北京市民政局2016年开展“三社联动”服务项目申报书

北京市民政局2016年开展“服务项目申报书

申报单位： 项目名称： 填表日期：

三社联动”

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机构信息

项申目报名单称 位 申报单位类型 民办非企业单位 登通记讯证地号 址 法定代表人 □是 （□有税控机 □税务代开） □否 2015年收入总额 组织机构代码 邮政编码 评估等级 最近一年年检结论 全职员工人数 （即受薪人数） 开户单位名称 开银户行银账行 号 是否能开具税务发票 2015年资产总额 机构愿景与使命、业务范围、市级荣誉（如获得奖项、市区级媒体报道等）（200字以内）

本单位曾获政府购买的公益服务项目有哪些？（请填写下表，没有请写“无”） 执行过的项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） — 2 —

项目信息

申请金额（万元） □无 1、 合作机构 □有 2、 …… 项目实施地域（区、 街道、社区名称、尽量详细） 服务领域 □社区老年人服务 □特殊家庭服务 □福利机构社工服务 □政策支持服务 □构建资源整合平台 □其他基础服务 本项目是否已在其他地方申请 项目负责人 项目联系人 财务联系人 □否 □是（请注明 ） 姓 名 办公电话 手 机 电子邮箱 项目时间 年 月至 年 月 项目概述（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？300字以内）

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一、项目背景

（一）项目需求分析（项目实施社会背景描述，尤其是具体实施区域需求的紧迫性分析，提供相应的数据论证）（400字以内）

（二）受益群体描述：要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息（400字以内）

二、项目方案

（一）项目目标：项目实现后期望达成的具体成效,或项目实施的原因，要求清晰、明确、可实现（50字以内）

（二）项目执行产出/成功指标/目标评估指标描述 项目的成功指标（从哪些方面考信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指察项目目标得以实现？主要为可标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) ： 量化的、具体的指标）： …… ……

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（三）项目实施计划：包括活动开展的时间，活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等）（字数不限）

计划开展的活动 活动时间 活动内容（包括活动目的，形式，地点，参与人数等） 资金安排 项目实施 计划 …… ……

（四）风险分析及应对预案：分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对（400字以内）

（五）项目预期成效，主要从三个方面进行阐述：

1．预计的直接受益人数及单个服务对象的服务成本、间接受益人数量

2．对受益对象经济状况/行为能力/心理状况等方面预计能带来的改变

3．预计对社会带来的影响

（六）项目创新性和推广性：项目的特点，及与其他同类社会服务项目的独创与区别及项目的手法、模式，可复制推广的地区、领域（200字以内）

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（七）组团方案（组团申报项目的社会组织填写）：

1.任务分工（需详细列明参与组团项目的每个社会组织的职能、任务）

2.资金分配（需列出组团中每个社会组织分配的资金额度、测算标准和依据）

3.监督考核管理办法（阐明如何对组团中每个社会组织任务完成情况、资金使用情况进行监督管理和绩效考核）

三、项目团队

项目负责人信息 姓名 相关经验描述（200字以内） 项目团队成员信息 姓名 职务 任务分工 职务 …… 外部支持团队信息 姓名 职务 项目中承担的工作内容 …… — 6 —

四、项目预算

项 目 预 算 资 金 种 类 申 报 资 金 自有资金 资金来源 配套资金 社会募集资金 合 计 项 目 金 额 （ 万 元 ） 金额（万元） 资 金 预 算 支 出 明 细 申 报 资 金 支 出 一、社会服务支出(以受益对象为单位的服务活动支出) 项目执行人员的人工成本 执行项目的交通费 执行项目的通讯费 执行项目的会议费 执行项目的印刷费 税费 执行项目必需购置的固定资产（需列明细） 申报资金支出合计 一、社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出） 执行项目的交通费 执行项目的通讯费 执行项目的会议费 执行项目的印刷费 执行项目的其他费用 配套资金支出合计 配 套 资 金 支 出

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资金支出合计 预算编制要求： 1. 社会服务支出（以受益对象为单位的服务活动支出）：社会服务支出应当用于受益对象和社会服务活动，以受益对象和社会服务活动为基础编列预算，预算需列明受益人数和资助标准，预算的人数和标准应符合实际，并接受社会监督。具体服务类项目应列出被服务对象性质、人数、次数、每人接受服务金额； 2. 项目活动确需专家费用的，专家费的开支一般参照高级专业技术职称人员500元/人天、其他专业技术一般人员300元/人天的标准执行。超过两天的，第三天及以后的费用标准按200元/人天执行。 3. 项目活动确需培训的，应当列出培训天数、人数，培训所有经费控制在每人每天350元以内。 4. 项目活动确需召开会议的，应当列出会议天数、人数，会议所有经费控制在每人每天400元以内。 5. 对于开展项目活动所必需的差旅费和市内交通费，差旅费应参照国家有关规定执行，立项单位应参照各地相关部门制定差旅费管理办法执行；市内交通费应符合经济节约原则，并与执行项目相关。 6. 项目活动确需印刷费、宣传费的，应列明费用的种类、标准和金额。 7. 立项单位不得购买或修建楼堂馆所、缴纳罚款罚金、偿还债务、对外投资、购买汽车等；不得列支与项目无关的捐赠、赞助支出等，不得以任何名义从项目资金中提取管理费。 8. 申报资金预算支出应当做好调查研究，科学设计、充分预计项目可能发生的各项费用，未申报的费用，项目资金不得列支。 配套资金应当据实申报。 9. 项目预算是否合理、节约，将作为项目评审的重要指标之一。

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五、申报单位承诺

我单位具有法人资格，拥有独立银行账户并可以开具正式服务性发票，我们保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 服务 街道 （乡镇） 意见 签字： （单位盖章) 年 月 日

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区 民政局 意见 签字： （单位盖章) 年 月 日 北京市民政局 意见 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日

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北京市民政局办公室 2016年3月25日印发

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/tj7r.html