学龄前儿童及婴幼儿弱视斜视的早期筛查及干预

儿童视力筛查

R期

华夏医学

>A卷

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唐慰萍=姚运红=等7人鼻咽癌自发性高淋巴道建立及生4>@6黄剑=

物学特性研究467中华医学杂志=>??@=F@B>YD0FEQGFE@75

收稿日期0EBYYEGY?GYED责任编辑4

凌庆元

王慧瑾6

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学龄前儿童及婴幼儿弱视斜视的早期筛查及干预

韦美荣

柳州市妇幼保健院眼科=广西柳州B

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摘要0弱视c斜视会严重影响儿童双眼视功能发育=早期发现有利于早期治疗=在幼儿园常规开展视力普查及在入托体验时进行屈光状态检查=发现病例及时治疗=可提高儿童身体素质g关键词0学龄前儿童h婴幼儿h弱视h斜视h筛查h干预

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中图分类号0NFF?iFhFFFiCChFFFiC>NN

文献标识码0V文章编号0>YY@\ECY?BEYYRDYR\YCCY\YC

e(eeklmnopqmrrstsulsvwsxrmyrmrsqryzm{|}noz~tllsvpxml}t!|"!ts#mr!q$zzn%$tnvmrslsvwsylsx!&kw’rtmzsuCQYY>==’lxrmslnlsv%$tnv)rlnx$pxlxtzszy*t"+$z"%txo*t"+$z"Q%$tsl

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了最佳治疗时机g而斜视又往往引起弱视g无论斜视还是弱视=都会严重影响儿童双眼视B即立体视D功能发育g因此=有关专家强调=弱视斜视必须在视觉发育关键时期B学龄前期甚至更早即R岁前D开始治疗=如错过了这一时期=会严重影响

其成年后的工作及生活g因此=用一种切实可行的方法早期筛查出弱视斜视儿童并进行早期干预=对提高我国儿童身体素质=实现优生优育具有重大意义=儿科医生c儿保医生及眼科工作者应担负起这一重要责任g

>概述

弱视的本质是希腊字0视力迟钝1的意思g>?@@年[&%

矫正9&&#3+%提出眼球看上去正常而单眼或双眼视力低下=

2CCY2

儿童视力筛查

;期韦美荣O学龄前儿童及婴幼儿弱视斜视的早期筛查及干预-I卷

镜片不能改善视力!但在幼儿时期戴合适的镜片加遮盖疗法!则视力可恢复正常"#把弱视定义为*没有可见器质$%&’()’(性改变的视锐度减退或伴有某些器质性改变!而这种改变远不能解释其视力减退的程度"日本粟屋忍将弱视定义为*发+屈光不正或视觉剥夺的单眼或双眼的视锐度减生在斜视,

退"矫+-./0年我国弱视斜视防治学组将眼部无器质性病变,正视力低于12.者列为弱视"眼球没有器质性病变而矫正视

-4力又达不到正常!这种视力低下的眼球称弱视眼3"一般来

度低下!预后也差!单眼障碍较双眼障碍更严重"先天性弱视发病机理目前不十分明确!?:%7::(@’%推测是由于在出生视网膜或视野因急产,难产,助产方式等引起小出血而影时!

响了视功能的正常发育"这种弱视常无屈光不正!预后也不目前多主张对高危新生儿常规查眼底及进行视力随访"而佳"

粟屋忍经临床观察,随访!发现新生儿视网膜黄斑出血很快吸并不因此引起弱视"国内由于此种病例观察得不多!意见收!

也不统一!难以定论"但总趋势是认为新生儿视网膜出血是弱视发生的高危因素"

视觉,立体视和融合在5个月时开始发育!说!/岁左右稳固建

64立3年龄越小!视力越容易受到损害""0岁以后也有报道在/

岁以后发生的斜视患者!一般不可能发生视力退化和抑制"关于弱视斜视发病率问题"-./5年7’89:%统计弱视患病率为学龄前儿童及学龄儿童的-2;<=;<>-.//年?:%7::(@’%认为在一般人群有6<=620<患弱视>加拿大A($))BC:D%9:%CE和FG889:%H统计!弱视占人口的0<"-./0年我国弱视斜视防治学组对大量学龄前儿童进行普查与筛选!弱视患病率为62/<!斜视为-2;<"杨谊等对福州市幼儿园0/6-名;=I岁儿童调查后得出弱视患病率占受检儿童的;J.K<!其中家长带孩子已主动就诊者占;0<!余I0<为首

次普查出3;4

!表明若不普查!将有6L;患儿得不到及时诊治"

发病率各家报道不一!但基本相似"

由于弱视,斜视发病率很高!而弱视不仅表现为视力低下!

而且没有完善的双眼单眼功能!这给择业和人才选送带来严重问题"因此!-..0年我国卫生部妇幼司已下达M儿童弱视防治技术服务规范N!要求各省区各级妇幼保健单位认真贯彻执行!儿保医生每年到幼儿园进行-=6次视力普查"目前!在城市!

我国儿童弱视斜视防治网基本形成"寄希望于将来!无论城市还是农村!

应通过行政立法手段规定;岁儿童应获得由眼科医生提供的一次包括视力,眼位和屈光状态的检查"

6弱视的种类及发病机理

以往学者将弱视分为病理性和废用性两大类"近代学者们则按发病机理分类"目前多采用-.IK及-.K5年?:%7::(@’%的分类法!即将弱视分为以下0种O斜视性弱视,屈光不正性弱视,屈光参差性弱视,形觉剥夺性弱视和先天性弱视"斜视性弱视的发生是由于斜视常常引起复视及视觉紊乱!为了克服斜视造成的复视和视觉紊乱!大脑皮质中枢抑制斜眼传入的神经冲动!斜眼黄斑长期被抑制就形成了弱视"屈光参差性弱视是由于两眼屈光度不同!双眼球镜之差P-201Q!柱镜之差P-211QR全国弱视斜视防治学组制定S为屈光参差"由于屈光参差存在!同一物体在两眼视网膜上成像的清晰度和大小不等!大脑不能将其融合为单一物像!只好抑制屈光度高的一眼的视觉传导!久之便形成弱视"屈光不正性弱视发生在视觉发育关键期R;岁前S和敏感期RI岁前S没有及时戴矫正眼镜的中高度屈光不正者!多见于远视及散光"此种弱视双眼视力相等或相似!配戴合适眼镜后视力就会提高"形觉剥夺性弱视是由于在婴儿期患先天性白内障或上睑下垂遮挡瞳孔!光不能充分进入眼内!剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会!因未能参与视觉发育过程而形成弱视"此种弱视视力极

;弱视的分级,

治愈标准,复发及预防;2-分级

-./0年全国弱视,斜视防治学组根据矫正视力低下的程度将弱视分为三级O轻度弱视O视力12/=12I>中度弱视O视力120=126>重度弱视O视力T12-"目前!我国一直沿用此标准进行弱视分级"

;26关于弱视的治愈标准问题

弱视的治愈标准不能仅凭单眼视力达到正常!还应具备眼位正!

有健全的双眼单视功能!并追踪观察;年不变者才能称为弱视的治愈354

"弱视疗效评价标准OU无效O

包括视力退步,不变或仅提高一行者"V进步O视力增进6行或6行以上者"W基本痊愈O视力恢复到P12.!并有双眼单视功能"刘家琦观察弱视眼的视力,注视性质及治疗年龄对疗效有显著影响!

其中年龄是最主要的";2;关于弱视的复发问题

弱视在治疗结束后!有一定的复发率"X8Y%%R-.K/S主张弱视患者也应像肿瘤患者一样有0年治愈率的观察"刘家琦提出弱视治愈后的观察应以;年为宜"刘家琦认为O引起弱视复发的主要原因是未遵医嘱按时复诊!所获得的视力尚未巩固即自行停止遮盖"刘家琦还指出!

双眼正位并有良好的双眼单视功能是保证和巩固疗效的最重要因素"对于非调节性斜视引起的弱视!

在弱视基本治愈后应及时手术矫正斜视";25关于弱视的预防问题

弱视仅发生于视觉尚未成熟的婴幼儿时期"因此!在视觉发育关键期R;岁前S和敏感期RI=/岁前S及时矫正屈光不正,

屈光参差,斜视及去除视觉剥夺因素是预防弱视发生的根本办法"儿科,儿保科及眼科医生应有相当强的预防弱视斜视发生的意识!

应注意观察婴幼儿有否产生弱视的可能因素存在!

并通过可行的检测手段早期发现!及时矫正"一旦发现可疑情况!应嘱其到眼科进一步检查治疗"弱视是儿童单侧视觉

丧失最主要的原因304"美国国立眼科研究所的视力损害研究

显示O61=K1岁的年龄组!单眼视觉丧失的主要原因是弱视!超过了糖尿病性视网膜病变,青光眼,黄斑变性和白内障3I4"

这些都说明了弱视在儿童时期没有得到及时治疗!对成年后的危害之大"斜视与弱视密切相关!;岁以前患内斜的患者!

-11<发生斜视性弱视"目前白内障和斜视是眼科最需要手术

治疗的疾病3K4"斜视与弱视无论是对个人还是对社会其危害

Z55-Z

儿童视力筛查

#期

都是巨大的!

华夏医学

$9卷

$$’

屈光参差为学龄前儿童斜视弱视的主要病因%!以上资料均

显示弱视与屈光不正密切相关!若9岁儿童屈光度:

"弱视斜视的筛查

国外主张每一个儿童应在#岁时由眼科医生全面检查$次!美国的一些州已立法规定学龄前儿童均应接受一次视力

&’

检查%我国目前最常用也较易!国际上有诸多视力普查方法(

则病理性远视可能性大!目前认20-(;/<--(".0岁:;/==

为/应重点观察或治疗!.#岁屈光度:;/2--=列为可疑(对不能合作测)视力的儿童还可进行基础屈光检查估计其视从而推测有否弱视存在!屈光状态会随着年龄而变力情况(

化!刘继红对$61例/.$/岁屈光不正性弱视儿童的远期追踪观察连续"年以上(得出结论是屈光度随年龄而变化(有远近视度数逐渐增加的趋势(而散光度数则基视度数逐渐减少(

$/’

目前检查屈光状态的主要方法有3检影镜检影本保持不变%!

故屈光检查是弱视儿童必不可少的步骤(是配镜的主要依据(

接受的普查方法是在幼儿园用)视力表*照相普查法因某些普查#岁以上的儿童(筛选出视力低原因尚未得到广泛应用+

再转到眼科进一步确诊!国内刘家琦呼吁所有学龄前儿常儿(

以早期发现弱视和斜视!童都应在"岁前有视力和眼位检查(

尤其是单眼弱视者(常常在普查时方能被发现(张佩斌等报告"岁以上儿童以单眼弱视为多见(

程度往往较重(提示单眼弱视不易发现!于红鸾,帅开地报道在$-.$/岁01例单眼弱视者中("&例为首次发现!临床上就诊年龄较晚的往往是单眼弱视者(

由于已进入小学阶段(遮盖优势眼后弱视眼视物欠清晰(严重影响学习(使治疗难以坚持(结局是家长及患儿只好放弃治疗(后果是严重的(若能早期开展普查(甚至提前到入托体检时或更早(

对此类患者就能早期发现!0弱视斜视的检查及诊断

02$检查

主要有视力检查,眼位检查,屈光状态检查及立体视检查!

02$2$视力检查

视力的定义是3视觉器官分辨两维物体形

状和位置的能力!良好的视力是建立双眼视功能的首要条件!国际上通用)视力表检查视力!)视力表适用于#岁以上儿童(

是传统的视力表示法(是筛选,诊断及评价弱视疗效的重要手段%"’

!对有斜视的低龄儿童*#岁以下+

观察斜眼能否稳定注视可粗略估计是否有弱视!如斜眼不能稳定注视(说明该眼视力差(

有弱视存在!目前除)视力表外(最精确,可靠和重复性强的检查方法是视觉诱发电位*4)5+!国外用这种电生理方法发现婴幼儿在出生后1个月时视力已达正常成人水平(

即$2-%$’!国内郭静秋,

赵堪兴等通过对斜视性弱视的患儿进行4)5研究发现(4)5振幅均降低(潜时延长!阴正勤*$66&+观察到弱视治疗后有效组视功能好转不仅反应在)视力提

高(同时也客观地反映在4)5振幅升高(

峰潜伏期缩短%6’!王泽洪*$66$+观察发现(574)5的潜伏期和振幅的改变对弱视的预后,

治疗,监测有特殊价值(也是筛选弱视和评价疗效的主要指标%$-’!因此(4)5将成为眼科医生检查弱视必不可少

的工具!可用于#岁以下婴幼儿的弱视筛查!02$2/屈光检查

儿童弱视最常见的原因是屈光不正(其次

是屈光参差!屈光不正,屈光参差和斜视占弱视病因的608左右!李世莲报告".9岁儿童中视力低常儿屈光不正的主要类型是远视(占1#21&8!汪芳润报告学龄前儿童屈光不正状况远视占612$"8!李凤霞报告学龄前视力低常儿远视为主(占&#29$8!瓮学清报告对北京#.9岁00&9名儿童进行了调查(结果显示屈光不正性弱视中以远视为主要原因(即远视和

E""/E

验光,电脑检影验光,摄影法验光!三者往往结合应用!前二者用于眼科检查(后者用于幼儿园儿童屈光普查!由于摄影法不用睫状肌麻痹剂(故敏感度低(黄立红,顾芳*/--$+对#.9岁"0$例幼儿园儿童用摄影验光法开展弱视普查发现(其敏感度为1-<#18(符合率为912-#8(阳性儿童用阿托品散瞳验光对照显示(摄影法以近视,散光占多数(散瞳检影验光以远视为多数!说明摄影验光与睫状肌麻痹后检影验光结果有差异(只能用于儿童大面积普查(属粗略的定性检查(不能定量(查

出异常儿童应到眼科进一步进行定量检查!屈光状态检查在弱视的筛选,

诊断,预后方面具有相当重要作用(是筛选小年龄弱视最主要的指标!02$2#眼位检查

正常情况下(双眼同时注视$个目标(遮

住任一眼时(另一眼不发生转动(这种眼位称正眼位!它是建立双眼单视的基本条件之一!最简单的眼位检查法是用聚光手电筒放于眼前##>?或9?处(用映光法,遮去遮盖法,交替遮盖法检查!此法适用于任何儿童(小至/.#月(只要能注视目标即可!此外(还有马氏杆及同视机法(适用于有一定表达能力的儿童*#岁以上+!由于眼球偏斜引起的斜视性弱视占有相当大的比例(

特别是一些小角度的斜视(最易造成弱视(且不易被发现(所以及时对婴幼儿做眼位检查是筛选弱视的一

种手段%"’

!

02$2"立体视检查

立体视是人们对三维空间的各种物体

远近,高低,深浅或凸凹的感知能力(是人类长期进化过程中获得的一项特有的双眼高级视觉功能!医学家证实(人类初生时并不存在立体视(但生后#."个月就可产生!粟屋忍主张生后#."个月尽可能早期检查立体视水平并发现可能存在的异常(

这对保护双眼视很重要!国内由于条件限制(对$岁以下的幼儿立体视锐的普查尚不能普遍进行!国内常用的立体视检查有3@AB?CD,颜氏及同视机随机点立体图等!@AB?CD

图案上有一个苍蝇(有立体视者可以看到一个浮起很高的苍蝇(

像飞起来一样(无立体视者无浮起感觉!此法检查近立体视(很常用!另一个是同视机检查(属远立体视检查(专家强调(远,近立体视均应检查(因为有的患者只具备其中的一种!

立体视功能的好坏直接影响到劳动效率,工作质量和安全(对

立体视盲要限制专业和工种%"’!斜视弱视缺乏立体视或立体

视不健全!因此(立体视检查对弱视斜视在诊断,筛选及愈后

儿童视力筛查

.期

都有很重要的临床价值!"#$诊断

韦美荣N学龄前儿童及婴幼儿弱视斜视的早期筛查及干预%,卷

%.P

关于弱视的治疗年龄*孟祥成O认为.?’岁最佳*&?%$

岁次之*主张对学龄前儿童开%$岁以上治疗比较困难!所以*展普查*以便及早治疗!国外文献报道*生后,个月即开始治疗*疗效更佳!根据国内条件*笔者认为$岁即可开始治疗*有利于争取治疗时间*提高治愈率!

总之*弱视斜视的早期治疗在于早期发现*因其发病率较高*属群体性疾病*在幼儿园开展视力普查应列为常规*还应将普查推广到县级及县级以下单位*有条件的应把普查年龄提前到.岁甚至$岁以前入托体验时常规检查视力(眼位及屈光状态*一旦发现可疑病例*立即进一步检查确诊*按病因治疗*这将对改善儿童身体素质起到重要作用!

矫%&’"年我国弱视斜视防治学组将眼部无器质性病变(正视力低于)低#&者诊断为弱视!国际上对双眼视力有差别*视力眼诊断为弱视!无原因的视力低下*经过发育视力正常是否列为弱视呢+笔者认为应考虑为发育迟缓!

,弱视斜视的早期干预措施

要想早治疗必须早发现!普查筛出的视力低常儿应到眼科及时散瞳验光*检查屈光状态*配上合适的眼镜!抓住学龄前甚至婴幼儿期-这一视觉发育敏感时期*抓住此时患.岁前/儿未上学且有一定的配合能力的有利时机进行治疗!尽管弱视有诸多类型*然而各种类型治疗方法基本相同!0戴矫正眼镜!普查筛出的视力低常儿经眼科医生验光后其矫正视力1)#&者或视力检查欠合作但其屈光度23.#))4者应配戴合适的眼镜!戴镜是国际上公认的最基本的弱视斜视治疗方法!5传统遮盖法-又称常规遮盖法/!467899:;-%<=./首先提出用矫正屈光不正和遮盖健眼来治疗弱视*并认为是首选方法!方法是遮盖视力较好的一眼-即优势眼/*目的是消除双眼互相竞争中优势眼对弱视眼的抑制作用*提高弱视眼的固视能力!单眼恒定性斜视者还可转变为交替性斜视*以消除异常视网膜对应*有利于建立双眼单视功能!先天性内斜经遮盖*强迫斜眼注视*促进交替性斜视的形成*从而防止弱视的发生!遮盖同时做些精细作业-如穿针(穿珠子/会更利于弱视眼视力的提高!遮盖后必须定期复诊-%次>)#"?%月/*以避免遮盖性弱视的发生!据李琳(潘秀华观察遮盖法疗效*有效率达’"#"@?&)@!有学者认为*中心注视者予以遮盖健眼*旁中心注视者遮盖患眼*笔者认为无论中心注视还是非中心注视*遮盖健眼均有效!目前专家一致认为遮盖法必须在戴镜基础上进行!A手术治疗斜视!对斜视引起的弱视-除完全调节性斜视外/*应尽早手术矫正眼位*有利于弱视的恢复及巩固!术前应尽量采用戴镜及遮盖疗法使双眼视力平衡*否则手术效果不佳!部分调节性斜视引起弱视者术后仍应戴镜*必须坚持!B同视机双眼视功能训练(后像及海丁格刷疗法!C红色滤光片疗法(三棱镜疗法等!D综合疗法!综合疗法包括戴镜(遮盖(同视机视功能训练及精细作业!E:;F::GH6;和IJKLKM-%&<)/(粟屋忍-%&&%/(刘家琦在比较各种不同的弱视治疗方法后的结论是N戴眼镜的同时遮盖优势眼*配合精细的家庭作业治疗弱视眼-包括中心注视和旁中心注视/应是首选的方法*此法经济有效!旁中心注视者经此法治疗后*&.#)"@转变为中心注视!根据笔者的体会是综合疗法治疗弱视缩短了疗程!其中戴镜及遮盖是主要的!药物治疗有左旋多巴及思利巴片*有一定效果*但多数专家认为缺乏推广价值!国际上尚未发现药物能代替眼镜及遮盖疗法治疗弱视!

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-收稿日期N$))$Q)<Q%"/O

责任编辑邓德灵

王慧瑾P

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