南京市城镇职工基本医疗保险- 连云港市人力资源和社会保障网

定点运动健身场馆年审资料目录表

单位名称（章）： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 资料名称 《年审表》 营业执照或民办非企业单位登记证 卫生许可证 税务登记证 消防验收合格证 单位社会保险登记证 所有从业人员缴纳社会保险凭证 工作人员劳动合同 工作人员有效期内的健康证明 所处地理方位图、平面布局图 业务用房产权或租赁证明 法人代表身份证 医疗保险服务协议 单位提供情况 审核情况 注：1、以上材料须提供原件和复印件；

2、单位提供情况只需在已提供资料的相应栏内打“√”。

连云港市职工基本医疗保险定点运动健身场馆

年 审 表

运动健身场馆（章）

年 审 时 间

连云港市人力资源和社会保障局

填 表 说 明

一、本表可在“连云港市人力资源和社会保障网”上下载后用A4纸打印，填写前请仔细阅读填表说明，按要求如实填写相关信息，不得涂改。

二、“年审时间”指向市人力资源和社会保障行政部门递交本表的时间；“定点时间”为定点运动健身场馆取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。

三、“基本医疗保险定点服务范围”填写根据取得定点资格在相应的服务区域后打“√”。

四、不具有独立法人资格的运动健身场馆须填写“隶属单位”，并在“法人代表”一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。

五、“经营模式”填写根据实际经营情况在“自营”或“连锁”后打“√”。“实际营业面积”指场馆内的实际使用面积（非建筑面积）。

六、“场馆负责人”填写负责运动健身场馆日常经营管理事务人员的姓名；“医保管理人”填写场馆内医保日常管理的专（兼）职管理人员的姓名。

七、“场馆经营范围”在相应的经营项目前 □ 内打“√”。

八、年审当年内如受到相关行政部门的表彰或处罚，均应在“行政部门表彰或处罚情况”中的相关部门后打“√”，并在“行政部门表彰或处罚情况的主要事由”中填写受到表彰或处罚的主要事由，并提供证明材料。

九、连锁加盟的运动健身场馆填写本表后，须在“定点运动健身场馆负责人签字”栏内加盖总公司的公章。

十、向市人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时按年审要求提供相应的证明材料原件及复印件（统一A4纸复印，并加盖单位公章）。

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运动健身场馆名称 运动健身场馆地址 所 在 行 政 区 定点服务范围 实际营业面积 是否独立法人 隶 属 单 位 场馆负责人 医保管理人 经营模式 营业执照或 民办非企业单位登记证号 社会保险登记证号 单位开户银行 2011年度营业收入（万元） 医保收入 □乒乓球 □羽毛球 场 馆 经 经营品种： 种 营 范 围 □游泳馆 □ 其他 (具体名称) 是 □ 否 □ 计算机维护人员 联系电话 自营 □ 连锁□ 税务登记证号 卫生许可证号 银 行 账 号 其他收入 合计 初次定点时间 市本级 □； 新浦区 □； 海州区 □； 连云区 □ ㎡ 注册资金 法 定 代 表 人 数量： 副 面积： ㎡ 数量： 片 面积： ㎡ 面积： ㎡ 面积： ㎡ 面积： ㎡ 面积： ㎡ 面积： ㎡ 面积： ㎡ - 2 -

运动健身场馆从业人员花名册 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 姓名 性别 年龄 人员性质 职 务 是否参加社会保险 社保编号 注：1. “人员性质”填写专职或兼职；2.“社保编号”填写从业人员个人社保编号；3.如人员数量超过本表，可按本表格式另附花名册，并在本页注明“其余见附表”；4.如从业人员异地参加社会保险或未参加社会保险需写明原因，并附相应的证明材料。

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行政部门表彰或处罚情况 人社部门 □； 物价 □； 其他 □ 行政部门表彰 或处 罚的 主要 事由 本人确认本单位提交的定点运动健身场馆资格年审表中所填内容及附件属实。 定点运动健身场馆负责人签字 法定代表人： 单位公章： 日期： 年 月 日 市人力资源 和社会保障 行政部门意见 日期： 年 月 日

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行政部门表彰或处罚情况 人社部门 □； 物价 □； 其他 □ 行政部门表彰 或处 罚的 主要 事由 本人确认本单位提交的定点运动健身场馆资格年审表中所填内容及附件属实。 定点运动健身场馆负责人签字 法定代表人： 单位公章： 日期： 年 月 日 市人力资源 和社会保障 行政部门意见 日期： 年 月 日

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