普外科主治医师考试基础知识讲义0101

外科病人的体液失调

大纲要求

1.概述：量、分布、组成、代谢、平衡调节 2.水和钠的代谢紊乱 3.钾、钙、镁、磷的代谢异常 4.酸碱平衡紊乱

5.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则 概 述

一、体液：细胞内液+细胞外液

体重百分比：男性60%，女性50%，新生儿80%

电解质分布

主要阳离子 主要阴离子 二、体液代谢 1.水代谢

细胞外液 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白质 细胞内液 K+、Mg2+ HPO42- 、蛋白质 渗透压：细胞内=细胞外=290～310mmol/L

（1）水的摄入：2000～2500ml/d,其中直接摄入水1700～2200ml.体内氧化生成水200～400ml。 （2）水的排出：2000～2500ml/d 1）肾排出：1000～1500ml/d。

2）皮肤的蒸发和出汗：500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d。 3）肺呼出：400ml/d，非显性失水皮肤蒸发和肺呼出的水分。 4）肠排出：消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d。 2.钠代谢 常人体钠总量3700mmol

（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。

（2）钠排出：主要肾排出（70～90mmol/d），少量汗排出。 （3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。 三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏

1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统 渗透压升高时，通过调节使之正常。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。 体液失衡—脱水

1.等渗性缺水——急性缺水，水钠等失

病因：消化液的急性丧失，如肠外瘘、呕吐、腹泻

体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区 临床表现

缺水：皮肤、唇舌干燥，少尿 缺钠：恶心、厌食、乏力，可无明显口渴

血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降 诊断：病史及临床表现

实验室检查：血液浓缩、Na+、Cl-正常，尿比重升高 治疗：治疗原发病

补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优

补等渗盐水量（L）=（HCT上升值/正常值）×体重（kg）×0.20+日需水（2L）+日需钠（4.5g）或（4～6g）

容量不足先三千，若无不足给一半，见尿以后要补钾 2.低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克 病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压 大创面的慢性渗液 利尿剂 临床表现：无口渴

轻度 130～135mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少 中度 ＜130mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl- 重度 120mmol/L以下，神志不清、休克和昏迷 体液失衡—脱水 诊断：病史和临床表现 尿Na+和Cl-明显减少 血清Na+低于135mmol/L。

血浆渗透压降低：（血钾+血钠）×2+血糖+尿素氮（mmol/L） RBC、Hb、HCT、BUN升高 尿比重下降至1.010以下

治疗：补Na+量（mmol）=[Na+正常值- Na+测得值]×体重×0.6（女性为0.5）；17mmolNa=1g钠盐 （1）轻、中度缺钠：一半量+日需要量4.5g（第一天），和日需水量2000ml，其余一半的量，可在第2日补充。

（2）重度缺钠：休克者，应先补充血容量；高渗盐水（5%氯化钠溶液）200～300ml,尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。

（3）缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。 （4）尿量达到40ml/h，补充钾。 3.高渗性缺水——原发性缺水，缺水更多 病因：水分摄入不够－静脉营养补水不足

水分丧失过多－大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷 临床表现 轻度 2%～4% 口渴

中度 4%～6% 极度口渴，有乏力、尿少和尿比重增高， 唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷 重度 >6% 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷

诊断：病史和临床表现

血清Na+升高，血浆渗透压升高 尿比重升高； RBC、Hb、HCT升高 治疗：

（1）根据临床表现：每丧失体重1%补液400～500ml；

（2）根据血钠浓度：补水量（ml）=[Na+正常值- Na+测得值]×体重×4

（3）计算的补水量分2日补充，当日给一半量，加上日需水、钠量；尿量超过40ml/h后补钾。 4.水过多－水中毒或稀释性低血钠 病因： ADH分泌过多或肾功能不全 机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液 临床表现

（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。

（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。 体液失衡—脱水 诊断：

血浆渗透压下降，

RBC、Hb、HCT、血浆蛋白量下降，

红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降－细胞水肿表现 体液失衡—脱水 治疗： 重在预防

严格限制入水量：出入量 利尿：20%甘露醇、速尿

高渗盐水：5%NaCl，迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿 体液失衡—脱水 体液失衡—钾代谢紊乱

1.低钾血症 病因：

补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足 丢失过多：排钾利尿剂

消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘 钾分布异常：碱中毒，H+-K+交换 低钾血症－血清钾低于3.5mmol/L 临床表现：

最早表现为肌无力，四肢-躯干-呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀，腱反射减弱 典型心电图改变是T波降低、变宽、双相或倒置，U波出现 代谢性碱中毒，反常性酸性尿 临床表现-ECG

治疗 治疗原发病

补钾：速度、浓度、见尿补钾；1.5gKCl（一支）=20mmolK+ 速度：20mmol/h以下（细胞外液K+总共60mmol）

浓度：外周3‰（一支/500ml），中心静脉15‰（一支/100ml） 尿量>40ml/h后静脉补钾 2.高钾血症 病因：

摄钾过多：含钾的药物、组织损伤，输入库存血

肾排泄功能减退：急性肾衰，保钾利尿剂，盐皮质激素不足 钾分布异常：酸中毒，H+-K+交换 血清钾超过5.5mmol/L 临床表现：

（1）有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱

（2）严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压 （3）心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏

（4）心电图表现：T波高尖（典型表现），QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。 体液失衡—钾代谢紊乱 治疗：

（1）停：停止摄入钾

（2）排：促进K排除，利尿，透析，应用阳离子交换树脂；

（3）转：使K 暂时转入细胞内，NaHCO3溶液，高糖（25%）+胰岛素（1：4） （4）抗：对抗心律失常，10%葡萄糖酸钙溶液 体液失衡—钙的异常

血清钙浓度为2.25～2.75mmol/L。 1.低钙血症

病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等。

临床表现及诊断：神经肌肉的兴奋增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L时，基本上可明确诊断。 治疗： 应纠治原发疾病 静脉补钙 纠治碱中毒

对需要长期治疗的患者，可服乳酸钙，同时补充维生素D。 2.高钙血症

病因：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移癌。

临床表现及诊断：疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血钙达4～5mmol/L时，即有生命危险。 治疗：

对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗。 对骨转移癌患者，可给低钙饮食和充足的水分。 对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）等。 体液失衡—镁的异常

血镁的正常浓度为0.8～1.2mmol/L。 1.镁缺乏

病因：摄入不足是造成缺镁的主要原因。

临床表现及诊断：常见的症状有记忆力减退、精神紧张、易激动，神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。患者面容苍白、委顿。严重缺镁时，患者可有癫痫的发作。常与低钾血症、低钙血症同时存在。 诊断：血镁浓度价值不大。必要时，可作镁负荷试验，对确定镁缺乏的诊断有较大的帮助。 治疗：一般可按0.25mol/（kg·d）的剂量为患者补充镁盐。肾功能正常，而严重缺镁时，可按1mol/（kg·d）补充镁盐。镁缺乏的完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁1～3周。 2.镁过多

病因：主要发生在肾功能不全时，偶见于硫酸镁治疗子痫。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、

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