内侧半上方,从外上方斜向内下方,是肌与筋膜膜形成的潜在性裂隙,长约4-5cm。 2.腹股沟管的构成
前壁:为腹外斜肌腱膜,其外侧1/3段有腹内斜肌的起始部。
后壁:为腹横筋膜,其内侧1/3段有联合腱。
四壁 上壁:为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。
下壁:为腹股沟韧带及腔隙韧带。
外口——皮下环:位于耻骨结节和耻骨嵴的上方(或外上方),正常可容纳一小指尖由腹外斜肌
两口
腱膜在耻骨结节上方形成
内口——腹环:位于腹股沟lig.中点上方约一横指处,直径约1-1.5cm 由腹横筋膜形成。 两口不在同一平面上,从防护上看,腹环要比皮下环好些,因为前者前方有腹内斜肌阻挡(肌性) 3.腹股沟管的内容物
男性:为精索及被膜(精素内筋膜、睾提肌)、髂腹股沟神经、生殖股N的生殖支。 女性:为子宫圆韧带,髂腹股沟神经、生殖股N的生殖支。
※精索Spermatic cord:精索系指睾丸上端至腹股沟管腹环的索条状结构,一部分位于阴囊内,一部分位
于腹股沟管内,由输精管、血管、神经及淋巴管等结构共同组成。其中精索中的动脉有:睾丸A(发自腹主A)、提睾肌A(精索外A,发自腹壁下A)、输精管A(来自膀胱上A,与输精管紧贴)。三条A之间有广泛吻合。精索内的静脉数量多,管径亦较大,迂回曲折并吻合成丛,称蔓状静脉丛
※精索被膜:三层(从内向外依次为)精索内fas.(出腹环时获得)
提睾肌fas.(呈织网状,稀疏肌束,在弓状下缘处获得) 精索外fas.(出皮下环时获得) 4.腹股沟三角(直疝三角/Hesselbach triangle赫氏三角)
(1)由腹直肌外侧缘、腹壁下A及腹股沟lig.围成。
(2)临床意义:若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝;而经腹股沟管深环→腹股沟管→浅环突出者称
腹股沟斜疝。
★手术斜鉴别斜疝与直疝的标志——腹壁下动脉。
33
三.腹股沟区与腹股沟疝
器官或组织离开原来正常位置,通过裂隙或薄弱部位,突至或移至另一部位,称为疝。其中有90%的疝发生在腹股沟区,叫腹股沟疝,故腹股沟区的临床意义在于此区是疝的好发部位。其原因有发生上、结构上及生理上的多种原因。常见的有三种疝:
1.腹股沟管斜疝: (1)发病特点:①男﹕女=15﹕1 ②右侧多见(因右侧睾丸下降比左侧略晚,腹膜鞘突闭锁较左侧略迟)(2)发病因素:①腹内斜肌与腹横肌发育;②腹内斜肌与腹横肌弓状下缘过高;③长期腹压增高。 (3)突出途径:疝内容通过腹股沟外侧窝→腹环→腹股沟管全长→皮下环,进入阴囊或大阴唇 (4)与腹壁下A的关系:疝囊颈位于A外侧 2.腹股沟直疝:
(1)突出途径:疝内容物不经腹环,直接从与皮下环相对应的腹股沟管后壁向前突,即从直疝三角突出。 (2)与腹壁下A的关系:疝囊颈位于A内侧
3.股疝:于股小凹处,疝内容物顶着腹膜,经股环→股管→大腿根部的卵圆窝突出。
※腹壁下A是区别腹股沟直疝与斜疝的重要解剖标志。
四.腹膜peritoneum、腹膜腔peritoneal cavity
1.腹膜
腹膜壁层 腹膜 两者间的潜在性间隙是腹膜腔
腹膜脏层
※腹膜腔≠腹腔。男性腹膜腔为一封闭盲囊,女性腹膜腔借生殖管通间接与外界相通。
2.腹膜的功能 (1)分泌、吸收功能 (2)防御功能 (3)修复功能 (4)刺激反应性 3.主要的腹膜形成物
(1)网膜omenta:小网膜、大网膜
(2)系膜:肠系膜、阑尾炎膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜
(3)韧带:肝胃韧带、肝十二指肠韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带、右三
角韧带、肝肾韧带、脾肾韧带、膈结肠韧带
(4)皱襞:十二指肠空肠曲皱襞,十二指肠旁皱裂,腹壁下动脉襞、脐内侧襞、脐正中襞、胃胰襞。 (5)凹窝:肝肾隐窝、十二指肠旁隐窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝、股小凹。
4.腹膜腔的分区
横结肠及其系膜将腹膜腔分为结肠上区(又叫膈下间隙)和结肠下区
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右肝上间隙 肝上间隙 镰状lig. 左肝上间隙 左三角lig.
左肝上前间隙 左肝上后间隙
结肠上区 右肝下间隙(肝肾隐窝) 左肝下前间隙
左肝下后间隙(网膜囊)
腹膜腔
结肠下区
肝下间隙 肝圆lig. 左肝下间隙 被小网膜及胃分为. 左、右结肠旁沟
左、右系膜窦
肝肾隐窝hepatorenal recess:仰卧时腹膜腔的最低洼处,易于积液。结肠上区间隙发生脓肿(膈下脓肿)
时,以右肝下间隙脓肿多见,次为右肝上间隙脓肿
肝上腹膜外间隙:位于下腔静脉肝后段右侧、膈与肝脏裸区之间,其上外界为冠状韧带上叶,下界系冠状韧带
下叶。此间隙位于腹膜腔之外。
直肠膀胱陷窝:直立时男性腹腔膜的最低位 子宫直肠陷窝: 直立时女性腹腔膜的最低位
5.网膜囊omental bursa及网膜孔epiploic foremen (1)网膜囊的位置和境界
A.位置:位于胃后方横结肠系膜上方的腹膜腔部分 B.境界:
前界:小网膜,胃后壁
后界:后腹膜壁覆盖的腹后壁结构 上界:膈、肝左叶 下界:横结肠及其系膜 左侧:胃脾韧带及脾肾韧带 右侧:经网膜孔与大腹膜腔相通 (2)网膜孔的位置和境界
A.位置:位于小网膜游离缘后方 B.境界:
前:肝十二指肠韧带及内容 后:后腹膜壁层覆盖的下腔V 上:肝尾状叶 下:十二指肠上部 (3)临床意义
A.网膜孔与网膜囊的关系像一高嘴茶壶,即口高囊低,故网膜囊内有液体时不易流出; B.胃后壁穿孔时,胃内容可流入网膜囊;胃后壁溃疡常与胰腺发生粘连。
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