职业经理人报名表

学 员 学 号 资格证书号

职业经理人资格认证

申报登记表

姓 名： 工作单位： 职 务： 填表日期：

中国企业联合会

职业经理人资格认证管理办公室

中国企业家协会

以下由申报人填写 姓 名 民 族 最高学历 职 称 职 务 身份证号 通讯地址 企业联系人 企业性质 联系电话 性 别 籍 贯 学 位 工作单位 从事管理工作年限 手机 所属行业 上一年度指标 全国同行业平均水平 大 中 小 第二年 (中期) 第三年 (上一年) 三年平均增长率(%) 与全国同行业 评价结果 注册机关 出生日期 政治面貌 专 业 现任职务年限 年 月 日 像 片 邮 编 电子信箱 企业一般情况上级主管部门 企业成立时间 主要产品（服务） 指标名称 （万元） 本人所在企业经营业绩（参见《业绩评价方法》）经营规模净资产 销售收入 利税总额 () 经营状况三年平均增长率指标名称 第一年(万元) 净资产 销售收入 实现利税 (基期) 评价结果 平均水平比较(%) 高 中 低 申请认证级别 通用职业经理人 □职业经理人 □（ ）职业经理人 院校（单位） 工作单位 专 业 学 位 证书号 职 务 专业职业经理人 起止日期 学习简历 起止日期 主要经营管理工作简历

（填写不下可另附，请用A4纸打印，同时提供电子版） 自我评价及主要经营管理业绩及经验 理论研究成果 管理创新成果 （填写不下可另附，请用A4纸打印） □全国五一劳动奖章（状） □享受政府特殊津贴 □全国500强企业 获得主要荣誉及获奖情况 □中国企联优秀创业企业家 □中国企联优秀管理创新成果主创人 其它： 序号 1 二寸免冠照片 身份证复印件 最高学历复印件 最高专业技术职称复印件 主要荣誉证书复印件 企业管理学术成果复印件 企业经营业绩证明文件 名称 备注 4张（背面铅笔签名） 2份 2份 2份 各2份 2份 2份 附 件 材 料 2 3 4 5 6 7 本人签字： 本人所在单位盖章： 年 月 日 年 月 日 市（县）级企业联合会、企业家协会推荐意见： （盖章） 年 月 日

以下由认证培训机构填写：

培训地点 培训考核成绩 培训考核结果 年 月 日 注：①“培训合格证书号”即学员学号，由培训机构在培训批号后加四位自然序号组成。 ②培训考核成绩中“能力训练”填学员是否参加了能力训练，可用“√”或“×”表示，若学员参加了能力训练，知识考试成绩在60分以上，培训结果则填“合格”，若学员未参加能力训练，则一律为“不合格”。 ③需有2名取得《职业经理人资格认证培训人员资格证书》人员对培训考核成绩及培训结果审核无误后在相应栏签字。 ④培训结果栏填“合格”或“不合格”。 ⑤本表封面右上角“学员学号”由认证培训机构填写。 以下由认证机构填写 以下由认证机构填写

认证地点 品德 认证考试 及测评成绩 知识 能力 业绩 资格证书号 签字： 签字： 签字： 签字： 认证机构盖章 认证结果 年 月 日 注：①认证考试及测评成绩栏中“品德”、“知识”、“能力”、“业绩”应按《职业经理人资格认证标准（试行）》中“权重表”换算后填写。 ②需有2名以上取得《职业经理人资格认证人员证书》人员对认证考试及测评成绩审核无误后在相应栏签字。 ③认证结果栏填“通过”或“不通过”。 ④本页及本表封面“资格证书号”可由管理办公室代为填写。

签 字： 培训机构盖章 知 识 能力训练 培训合格证书号 签 字： 以下由同级认证管理机构及认证管理办公室填写 同级认证管理 机构审核 证书发放意见 中国企联职业经理人资格认证管理办公室（盖章） 注： ①本表可从中国企联职业经理人资格认证网站（www.cpmq.org.cn）下载，用A4纸打印。亦可由各地方（行业）认证管理机构自行印制。 ②本表各项分别由申请人、认证培训机构、认证机构、认证管理机构和认证管理办公室填写、盖章。各项务必填写完整、清晰，不得涂改，信息填写不完整，下一个机构有权退回重新填写。 ③本表一式两份，在认证工作全部结束后全部寄送认证管理办公室，认证管理办公室签署完“证书发放意见”并盖章后将其中一份退认证机构存档（如申请人单位需存档可将原件交申请人，认证机构留复印件存档）。

认证管理机构（盖章）

以下由同级认证管理机构及认证管理办公室填写 同级认证管理 机构审核 证书发放意见 中国企联职业经理人资格认证管理办公室（盖章） 注： ①本表可从中国企联职业经理人资格认证网站（www.cpmq.org.cn）下载，用A4纸打印。亦可由各地方（行业）认证管理机构自行印制。 ②本表各项分别由申请人、认证培训机构、认证机构、认证管理机构和认证管理办公室填写、盖章。各项务必填写完整、清晰，不得涂改，信息填写不完整，下一个机构有权退回重新填写。 ③本表一式两份，在认证工作全部结束后全部寄送认证管理办公室，认证管理办公室签署完“证书发放意见”并盖章后将其中一份退认证机构存档（如申请人单位需存档可将原件交申请人，认证机构留复印件存档）。

认证管理机构（盖章）

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