十八反古今临床应用述要

中医 经典

南京中医药大学学报２０１０年３月第２６卷第２期

丝咝丝些丝丝些型磐里型丝；踅丝；２丝；垫１９

一８５一

论著 学术探讨

十八反古今临床应用述要

华浩明１，２－，范欣生２，姚映芷１，段金廒２

（１南京中医药大学基础医学院，江苏南京２１００４６；２南京中医药大学江苏省方剂重点研究室，江苏南京２１００４６）

摘要：十八反虽是中药配伍禁忌，但古今ｔ临床应用颇多。对十八反临床应用的同方配伍、医案和临床报道等文献进行了整理，发现内容丰富，情况复杂。认为有关十八反临床应用的观察，依据循证医学的证据强度分类，强度较低。因此设计并实施十八反的多中心双盲随机分组对照临床试验。意义重大。关键词：十八反；临床应用；循证医学中图号：Ｒ２２２．１６

文献标识码：Ａ

文章编号：１０００—５００５（２０ｌＯ）０２—００８５—０４

ＣｌｉｎｉｃａｌＡｐｐｆｉｃａｔｉｏｎｓｏｆＥｉｇｈｔｅｅｎＩｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅＭｅｄｉｃａｍｅｎｔｓ：ＡＲｅｖｉｅｗ

Ｊｉｎ．ａ０２

ＨＵＡＨａｏ－ｍｉｎ９１一，ＦＡＮ

（１Ｂａｓｉｃ

Ｍｅｄｉｃａｌ洲，舭哪，ｌｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ矿优，黜脑妣，№，乒增，脚比，２１００４６，仍讹；２娜Ⅱ研￡曲删加ＴＣＭ

Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｎａｑｉｎｇ

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ

ｘｉｎ－ｓ魄２，ＹＡＯ１１ｉｎｇ－ｚ蚵１，ＤＵＡＮ

Ｆｏｒｍｕｌａｅ

ｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａ，ｇｉｒ咨，鼻讲舻ｕ，２１００４６，Ｃｈ／ｎａ）

川隧汀ＲＡＣＴ：ＥｉｇｈｔｅｅｎＩｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅＭｅｄｉｃａｒＩｌｅｎｔｓｇｏｎｅｅｘｔｅｎｓｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌ

ａｒｅ

１８ｐａｉｒｓｏｆｍｅｄｉｃｉｎａｌｈｅｒｂｓｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｅｄａｎｄｐｒｏｈｉｂｉｔｅｄｉｎｔｈｅｏｒｙｂｕｔｈａｖｅ＂ｕｎｄＧ：Ｔ－

ｗｅｌ－ｅ

ａｐｐｈｃａｔｉｏｍ．Ｒｅｌｅｖａｎｔｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ

ｃｏｎｔｅｎｔ

ｃｏｌｌｅｃｔｅｄａｎｄ

ｓｔｕｄｉｅｄ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｆｏｒｍｌｌＩａｅ，ｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌ旭一

ｐｏｒｔｓ．Ｗｅｆｏｕｎｄｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｉｓｒｉｃｈｉｎ

ｃｏｍｐａｔｉｂｌｅＭｅｄｉｃａｎ抡ｎｔｓｆｏｒｅ，ｉｔｉｓ

ｗｅｒｅｔ０

ａｎｄｃｏｍｐｌｅｘｉｎ

ｗａｙ

ｏｗｎ

ａｓ

ｃｏｎｄｉｔｉｏｍ．ＷｅｆｏｕｎｄｔｈａｔｉｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｍｏｆｔｈｅＥｉｇｈｔｅｅｎＩｎ－

ｎｏｔ

ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄｉｎｔｈｅｓｍｎｅ

ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ．ｔｈｅｉｒｅｖｉｄｅｎｃｅｗｏｕｌｄ

ｂｅ

８０

ｃｏｎｖｍｃｈ［１９．Ｔｈｅｒｅ

ｉｎｄｉｓｐｅｍｉｂｌｅｄ糟ｉ印ａｎｄｉｍｐｌｅ，ｍｎｔ

ｉｔｓ

ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓｆｏｒＥｉｇｈｔｅｅｎＩｎｃ氇ｎｐａｔ－

ｉｂｌｅＭｅｃｆｉｃａｍｅｒＩＩｓ．ＫＥＹ

ＷＯＲＤＳ：ＥｉｇｈｔｅｅｎＩｎｅｍｎｐａｔｉｂｌｅＭｅｄｉｃａｍｅｎｔｓ；ｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ；ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ

十八反作为中药配伍禁忌，在历代本草著作多有记载，但具体内容互有出入。其中以金元时期张从正《儒门事亲》卷十四所载十八反歌流行最广。歌日：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻

使用，首见于东汉医圣张仲景《金匮要略》。该书《腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇载：“寒气厥逆，赤丸主之。”赤丸由茯苓、细辛、乌头、半夏和朱砂组成，方中乌头和半夏同用。同书《痰饮咳嗽病脉

戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”ｕｊ《中华人民共

和国药典》历年版均将十八反列为中药临床应用的配伍禁忌。十八反虽属配伍禁忌，但古今临床均有应用，现整理概述、小结评析如次。１十八反应用的同方配伍

十八反药物的临床应用方式主要体现为方剂，故先考察十八反的同方配伍。十八反的同方

收稿日期：２００９—１ｌ一０８；修稿日期：２００９—１２—２０

证并治第十二》篇云：“病者脉伏，其人欲自利，利

反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”该方由甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜组成，甘遂与甘草同方配用。

唐代孙思邈被后人誉为“药王”，其处方亦多

有相反同用的情况。如《千金要方》卷七所载风缓汤，治疗风毒脚气，方由独活、甘草、石膏、犀角、麻

基金项目：国家科技部“十一五”科技支撑计划（ＢＡｌ０６Ａ０２）；江苏省中医药局康缘创新基金（ＨＺ０８０１ＫＹ）；南京中医药大学重点学科项目

（０２２０２１０２７００５）

作者简介：华浩明（１９６０一），男，江苏无锡人，南京中医药大学教授，医学博士。＊通信作者：０２５—８５８１１９２９

万方数据

中医 经典

一８６一

黄、防风、当归、升麻、橘皮、吴茱萸、桂心、半夏、鳖甲、羚羊角、枳实、生姜、大枣、贝齿和乌头组成，方中半夏与乌头同用；同书卷七的大八风散，主治诸风湿痹脚弱，方由巴戟天等３２味药物组成，方中附子与白蔹同用；卷十八的大五饮丸，主治饮酒及伤寒饮冷水过多所致之五饮，方由远志等３２味组成，该方既有甘草与甘遂、芫花、大戟同用，又有人参、苦参与藜芦同方；卷十八的大豆汤主治风水，通身大肿，眼合不得开，短气欲绝，方用大豆、杏仁、清酒、麻黄、防风、木防己、猪苓、泽泻、黄芪、乌头、生姜、半夏、茯苓、白术、甘遂和甘草组成，方中乌头反半夏，甘遂反甘草；卷十八的干枣汤治疗肿及支满游饮，方中有甘草与芫花、大戟、甘遂配伍同用。有人对《千金要方》与《千金翼方》属于十八反中与乌头相反、但又同方使用的方剂进行了统计，结果发现，半夏配乌头方１３首，半夏、瓜蒌配乌头方４首，半夏、白蔹配乌头方２首川２，说明孙思邈同用十八反的方剂不在少数。

《太平惠民和剂局方》是我国历史上第一部由政府编写的成药典，对后世医家临床处方用药有较大影响，该书也记载有相反同用的方剂。如卷一青州白丸子，治疗半身不遂，手足顽麻等，方由半夏、川乌头、南星和白附子组成，方中半夏与ＪｌＩ乌相反同用；卷一润体丸由防风等３８味组成，主治诸风手足不遂等，方中川乌与半夏同用；同卷乌犀丸（卷十亦名返魂丹）由白术等５８味药组成，治疗卒中诸风，此方半夏与Ｊｌ『乌、附子同用。卷五（宝庆新增方）十四味建中汤，由当归、白芍、白术、炙甘草、人参、麦冬、川芎、肉桂、炮附子、肉苁蓉、半夏、黄芪、茯苓、熟地组成，主治虚损，方中附子与半夏同用。

此外，宋代陈言《三因方》的大豆汤中甘草与甘遂同用；许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方中皆半夏与ＪｌＩ乌同用；金代李果《兰室秘藏》的散肿溃坚汤中海藻与甘草同用；元代朱震亨《脉因证

治》的莲心散中芫花与甘草同用；明代吴昆《医方

考》的通顶散，人参、细辛与藜芦同用；陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤中海藻与甘草同用等等ｂＪ，古医籍中十八反同用之方，不胜枚举。

有人对现存载方量最大的古籍明代《普济方》和现代方书《全国中药成药处方集》应用十八、十九畏的Ｉ大ｌＪＪｆｌ方作了统计ＨＪ。在《普济方》６ｌ７３９方

中，含有十八反、十九畏的方剂共计６０４首；《全国

万方数据

直立史医蕴太堂堂堡垫！Ｑ生≥旦筮堑鲞箜至塑中药成药处方集》５６８５方中含有十八反、十九畏内服成药方１７８首，两书合计７８２方。这７８２方中，含十八反的４１１方，含十九畏的４１４方，其中４３方既含十八反又含十九畏。《普济方》含十八反方３６６个，含十九畏方２８９个，其中４０方既含

有十八反又含有十九畏；《全国中药成药处方集》

含十八反方４５个，含十九畏方１２５个，其中３方既含十八反又含十九畏。十八反同用方主治病证较多者，以中风瘫痪、小儿惊风、头风头痛、虚损、风寒湿痹、瘰疬瘿瘤、咳喘、瘢瘕积聚等为主。

因为半夏和乌头是十八反中同方应用最多的一对反药，故有人对《中医方剂大辞典》所收全部方剂进行筛选，共收集十八反药物半夏与乌头同方应用者４０５首，成方时间涉及汉至清代的各历史时期，治疗病证以二药本身适应范围的沉寒痼冷和痰饮壅盛证为主，也可用于与寒湿痰饮相关的多种病证，或经配伍它药而用于与二药功效大相径庭的疾病。发现唐代文献《外台秘要》引用前人成方９首，《千金要方》和《千金翼方》二书共１７首，与当时的方剂总量相比，其比例较高。宋代文

献《太平惠民和剂局方》６首，《太平圣惠方》２２首，

《圣济总录》２５首，明代《普济方》３５首，从以上文献所载相反药物半夏、乌头同方应用的统计，似乎表明，唐宋明初，这种相反药物同方应用的情况较多，明代中叶到清渐少，近代则更少…２。不过，现代方书《全国中药成药处方集》５６８５方，含有十八反、十九畏方剂１７８首ＨＪ，提示十八反的现代应用比例较高。

２十八反应用的医案

医案是临床医疗活动的真实记载，有人对明清以降１２９家医案中十八反的临床应用进行了统计研究…５。明清以降１２９家医案，计明代６家，如《张景岳医案集》、《薛院判医案全集》等；清代６２家，如《临证医案指南》、《王旭高医案》等；近现代６ｌ家，如《孟河丁氏医案》、《邹云翔医案》等，１２９名医家共集案例２０３１３个，其中应用反药者８８人，占总医家数的６８．２２％，共载反案４８６个，占总案例数的２．３９％。４８６个反案共含６８３对反药，在４６８个反案中，各对反药均有应用，但多少相差悬殊，其中以附子配半夏最多，占总数一半以上（５１．６８％），其次是乌头配半夏（６．４４％）、附子配瓜蒌（４．９８％）、甘草配甘遂和甘草配海藻（４．６９％），都在５％左右，其余１６对反药出现次数

中医 经典

堡造堕：笠；士丛屋直全！堕压瘗旦姿墨筮２塑只占２７．５２％，平均每对不足２％。分析表明，十八反药物多用于某些痼疾、急症、险症，认为临床上某些难以治疗的病证有可能从十八反中寻求出路。

十八反在现代临床仍有较多的个案应用报道，特别是名老中医的医案医话等，有较大影响。如已故名医蒲辅周用甘草、甘遂等分为丸，治愈“痰迷心窍”的痴呆病证，又用微量甘草、甘遂末与温白丸同服，治愈鸦片烟瘾患者，而且蒲先生还自己将海藻与甘草同服，经多次自服，得出“海藻与甘草同用，只是服后心中稍感难受而已”，用于临床，发现其软坚消结之力更强蚓６。

国医大师朱良春先生临症施治，一向有斯症用斯药，当用则用，不受十八反的约束。其临床６０余年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。朱先生同时通过系统重温与研究历代中医主要文献十八反同用的方剂，提出要“为‘十八反’平反”［３｛。

现代关于十八反应用的临床个案（即医案）报道甚多。仅以进入２ｌ世纪以来为例，如２０００年有报道用甘遂伍甘草治疗癌性胸水、急性肾功能衰竭，附子伍半夏、浙贝治疗肺心病急性发作期、支气管哮喘缓解期，瓜蒌配附子治疗急性心肌梗死、冠心病合并病窦综合征等，疗效颇佳，未发现严重毒副作用［７｜。２００４年有报道用附子配法半夏、瓜蒌、大贝母于复方中，治疗老慢支或咳嗽，共治６例，均收良效旧Ｊ。２００７年有人报道用附子配伍半夏、瓜蒌、贝母治疗２例肝硬化、１例肺心病，取得较好疗效引９；同年有人报道，用海藻配生甘草治疗子宫囊肿ｌ例，淡附片配制半夏治疗支气管哮喘ｌ例，取得较好疗效，经随访未发现明显毒副作用【１０］。２００８年有人报道用附子配瓜蒌，治疗顽

固性胸痹，疗效理想，无不良反应…；２００９年有人

报道用乌头配瓜蒌、半夏的复方治疗心绞痛２例，用药１剂后心绞痛消失，５剂后诸症均除【１２Ｊ。３十八反应用的临床报道

十八反应用的临床报道较少，主要见于２０世纪８０年代林通国的系列报道。林氏报道，用芫花、甘遂、大戟配伍甘草自拟组成的宽胸逐饮祛瘀汤和膈下攻坚破积汤，治疗５５例诊断为肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、纵膈肿瘤、口唇癌术后转移、椎

万方数据

一８７一

管恶性肿瘤、直肠癌、胱膀癌、宫颈癌、结核性脓胸、支气管哮喘、冠心病、肥胖症、胆囊炎、急性淋巴管炎、疖疮和渗出性胸膜炎的患者，结果，痊愈８例，显效３０例，进步９例，无效６例；同文又报道，用乌头配半夏、瓜蒌、贝母、白及组成的温肺化饮涤痰汤、温中扶脾止痛汤和蠲痹止痛搜风汤，治疗６５例寒痰喘咳、虚寒胃痛和寒湿痹痛患者，结果，治愈２９例，显效１４例，进步１８例，无效４例，均未发现明显毒副作用【１３］。林氏又报道，用甘遂、芫花、大戟、巴豆仁、牵牛、大黄、芒硝和生甘草组成的追风下毒丸，治疗１００例患者，包括鼻衄、牙衄和噎膈等１９种病证，结果，治愈５２例，显效３３例，进步１５例，无效１例【１４－１５Ｊ。林氏还报道，用川草乌、瓜蒌、半夏、白蔹、白及、ＪＩＩ贝、浙贝、藜芦、丹参、玄参、沙参、苦参、人参、细辛、赤芍、白芍、芫花、甘遂、大戟、海藻、甘草、黄芩、黄连、防风和五灵脂等组成的拮抗丸，治疗２５０例患者，分属湿痰喘咳、心脾不足、心血瘀阻、痰痹心阳、脾肾阳虚、脾胃虚弱、痰凝气滞、气滞血瘀、寒湿痹痛等病证，结果，治愈７８例，显效５４例，进步９６例，无效２２例，有效率为９１．９２％【１６］。其后，林氏又报道用拮抗丸治疗肝癌、肺癌等恶性肿瘤２７３例，其中经病理诊断者２０４例，经临床诊断者６９例，结果，完全缓解２例，部分缓解１８例，稳定２２７例，恶化２６例；通过治疗有效者共２４７例，占９０．４８％［１７］。４讨论

十八反是一个复杂的素有争议的历史问题。从逻辑上推论，前人提出十八反的配伍禁忌，应非空穴来风，当曾有将十八反药物同用而产生严重临床不良反应的经历，因此告诫人们，此类药物不可共同使用。但是，令人惊讶的是，以我们浏览阅读的古今医案医话等文献来说，并未见因误用十八反引起中毒乃至死亡的案例，反而有“偶而失误”用乌头配瓜蒌、半夏等，治疗心绞痛未见明显不良反应却有满意疗效的病案¨２｜。十八反的理

论有解无析——有解是说，留传于今的只是一首

沿传甚久、内容互有出入的警句性歌诀；无析是说，其分析论证也只是将十八反的药物类比为“彼我交仇”，合用便可造成危害，至于是在具体什么条件下相反，如什么方剂、药物用量及其比例、什

么剂型和人体的具体情况等等，均语焉不详，未作交待。十八不是绝对的配伍禁忌，在现代已成共识［５｜。如本文所述，十八反自古至今，临床屡有应

中医 经典

一８８一

用。但是，另一方面，十八反的内容又一直为历版《中华人民共和国药典》所采用，因此，直至今Ｅｔ，关于十八反还是众说纷纭，久悬未决。

回顾历史表明，东汉唐宋至明初，十八反临床应用的情况并不少，明代中叶至清才渐少，但现代则较多。这说明十八反的问题具有历史曲折性。从古今有关十八反临床应用的情况来看，已涉及所有相反的药物，所治疗的病证繁多，内容非常丰富，但具体情况也十分复杂。因此，十八反的问题，应该具体药物组对具体观察、分析和论证。十八反中的一些组对，如乌头（附子）配半夏、附子配瓜蒌、海藻配甘草、甘遂配甘草等应用较多，而配用与藜芦相反的药物则相对较少。提示十八反的临床应用多寡不一，进行临床观察，应当区别对待。此外，十八反临床多用于治疗某些痼疾、险症和急症，也反应了临床上某些难治性病证，古今均用十八反作试探性治疗，以期提高疗效，同时也提示十八反的临床应用存在风险。

古今有关十八反临床应用的观察绝大多数属于个案，林氏的临床报道虽病例数较多，但存在着没有设计对照组、非盲法、疗效标准为自拟和缺乏观察不良反应的客观指标等问题。依据循证医学的理论，各类临床试验和临床观察的证据强度如下：一级，有一个以上设计良好的大的多中心、随机、双盲、分组对照试验（ＲＣＴ，Ｒａｍｄｏｍｉｚｅｄ

Ｃｏｎｌ．

ｒｏｌｌｅｄ啊ａ）（至少３０例，盲法）的系统评价的坚强

证据。二级，有一个小的ＲＣＴ（盲法）的坚强证据。三级，设计良好（盲法）的同时对照试验，但没有随机化。四级，非试验的证据（非盲法，历史对照）。五级，专家对系列病例的总结分析和意见（非盲法，无对照）。六级，听某些专家说的意见（或专家的个人意见、经验介绍和看法等）¨８｜。按此评价分级体系，除林氏的临床报道属于五级外，其余的均属于六级。换言之，迄今为止关于十八反的所有临床观察，证据强度不高，尚不能足以证明十八反中的任何药物组对，其临床应用是安全有效可控的。因此，今后如何设计、组织和实施有关十八反的多中心、随机、双盲和分组对照的临床试验，对十八反的研究有重大意义。

中医药学的理论均来自临床，以临床应用为指归；否定这一点，便会陷入虚玄。所以，十八反

万方数据

归根结底是一个临床问题。临床问题，最后还需通过临床试验来解决。我们认为，进行十八反的循证医学研究，也只是对具体组对进行临床试验，

得出具体的结论；只要能够持之以恒，随着研究的

深入与不断积累，才能越来越接近十八反的事实真相。

参考文献：

［１］张从正．儒门事亲［Ｍ］．郑州：河南科学技术出版社，

１９８４：７１８．

［２］孙世发．十八反药物半夏乌头同方应用的文献理论探讨［Ｊ］．湖南中医药导报，１９９９，５（１２）：４０—４１．

［３］朱良春，何绍奇．为“十八反”平反［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，１９９８，４（４）：１６—１７．

［４］陈馥馨．７８２个含有十八反、十九畏内服成药方组成与主治分析［Ｊ］．中国医药学报，１９８７，２（２）：２６—２８．

［５］刘源，高晓山．明清以降１２９家医案中十八反的临床应用［Ｊ］．中医杂志，１９８９，（９）：１０—１３．

［６］蒲志孝．蒲辅周轶事［Ｊ］．山东中医杂志，１９８５，（２）：２９—

３１．

［７］杨胜辉，刘威．十八反中几组药物配伍的临床应用［Ｊ］．陕西中医，２０００，２１（４）：１７９—１８０．

［８］王为民．对乌头反贝母、瓜蒌、半夏的探讨［Ｊ］．时珍国医国药，２００４，１５（３）：１８３—１８４．

［９］陈生平，赵根生．附子配伍半夏、瓜蒌、贝母的应用观察［Ｊ］．现代中医药，２００７，２７（４）：６０—６１．

［１０］陆秀萍．“十八反”、“十九畏”药物的应用探讨［Ｊ］．中医药管理杂志，２１３０７，１５（５）：３７２—３７３．

［１１］金东明．顽固性胸痹治验［Ｊ］．吉林中医药，２００８，２８（３）：１７１．

［１２］张国江，李桂林．乌头与瓜蒌、半夏同用治疗心绞痛的［１３］林通国．中药“十八反”之研究［Ｊ］．成都中医学院学［１４］林通国．中药“十八反”之研究（第三部分）［Ｊ］．成都中医学院学报，１９８１，（２）：６５—６８．

［１５］林通国．中药“相反”“相畏”合用的ｌｌ缶床研究——１００

［１６］林通国．中药“十八反”之研究——二五。例拮抗丸的

［１７］林通国．拮抗丸治疗恶性肿瘤２７３例的临床观察［Ｊ］．［１８］危北海．循证医学与中医药学发展［Ｊ］．中国中西医结（编辑：范欣生）

体会［Ｊ］．河北中医药学报，２００９，２４（１）：４６．

报，１９８１，（１）：４８—５２．

例追风下毒丸应用分析［Ｊ］．吉林中医药，１９８１，（２）：４９—

５１．

应用分析［Ｊ］．成都中医学院学报，１９８１，（３）：５８—６１．辽宁中医杂志，１９８８，（６）：１５—１６．

合杂志，２１３０２，２２（１）：９．

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ttv1.html