病例-胆囊炎

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姓名：xxx 科室：中医科 床位号：13 病案号：18069

入 院 病 历

姓 名：xxx 职业：农民 性 别：女 单位：无

年 龄 ：33岁 入院日期：2018.04.09 民 族：汉 记录日期：2018.04.09 籍 贯：甘肃古浪 病史陈述者：患者本人 婚 否：已婚 可靠程度：可靠

地 址：xxxxxx主 诉：右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。

现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：既往胆囊炎病史1年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。

个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。

月经史：16岁月经初潮，量不多，色红质稀，LMP：2018.3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。

家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。

望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。 体 格 检 查

T：36.4℃ P：76次/分 R：19次/分 BP：110/70mmHg W：57 kg 患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳

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姓名：xxx 科室：中医科 床位号：13 病案号：18069

突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率：76次/分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常。脊柱生理性弯曲，椎旁无叩痛，四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2018/4/9我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。

专科情况：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常。 病情摘要：

患者xxx，女，33岁，主因“右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。”入院。 患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，

睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。

修正诊断： 初步诊断： 中医诊断：胁痛-肝气郁结 西医诊断：1.慢性胆囊炎 2.卵巢囊肿 3.肾结石 医师签名：xxx 医师签名：xxx 2018-04-09 10:29 首次病程记录

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姓名：xxx 科室：中医科 床位号：13 病案号：18069

姓名：xxx 性别：女 年龄：33岁 婚姻：已婚 职业：无 民族：汉族 工作单位或住址：xxxxxx

患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。

入 院 查 体

T：36.4℃ P：76次/分 R：19次/分 BP：110/70mmHg

患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率：76次/分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常。脊柱生理性弯曲，椎旁无叩痛，四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：

中医诊断：胁痛-肝气郁结

西医诊断：1.慢性胆囊炎

2.卵巢囊肿 3.肾结石

中医辨病辩证依据：本证以情志失调，气机阻滞不通为基本病机。因恼怒忧思，情志不遂，气急阻滞，升降失司，故腕腹连协胀痛，满闷不舒。病在气分，忽聚忽散，故

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姓名：xxx 科室：中医科 床位号：13 病案号：18069

攻窜不定，或痛引少腹。得嗳气或矢气，气机稍舒，故胀痛减轻。 西医诊断依据：

1.患者女性，33岁，慢性胆囊炎病史1年余；

2. 右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天；

3.专科情况：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常；

4. 辅助检查：WBC 6.0×10^9/L；RBC 4.39×10^9/L；HGB 135g/L；PLT 158×10^9/L；N 64.6％；L 29.5％；尿常规：葡萄糖(-),潜血（-），蛋白质（-），白细胞（-）；生化未见明显异常；血脂示：HDL-C1.21mmol/L，肾功及乙肝三系统未见异常。腹部B超示：慢性胆囊炎；右肾结石，多发；右侧附件囊肿。 鉴别诊断：

1.胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血尿淀粉酶升高，彩超或CT可诊断，故不考虑。

2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气体。故不考虑 诊疗计划：

1)查血常规、尿常规、肝肾功、乙肝三系统、血糖；

2)治疗上给予头孢哌酮钠注射液4g静滴、甲硝唑注射液0.5g静滴抗炎，奥美拉唑注射液40mg静滴保护胆囊壁治疗，另给予中药疏肝理气、止痛对症治疗。

3)具体处方如下：

栀子15g 生地15g 黄芩15g 当归12g 沙参10g 甘草6g 麦冬15g 败酱草10g 生白芍15g 柴胡10g 川芎10g 元胡10g

上药水煎服，日1剂。

主管医师：xxx 上级医师：xxx

2018-04-10 09:02:20 xxx副主任医师查房记录

今日xxx副主任医师查房，患者诉给予对症治疗后，右上腹疼痛好转，仍有后背胀痛不适，腰痛减轻，饮食一般，睡眠良好，二便正常，无其他不适。查体：T：36.8℃，P:78次/分，R：19次/分，BP：110/70 mmHg，腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及

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姓名：xxx 科室：中医科 床位号：13 病案号：18069

蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。肛门外生殖器未查及异常。辅助检查：血常规：WBC 6.0×10^9/L；RBC 4.39×10^9/L；HGB 135g/L；PLT 158×10^9/L；N 64.6％；L 29.5％；尿常规：葡萄糖(-),潜血（-），蛋白质（-），白细胞（-）；生化未见明显异常；血脂示：HDL-C1.21mmol/L，肾功及乙肝三系统未见异常。腹部B超示：慢性胆囊炎；右肾结石，多发；右侧附件囊肿。xxx副主任医师查房后指示，患者胆囊炎病史1年余，但患者未重视，未予以治疗，目前给予头孢哌酮钠注射液4g静滴、甲硝唑注射液0.5g静滴抗炎，奥美拉唑注射液40mg静滴保护胆囊壁，给予中药疏肝理气、止痛对症治疗后，患者自觉腹痛减轻，可继续当前治疗，患者腹部B超示卵巢囊肿、肾结石，患者腰痛考虑为卵巢囊肿引起，已给予中成药桂枝茯苓胶囊口服治疗，患者肾结石较小，为米粒样大小，可自行排出，嘱患者多喝水，进行跳绳等运动促进结石排出，不予以其他治疗，上述医嘱已执行。

副主任医师签名：xxx 医师签名：xxx

2018-04-11 09:30:00 主治医师查房记录

今日xxx主治医师查房，患者自诉右上腹疼痛缓解，腰痛减轻，昨日夜间出现腹痛、腹泻症状，清晨症状消失，饮食一般，睡眠欠佳，大便稀，小便正常。查体：生命体征平稳，右上腹部轻压痛，未及反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。xxx主治医师查房后指示：根据患者症状、体征及辅助检查，患者目前：中医诊断：胁痛-肝气郁结证 西医诊断：1.慢性胆囊炎2.卵巢囊肿3.肾结石，诊断明确，已给予消炎、中药理气止痛等治疗，患者腹痛及腰痛缓解，患者昨日夜间出现腹痛、腹泻症状，考虑为甲硝唑注射液副作用，今日停甲硝唑，明日可给予丹参注射液活血化瘀治疗，余治疗不变，上述医嘱已执行，继观病情变化。 主治医师签名：张菊海 医师签名：xxx 2018-04-14 09:06:00 普通病程记录

今日查房，患者神志清，精神好，查体：生命体征平稳，诉右上腹及腰痛明显减轻，患者诉今日晨起有轻微头痛、打喷嚏症状，考虑为感冒引起，咱不治疗，查体同前。

医师签名：xxx 2018-04-16 09:00 普通病程记录

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姓名：xxx 科室：中医科 床位号：13 病案号：18069

今日查房：患者自诉腹痛及腰痛基本消失，后背胀痛消失，查体：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分，肛门外生殖器未查。复查腹部B超示卵巢囊肿较入院时变小。患者仍有轻微感冒症状，可给予咳特灵胶囊、麻杏止咳片、克感敏颗粒对症治疗。患者不适症状基本消失，要求出院，经请示上级医师，同意其今日出院，嘱患者出院后注意饮食，继续服药巩固治疗，不适随诊。

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医师签名：xxx

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