对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会汇总

对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页提到：病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。既然是统计文书，其设置的思路也就与医疗文书不完全一致，这也一定程度上造成了临床医生的抵触感，有些医生认为把医疗过程写成医疗文书就行了，没必要再把各种信息重复性的摘抄在首页上，认为与反映医疗质量水平关系不大，往往不重视病案首页的填写，更不会花精力去研究如何填写首页，上级医师带教也往往不会把填写首页作为培训点。临床医生工作繁忙，如何让他们意识到病案首页填写也是该重视、该提高的环节呢？质控医师的作用就显得格外重要了。病案首页上有质控医师栏，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第197页，首页上的质控医师栏应由病房的质控医师签字，一些医院在病案室加设了质控医师岗，医务科或质控科也做病历质控工作，无论是哪一级的质控医师都有义务指导临床医生如何填写病案首页。质控医师自身更有必要知道病案首页的意义，医生写的一份病历是个案，单纯研究一例确实不需要首页，但病历资料单纯为个案服务显然是大大降低了资料利用价值，首页是统计医疗信息的文

书，目的是扩大资料利用价值。首页能提供什么信息呢，从《三级综合医院评审标准（2011年版）》313页一个B级条款可以看出首页能提供的信息极多，这个条款的内容为根据病案首页的任意项目、任意两个项目或任意两个以上项目，能单一条件或复合条件查询资料。就是只要病案首页中有的项目，相关的查询都能提供出资料来，比如医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数等；医疗质量信息：医院感染率、手术切口感染率、当日返院率等；医疗效率信息：平均住院日、病床使用率、术前平均住院日等；医疗费用信息：人均医疗费用、人均药费等；病人基本信息：本市病人数、外地病人数、医保病人数等。随着医院等级评审及山东省统计信息中心每季度对医院住院服务绩效做评价报告的进行，医院领导层面也意识到病案首页数据的重要性，如可以从数据库看一个医院的诊疗范围、诊疗水平等，而当前利用病案首页数据进行医保付费已成了医疗付款制度改革的发展方向。下面，探讨在病案首页质控实际工作中出现问题较多的事项。

1 病案首页于患者出院或死亡后24小时内完成。《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页

2 病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性，必须正确填写。例如入院途径的填写，是其他医院转来的，就要填“3.其他医疗机构转入”。

3 病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住

院处负责，第二部分是医疗情况部分，主要由经治医师填写，第三部分为住院费用部分，由财务部门负责。对于身份证号的填写，《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中特别指出，急诊抢救入院的患者由主管的住院医师负责，若单位没有特别的解决办法（如由住院处追踪负责），那医生就要负责此事。 4 病房栏需填病室的房间号，不是床号，也不是病区。 5 对于转科的填写，一种观点是患者所住科别有改变时就要体现在首页转科栏上，另一种观点是有转科记录的才在首页填转科，之所以出现两种观点是因为所住科别改变时与写转科记录无必然联系，《山东省病历书写基本规范（2010年版）》68页中指出“同一专业间患者转科主管医师不变时（如先天性室间隔缺损的手术患者由心外科—心外ICU—心外科），不用书写转科记录;不同专业间患者转科主管医师有变更时（如普外科—外科ICU—普外科），应书写转科记录”，从首页是医疗文书的浓缩角度看，首页转科应是病程记录中转科的体现，填写时应以转科记录为准。 6 入院时间的填写。这也是争议较多的地方，因为入院时间有三处记录，一是住院处办理入院手续的时间（首页），二是护士记录在体温单上的入院时间，三是医生在入院记录上的入院时间，在目前的文书规范中，这三处的名字均称“入院时间”。有人把护士在体温单上记录的入院时间称作入科时间，意思是患者办理住院手续后到病区需要一段时间，建议医生在入院记录上的入院时间与护士一致采用入科时间，但如果入科时间过于滞后甚至拖

上几天，那首页的住院天数将和出院记录不一致。如果在入院时间和入科时间之间病人发生意外如何处理？概率极低，多出现在生命体征平稳的普通病人，因为急诊病人会先抢救病情稳定后再办手续入院，且有医护人员跟随。若在院内未到病区前突发意外，则就地抢救结束后会据实记录病历，入院时间必然不是按入科时间，抢救的时间也早于入科时间，所以病人的入院时间应按住院处办理住院手续计算，不是以病人到不到病区计算，既然办了住院手续就是医院的病人，病人住院期间离开病区做检查时出了意外也是这个道理，虽然不在病区，但仍是医院的病人，地区范围按医院算而不是按病区算，若患者办理住院手续后未到病区就离开医院属于私自离院，医院可以暂时销号，可以规定办理住院后半小时内到病区办理入科手续，超过时间自动销号；还有一种更好的解决办法，就是改变办理住院手续流程，即患者在住院处办理手续（基本信息登记、交押金、与医保联网等）叫入院前手续，到病区护士站后办理入院手续（安排床铺、记录入院时间、补全基本信息等），这种办法更切实际，值得推行。

7 出院时间的填写，有三个点，一是医生下出院医嘱的时间，二是护士在医院电脑系统办理出院手续的时间，三是患者结账的时间，目前认为以护士办理出院手续的时间为出院时间。 8 病案首页诊断的填写：

病案首页诊断的填写富有知识性、技巧性，但临床医生普遍意识不到，轻视了它的知识含量，认为把出院记录中的诊断搬过

来就是了，对疾病已经做了诊断，首页的诊断没研究价值了，这反映了医生没有得到良好的培训或没有认真学习这方面的知识。医生对病人做的诊断通常称为疾病诊断，也就是入、出院记录中的诊断，没有主次之分，因为病程记录中记得很详细，对哪种病做了主要治疗，如何做的治疗，对哪种病暂不处理，看病程记录就会清楚医疗过程。如何不用看病程就能大体清楚医疗过程，病案首页的诊断名称设计就巧妙的体现了医疗过程。在此，我们必须知晓，病历中的疾病诊断和病案首页上的诊断不完全一致，填写的方法不一样。下面就从医生角度去领略病案首页诊断设计方法的美妙。前面我们提到首页是病历的浓缩精华，病历中的诸多方面都体现在首页中，哪病程记录如何体现在首页中？病程记录反映的是医疗过程，设计者利用了首页的诊断名称来体现，有两个技巧，第一，首页上的诊断分主次，这样主要治疗的疾病就一目了然；第二，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或ICD诊断。可以这样理解，疾病诊断+医疗过程=分类诊断。比如癌症患者住院，第一种医疗过程是首次基本医疗（首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段），如何代表这种医疗过程，首页分类诊断名称采用的是恶性肿瘤；第二种医疗过程是经手术切除癌肿后，再次入院行化疗，如何代表这种医疗过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤术后化疗；第三种医疗过程是癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗，如何反映这种医疗过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤的

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