公共卫生服务居民健康体检表

常住居民健康体检登记表

居民体检表姓名 出生日期 联系方式 体温 呼吸 频率 血 压 血压 右

村名

填报人

联系方式

填报日期

视力/ 身高 腰围 体重 左右

体质 指标

血糖

自理 能力

吸烟 饮酒

其他 疾病

血型

常住居民健康体检登记表

填表血糖应注明如空6.3或随6.3或餐1-36.5 视力格填写左右加视力值 吸烟只填根数一天为单位 喝酒只天两一天为单位 自理能力填可自里或依赖或不能自理

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备注

填报日期

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