幼儿园专用表格大全

新生入园前健康及饮食调查表

幼儿姓名__________ 出生年月____________ 性别 ______ 班级 __________ 填表日期____________

出生情况 足月 顺产 难产 胎吸 产钳 破腹产 窒息 出生体重 出生身长 出生评分 曾患病情况 哮喘 气管炎 肺炎 癫痫 高烧抽筋 习惯性脱臼 传染病 其他疾病 传染病接触情况 甲肝 乙肝 结核病 腮腺炎 水痘 痢疾 其它 体质情况 有无过敏史 进餐情况 挑食 偏好何种食物 食量大 食量小 食量适中 完全独立进餐 偶尔独立进餐 完全要人喂 对何种食物过敏 家庭成员及 带养情况 家庭环境及 有无特殊情况

Y——2 饮食情况

荤菜类 鸡 鸭 鱼 虾 鸡蛋 牛肉 猪肉 猪肝 其它 喜欢 不喜蔬菜类 欢 青菜 芹菜 西红柿 茄子 黄瓜 土豆 豆角 韭菜 其它 喜欢 不喜欢 豆制品 豆腐 白干 香干 豆腐果 豆芽 千张 素鸡 油面筋 其它 喜欢 不喜欢 面食类 肉包子 菜包子 糖三角 豆沙包 水饺 馄炖 花卷 油炸点心 其它 喜欢 不喜欢 家长建 议及要 求 备注 您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名：

BJ——1

晨间检查表

日期 班级 姓名 晨间异常情况（带药名称、剂量） 持续日期 处理 最后诊断 总病程（天） 备注 BJ——2

全日观察记录（保健室用）

日班期 级

姓名 晨间症状 精神 体温 呼吸大便 食欲 上午 下午 心率 次数 性质 睡眠 其他症状 护理及治疗 BJ——3

幼儿在园病情记录

姓名： 班级： 患病时间： 在班级患病情况 保健室观察记录 处理 幼儿在园病情记录

姓名： 班级： 患病时间： 在班级患病情况 保健室观察记录 处理

BJ——4 身高、体重、视力测量登记表

班级：_________ 序姓名 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

出生年性年 月 日 月日 别 身高体重视力 cm kg 左 右 序号 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 姓名 出生年性月日 别 身高 cm 年 月 日 体重视力 kg 右 右 BJ——5

身高、体重、视力评价统计表

班级 受检人数 上 中 身高 下 % 人数 % 均数以上 人% 数 上 人数 % 中 人数 % 体重 下 人数 % 均数以上 上 人% 人% 数 数 中 人数 下 % 人数 % 均数以上 人% 数 ________________年____月 视力 备注

人% 人数 数 ST——1

食物用量记录表

__________月____日至______月____日 日期 就餐人数 大 米 食物名称（千克） 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 合计

ST——2

食物营养统计表

食物名称 日期：_________ 重量（千蛋白脂肪碳水热卡钙 磷 铁 锌 视黄醇Vit B1 B2 尼克Vit C 克） 质（克） 化合（卡） （mg） （mg） （mg） （mg） 当量(微（mg） （mg） 酸 （mg（克） 物克) （mg） ） （克） 平均每人所得营养素 推荐摄入量 占推荐量百分数 ST——3

热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）

_______________年______月____日 热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克） 动物性脂肪（克） 蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性谷类 其他植物性食物 食物 摄入量 合理百分比 站总摄入量 月 营养分析：

热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）

________________年 ____月_____日 热量营养素来源分布（卡） 蛋白质来源分布（克） 动物性脂肪（克） 蛋白质 脂肪 碳水化合物 豆类 动物性谷类 其他植物性食物 食物 摄入量 合理百分比 站总摄入量 月 营养分析：

ST——4

幼儿园伙食（月）结算表

本 项目 月班级 收小一班 入 小二班 小托班 中一班 中二班 大班 合计 教工伙食明细

本月就餐人数 本月收入 班级人数 本月支出 实际伙食费 本月结余 项目 食品 米面 荤菜 蔬菜 豆制品 鸡蛋 水果 乳制品 油、燃料等 外购点心 合计 用量（月） 用量金额 累计结余 本月结存 _____________年______月 项目 金额 上月累计结 余 本月结余 本月累计结 余 盈 % 亏 % 备注 BJ——6

幼儿患病情况记录表

班级 ：_________________ ____________ 年 编姓名 月 月 月 月 月 号 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 疾病名称 次数 疾病名称 患病人数 患病率%

BJ——7 多发病、传染病统计表

年 月 合计

班级 全园 多发病 上感 支气管炎 总人人患病人患病人患病人数 数 率% 数 率% 数 率% 数 传染病 患病人率% 数 水痘 腮腺炎 患病人率% 数 患病率% 患病人率% 数 患病人率% 数 AQ——5 事故个案分析表

班级：_________ 幼儿姓名：________________ 发生日期：____________________ 损 伤幼儿发生损伤的详细情况 损伤过程 发生损伤时三位老师正在做什么 个案分析 名称 备 注

AQ——6 损伤、差错、事故登记表

日班级 期 幼儿姓名 性别 年龄 损伤名称 发生情况 损伤处理 当班老师 不安全因素纠正情况

BJ——10

体弱儿管理目录

类别_________ 序班级 号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 姓名 收案日期 结案日期 页数 备注 序号 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 班级 姓名 收案日期 结案日期 页备注 数

BJ——11

体弱儿、肥胖儿管理表

姓名___________性别________出生年月_____________类别__________

体重 评价 主要症状、体征 矫治指导内容 日期

身高 评价 转归 BJ——12

每月体格发育测量与评价记录表

班级 姓名 性别 体重 kg 评价 月 身高 血压 cm 评价 Kpa 肥 胖体重 度 % kg 评价 身高 cm 评价 月 血压 Kpa 肥胖度 % 体重 kg 评价 身高 cm 评价 月 血压 Kpa 肥 胖体重 度 % kg 评价 身高 cm 评价 月 血压 Kpa 肥备胖注 度 % BY——1 幼儿在园生活情况记录表

日期 姓名 进餐情况 饭量 蔬菜量 荤菜量 食欲 进餐速度 方式 运动情况 时间 是否愿意运动 不足半小时 午睡时间 半小时至一小时 一小时以上 不睡 其它 12碗 碗 2碗 以上 多 中等 少 多 中等 少 好 中 差 快 中 慢 是 否 BJ——13 幼儿健康状况学期汇报

班级__________ ___________ 年 姓名 体重 身高 视力 血色素 血微量元素 体检备结论 注 公评价 厘评价 左 右 克/升 铜umol/L 锌umol/L 钙mmol/L 镁mmol/L 铁mmol/L 斤 米 正常值 76.5~170 4.9以上 120~140 11.8~39.3 1.55~2.10 1.12~2.06 7.52~11.82 本班幼儿体检分析：

Y——4

入园儿童基本情况记录表

编号 入园日期 班级 姓 名 性别 出生年月日 家庭详细住址 电话 备注 Y——3

班级：

姓 名 性别 出生年月日 儿童体检记录表（个体/每半年1次）

实 足 年 龄 体 重 公斤 评价 身 高 厘米 评价 视力 左 右 龋齿 测 量 日 期 BJ——14

体弱儿记录表

班级

姓 名 性别 年龄 体弱儿原因 登记日期 护理和矫治情况 转归 BJ——15

传染病记录表

班级

姓 名 性别 年龄 疾 病 名 称 发病日期 登记日期 处理（患儿及班级） 回园日期 BJ——16

儿童意外伤害（事故）记录表

事故发生情况：（写明时间、地点、场合、原因和损伤部位） 处理：（写清是何种损伤和处理方法） 结局：（写清是否恢复和恢复的时间） 分析：（事故性质：如责任事故或一般事故）

BJ——17

预防接种查验记录表

班级 姓 名 年 龄 基础免疫 完成 未完成 乙脑 流脑 麻风腮 甲肝 流感 接种疫苗名称 白破二联 水痘 轮状病毒

注：基础疫苗指的是卡介苗、乙肝疫苗（3针）、脊灰糖丸、百白破和麻疹疫苗。

基础免疫栏中完成打√，未完成注明具体疫苗名称

BJ——18

儿童常见病记录表

班 级

姓 名 性别 年龄 疾 病 名 称 患病日期 登记日期 处 理 转归/日期 BJ——19

健康教育记录表

日 期 健康教育形式 健 康 教 育 内 容 撰稿人/讲课人 ST——5

幼儿园中餐能量及营养素摄入量分析表（一） 平均每日数

全园总消耗量（斤） 合计 人均摄入量 按35%计算 比较 % 食物名称 平均每人午餐进食量g 热能 kcal 蛋白质 g 脂肪 g 碳水化合物 g 视黄醇当量 ug 硫胺素 mg 核黄素 mg 抗坏血酸mg 钙 mg 铁 mg 锌 mg ST——6

热量来源分布（二） 优质蛋白质来源（三）

蛋白质 脂肪 碳水化合物

摄入量（kcal）

占总热量的百分12%~15% 25%~30% 50%~60%

比%

动物类蛋白 大豆类蛋白 摄入量g 占蛋白质总量百分比%（＞ 30%）

ST——8 带量食谱记录表（克） 年 月 日—— 年 月 日

星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 食 谱 早餐 水果 午餐 下午点 早餐 水果 午餐 下午点 早餐 水果 午餐 下午点 早餐 水果 午餐 下午点 早餐 水果 午餐 下午点 谷薯类 肉、蛋、禽、水产类 豆类 蔬菜类 其他品种 调味品 BY——2 全日观察记录表 （班级记录）

班级______ 日姓名 期

晨间情况 上午观察情况 精神 食欲 好 差 好 差 咳嗽 轻 重 大便 其次数 性质 它 下午观察情况 睡眠 精神 好 差 好 差 签名 大便 服次数 性质 药 其它 卫生检查（班级部分）

检查日期________年______月_____日 班级 门窗 地面 桌椅 活动室 玩具柜 灯电扇空调 琴书架毛巾架 水桶杯子杯柜 午睡室 门地被窗 面 褥枕套床 灯电扇空调 门窗 盥洗室 地水便面 池 池拖把池 毛巾毛巾架 过道走廊 环境 楼梯 室外环境 空间 清洁消毒执行情况 毛巾 餐玩巾 具 茶杯 其它 餐洗蚊老桌 手 蝇 鼠 蟑螂

进餐环节检查评分表

日期 班级 早餐 桌椅消毒 幼儿洗手 水果 早餐幼儿幼摆放 饭后儿漱口 洗手 午餐 水果餐桌餐桌进餐摆放 消毒 消毒 不等待 幼儿洗手 教师餐具幼儿照看摆放 进食洗手 量 餐后饭桌清洁 下午点 幼儿餐桌点心幼儿饭后消毒 摆放 不等漱口 待 幼儿洗手

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