急诊腹痛的诊治思路

急性腹痛待查病例讨论席智杰 中医骨伤专业 2011年1月26日

1个思考病例姓名：王×× 性别：女性 年龄：92岁 职业：退休工人

【主 诉】腹部疼痛7小时【现病史】患者7小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，无恶心呕 吐，无腹泻，无发热寒战，至我院急诊就诊，急查血常规基本正常；血生化：葡 萄糖111.30mmol/L ↑ ;CK-MB30U/L ↑ ;乳酸脱氢酶257U/L↑;肌钙蛋白 I0.07ng/ml ↑ ;腹部B超：肝内回声改变。脾稍厚。上腹部CT:左肾略小，左肾 上极小囊样改变伴钙化。经抗感染解痉补液等治疗，患者腹痛不减，下午复查血 常规：白细胞计数16.4×10^9/L ↑ ;嗜中性粒细胞%87.9% ↑ ;葡萄糖 14.70mmol/L ↑ 。由急诊拟“腹痛待查”收治入我病区我科，进一步治疗。刻下： 患者神清，精神差，胃纳差，二便不调，夜寐不安

【既往史】否认传染病史，预防接种史不 详，否 认手术外伤史，否认糖尿病史。有多年风湿性心 脏病及心房颤动病史 【过敏史】否认食物及药物过敏史 【个人史】出生原籍，工作环境良好，无明显职 业危害，无烟酒嗜好 【婚育史及月经史】患者正常年龄婚配，配偶体 健，子女体健 【家族史】否认有家族疾病遗传史

辅助检查(11.30)血常规基本正常；血生化：葡萄糖 111.30mmol/L;CK-MB30U/L;乳酸脱氢酶 257U/L;肌钙蛋白I0.07ng/ml; 腹部B超：肝内回声改变。脾稍厚上腹部CT:左肾略小，左肾上极小囊样改变伴钙化。 下午复查血常规：白细胞计数16.4×10^9/L;嗜中 性粒细胞%87.9%;葡萄糖14.70mmol/L

查体T:37.0℃ P:80次/分 R:20次/分

BP:120 / 70 mmHg 【本科情况】 腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和

胃肠蠕动波，腹软，全腹广泛压痛，以右下腹为最严重，无肌卫、肌紧张，无反跳痛，未及包块，肝、脾 肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣 音较弱

诊断1. 腹痛待查 2.风湿性心脏病 3. 心房颤动 4.心功能衰竭

鉴别诊断 1.腹型癫痫：本病可有腹痛，呕吐等不适，此病 患者既往无癫痫史，但患者目前该病可能性小， 需进一步排除其他疾病后明确。 2.肠梗阻：该病可有腹痛呕吐等症状，但常伴腹 胀和停止排气排便，与患者不符。腹部CT亦不支 持该诊断，故该病可能性不大。 3.右侧卵巢囊肿扭转：该患者为女性，有腹痛、 呕吐等，下腹部压痛，故考虑该病，但患者右下 腹未及肿物，该病可能性小。有待于盆腔CT及B 超鉴别。

病情变化 2010年11月30日 15:06:24经急诊入院。 入院后予强痛定止痛，患者腹痛稍缓，CT提示：腹腔积 液，盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。 心脏增大，

心包积液 19:30患者腹痛加重，腹胀，大便一日未解，直肠指检： 触及宿便。予胃肠减压——略带咖啡色,腹痛腹胀稍缓 23:30 患者腹痛再次加重，再予强痛定止痛，患者痛不减， 请妇科急会诊，会诊意见：子宫及附件未见明显异常 12:00再次急查腹部CT:胆囊炎；左肾略小，左肾上极小 略高密度囊样改变伴钙化。腹腔积液，盆腔积液。子宫内 结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大，心包积液

两下肺慢支表现 心脏增大

少量心包积液

腹腔积液

胆囊增大

左肾囊肿胃管留置中

盆腔积液

如何明确诊断 进一步治疗 直肠指检：触及宿便 胃肠减压——略带咖啡色 影像学检查结果:有腹腔、盆腔积液，胆囊 增大，心包积液，两肺慢支、左肾囊肿 妇科会诊：未见子宫及附件明显异常 什么原因导致的腹痛 ? 进一步做什么检查 如何治疗？

腹穿还是剖腹探查？ 立即剖腹探查还是继 续观察治疗？

告知患者及家属做好心理准备，准备剖腹探查， 否则可能有生命危险。家属考虑患者92岁高龄， 先行观察，但患者腹痛一直没有缓解 06:00患者腹痛未缓解，家属同意开腹探查 术前评估：患者目前身体状况是否可以接受手术： 患者病史中无手术禁忌性疾病，现一般情况可， 营养状况，心肺功能，目前身体状况可以接受手 术。 手术指征：患者腹痛急性发作>6小时，经止痛治 疗未见好转，有急诊手术指征 07:00剖腹探查

术中所见 术中探查腹腔恶臭，发现全部回肠和部分空肠， 回盲部，升结肠色黑，肠壁变薄、塌陷，无血管 搏动，无肠蠕动，胆囊肿胀，色暗黑，张力高。 腹腔内有腹水，呈粪汁水样，有恶臭。术中请患 者家属上台观看，并告知患者家属病情，该患者 由于高龄，风湿性心脏病，肠系膜多处血栓栓塞 导致多处脏器缺血坏死无法救治，患者家属表示 理解，并同意停止手术 冲洗腹腔，放置负吸引流一根，依次关腹

术中诊断： 1. 肠系膜栓塞伴广泛小肠，结肠坏死 2. 心功能衰竭 3. 风湿性心脏病 4. 心房扑动 5.胆囊坏疽

急性腹痛的诊治思路

腹痛的传导通路*脊神经元中的A 、B纤维——有髓鞘、分布于 皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的C纤维——无髓鞘、分布于平滑 肌

一.内脏性腹痛 C神经纤维传导;

始于胃、肝、胆的神经冲动-------T 始于小肠的神经冲动-------------T 始于右半结肠神经冲动-----------T 始于左半结肠神经冲动-----------L 始于肾、输尿管神经冲动---------T 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起

6-9; 9-10 ; 11-12; 1, S 1-3 11-L2

疼痛不局限

多系内科疾病无需手术治疗

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