国家煤矿安全监察执法文书样式（整理完整版2016年7月1日施行）

国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 执 法 案 卷（首页）

案 由 处 理 结 果

立案： 年 月 日 结案： 年 月 日 本卷共 件 页 归档号： 承办人：

归档日期： 年 月 日 保存期限： 年

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

档 案 卷 内 目 录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 … 文件原编号 文件日期 标 题 文件所 备 注 在页号 国 家 煤 矿 安 全 监 察

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检 查 方 案

第 页 共 页

一、被检查单位：

二、监察类型或方式： 三、检查时间： 年 月 日至 年 月 日

四、煤矿概况:

五、检查地点： 六、检查的主要内容和分工见明细表（附件：《XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表》）

七、其他事项：

附件：《XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表》

编制人： 审批人（签字）： 日期：

附件:

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XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表

检查 事项 检查内容 检查主要资料及方法 检查地点 检查调整分工 情况 4

国 家 煤 矿 安 全 监 察

现 场 检 查 笔 录

第 页 共 页

被检查单位： 检查时间： 年 月 日至 月 日 检查地点（路线）： 采矿许可证： 安全生产许可证： 检查人（签字）： 记录人（签字）： 陪同检查人员： 检查情况：

被检查单位负责人意见: 签名: 日期: 备注：本文书一式两联，一联交被检查单位（或个人），一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

文 书 续 页

第 页 共 页

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 现 场 处 理 决 定 书

：

我局（分局）于 年 月 日现场检查时，发现你单位(或个人)有下列违法违规行为 ，现作出以下现场处理决定： 。 如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

现场执法人员（签字）： 日 期： 被检查单位收件人（签字）： 日 期：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人），一联存档。

（ ）煤安监 处〔 〕（ ）号

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 撤 出 作 业 人 员 命 令 书

：

（ ）煤安监 撤〔 〕（ ）号

我局（分局）于 年 月 日 时 分，在对你单位安全监察时，发现在 有 等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从 危险区内撤出作业人员。

此命令从 年 月 日 时 分现场已作出。

如对本命令不服，可在接到本命令书之日起60日内向 申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。

作业现场负责人意见: （签字）: 日期: 执法人员（签字）: 日期:

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交被命令单位（或个人），一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 抽 样 取 证 通 知 书

：

你单位（或个人） 涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，我局（分局）决定对你单位（或个人）的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。

抽样承办人：（签字）

抽样时间： 年 月 日 时 抽样地点： 受送达人（签字）： 日 期： 我局（分局）地址： 邮政编码： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。

（ ）煤安监 抽〔 〕（ ）号

国 家 煤 矿 安 全 监 察

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抽 样 取 证 清 单

编号： 第 页 共 页

序号 名 称 规格 型号 生产厂家 出厂日期 单位 价格 数量 备注 上述证据经核无误。

被取证单位（或个人）（签字）： 日 期： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本清单一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。

国 家 煤 矿 安 全 监 察

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先 行 登 记 保 存 证 据 通 知 书

：

你单位（或个人） 的行为涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，我局（分局）决定对你单位（或个人）的有关证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在 ，由 负责保管，在此期间，不得销毁或者转移证据。

我局（分局）将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。

受送达人（签字）： 日 期： 我局（分局）地址： 邮政编码： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。

（ ）煤安监 先保〔 〕（ ）号

国 家 煤 矿 安 全 监 察

先 行 登 记 保 存 证 据 清 单

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编号： 第 页 共 页

序号 名 称 规格 型号 生产厂家 出厂日期 单位 价格 数量 备注 其他证据：

上述证据经核无误。

被取证单位（或个人）（签字）： 日 期： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本清单一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 先行登记保存证据处理决定书

：

我局（分局）于 年 月 日对你单位（或个人)的 等物品进行了先行登记保存[（ ）煤安监 先保〔 〕（ ）号]。现根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，对上述物品作出以下处理决定: 如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。

（ ）煤安监 先保处〔 〕（ ）号

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 查 封（扣 押）决 定 书

（ ）煤安监 查（扣）〔 〕（ ）号

：

经查，你单位（或个人） 行为涉嫌违反 的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第六十二条第一款第四项之规定，我局（分局）决定:

[ ]对你单位（或个人）涉案物品予以扣押（详见《物品清单》）；

[ ]对你单位（或个人）以下场所（设施）予以查封：

我局（分局）将于三十日内（不包括检测、检验或者技术鉴定期限）对上述被查封、扣押的场所、设施或财物作出处理决定。此前，你单位（或个人）不得销毁、转移或使用上述物品或场所，并负有安全保障责任。

如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

附件：《物品清单》

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交被查封（扣押）单位（人），一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 解 除 查 封 （扣 押）决 定 书

（ ）煤安监 解查（扣）〔 〕（ ）号

：

我局（分局）于 年 月 日向你单位（或个人）作出《查封（扣押）决定书》[（ ）煤安监 查（扣）〔 〕（ ）号]，对所附《物品清单》所列物品予以查封（扣押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第 项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）（详见《物品清单》）。

如对本处理决定不服，你单位（或个人）可在接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

附件：《物品清单》

行政机关名称（公章） 年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交解除查封(扣押)单位（人），一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

物 品 清 单

编号: 第 页 共 页

序号 名 称 规格 生产厂家 型号 出厂单位 价格 数量 备注 日期 场所地点： 上述设施、设备、器材经核无误。

当事人（签字）： 日 期： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本清单一式两联，一联交当事人，一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 停电（停供民用爆炸物品）通知书

（ ）煤安监 停〔 〕（ ）号

：

我局（分局）在对 进行安全监察中发现存在重大事故隐患，依法作出 的决定，但该单位拒不执行该决定，未及时消除事故隐患，现有发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款之规定，请贵单位对其采取停止生产性用电负荷（停止供应民用爆炸物品）的措施。

受送达人（签字）： 日 期： 我局（分局）地址： 邮政编码： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式三联，一联交供电部门或公安机关，一联交煤矿，一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

解除停电（停供民用爆炸物品）通知书

（ ）煤安监 解停〔 〕（ ）号

：

已依法履行行政决定，采取相应措施消除了事故隐患，发生生产安全事故的现实危险已不存在，根据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款之规定，请贵单位解除对其采取的停电（停止供应民用爆炸物品）的措施。

受送达人（签字）: 日 期: 我局（分局）地址: 邮政编码: 我局（分局）联系人: 联系电话:

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式三联，一联交供电部门或公安机关，一联交煤矿，一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

复 查 意 见 书

（ ）煤安监 复〔 〕（ ）号

：

我局（分局）于 年 月 日发现 的违法违规行为，依法作出了 的决定[（ ）煤安监 〔 〕（ ）号]。

[ ]应你单位申请；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：

被复查单位意见: 单位负责人（签字）: 日期:

复查人员： 日期:

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

立 案 决 定 书

（ ）煤安监 立〔 〕（ ）号

案 由： 案情摘要：

根据以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。

承办人意见： 承办人： 审批人意见： 审批人： 日期：

行政机关名称（公章）

年 月 日

分管领导 意 见 主要负责人 意 见 国 家 煤 矿 安 全 监 察

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案 件 处 理 呈 报 书

编号:

案件当事人： 承办人： 案 由： 立案决定书编号： 立案时间： 违法事实及处理依据： 建议案件处理意见：

申请单位： 申 请 人：

年 月 日

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

调 查 取 证 笔 录

第 页 共 页

时 间： 年 月 日 时 分至 时 分 地 点： 调查事由： 被调查人:姓名 性别 年龄 工作单位 职务（职业） 政治面貌 文化程度 电话 住址 调查人（签字）: 记录人（签字）: 备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 处 罚 告 知 书

（ ）煤安监 告〔 〕（ ）号

：

经查，你单位（或个人）的以下行为 违反了 的规定，依据 的规定，拟对你单位（或个人）作出 的行政处罚。

[ ] 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条之规定，你单位（或个人）对上述拟作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。

[ ] 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你单位（或个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。

如果有陈述、申辩意见或要求举行听证，应当在收到本告知书之日起三个工作日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。

收件人（签字）： 日 期： 我局（分局）地址： 邮政编码： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章） 年 月 日

备注：本文书一式两联，一联送被拟处罚单位（或个人），一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 陈 述、申 辩 记 录

第 页 共 页

时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点：

陈述、申辩人： 性 别: 年 龄: 工作单位： 职务（职业）： 住 址： 电 话： 承办人（签字）： 记录人（签字）： 陈述、申辩记录:我们是 煤矿安全监察局（分局）监察员，这是我们的证件（出示证件）。现对 一案听取你单位（或个人）的陈述、申辩。

陈述、申辩参加人（签字）： 日 期:

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

听 证 通 知 书

：

我局（分局）根据你单位（或个人）申请，关于 一案，现定于 年 月 日 时在 （公开、不公开）举行听证会议，请你单位（或个人）准时参加。

听证主持人姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： 记录人姓名： 职务：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你单位（或个人）可以申请听证主持人回避。

有关事项告知如下：

1.请事先准备相关证据，通知证人或委托代理人准时参加；不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。

2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。

3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。

签收人： 日 期： 我局（分局）地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 行政机关名称（公章） 年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交申请听证单位（或个人），一联存档。

（ ）煤安监 听〔 〕（ ）号

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 不 予 受 理 听 证 通 知 书

（ ）煤安监 听不受〔 〕（ ）号

：

经审查，你单位（或个人）提出的听证申请属于以下第 项情形： （一）申请人不是本案当事人或者其代理人； （二）未在规定期限内提出听证申请； （三）不属于依法应当听证的范围； （四） 。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，我局（分局）决定不予受理你单位（或个人）的听证申请。

受送达单位（或个人）（签字）： 日 期：

我局（分局）地址： 邮政编码： 我局（分局）联系人: 联系电话:

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联交申请人,一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

听 证 笔 录

第 页 共 页

听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 听证地点： 听证主持人（签字）： 记录人（签字）： 听证记录： 听证参加人（签字）：

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 处 罚 决 定 书

（ ）煤安监 罚〔 〕（ ）号

被处罚单位（人）： 地址： 违法事实： 以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予以下行政处罚： 。

接到本处罚决定书之日起15日内将罚款缴至 银行 分行（分理处），账号 地址 。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人），一联交银行，一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察

送 达 收 执

（ ）煤安监 送〔 〕（ ）号

送达文书： 文书字号： 送达地点： 送达方式： 送达时间： 年 月 日

受送达单位（或个人）（签字）： 日 送达人（签字）： 日

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期： 期： 行政机关名称（公章）

年 月 日

国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 决 定 履 行 催 告 书

（ ）煤安监 催〔 〕（ ）号

：

我局（分局）于 年 月 日向你单位（或个人）送达行政处罚决定书[（ ）煤安监 罚〔 〕（ ）号]，你单位（或个人）在法定期限内对该行政决定未申请行政复议或者提起行政诉讼，也未履行该行政决定。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条之规定，现催告你单位（或个人）自收到本催告书之日起十日内， 。

收到本催告书后，你单位（或个人）有权进行陈述、申辩。无正当理由逾期仍不履行行政决定的，我局（分局）将依法申请人民法院强制执行。

受送达单位（或个人）（签字）： 日 期： 我局（分局）地址： 邮政编码： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联送被催告单位（或个人），一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 复 议 申 请 笔 录

第 页 共 页

申请时间： 年 月 日 时 分 申请地点： 申请人姓名： 性 别： 年 龄： 申请人单位： 职务（职业）： 电 话： 申请人住址： 记录人（签字）：

申请记录：

申请人意见： 申请人（签字）：

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 复 议 调 查 笔 录

第 页 共 页

时 间： 年 月 日 时 分至 时 分 地 点： 调查人（签字）： 记录人（签字）： 被调查人：姓名 性别 年龄 单位 职务（职业） 电话 住址 被调查人意见： 被调查人（签字）：

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 行 政 复 议 决 定 书

（ ）煤安监 复决〔 〕（ ）号

：

我局经对你单位（或个人）于 年 月 日提出的书面行政复议申请（或当场申请）审查，现作出以下行政复议决定：

申请人对本行政复议决定不服，可以在收到本决定书之日起十五日内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注:本文书一式三联，一联交申请复议单位（人），一联交被申请复议单位，一联存档。

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国 家 煤 矿 安 全 监 察 强 制 执 行 申 请 书

（ ）煤安监 执〔 〕（ ）号

申请人： 法定代表人：姓名 职务

委托代理人：姓名 工作单位 职务（职业） 被申请人：

法定代表人：姓名 职务 性别

住址

对被申请人 一案，我局（分局）依法作出行政处罚决定，并于 年 月 日送达了行政决定履行催告书[（ ）煤安监 催〔 〕（ ）号]。由于其在法定期限内未履行，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条、《中华人民共和国行政强制法》第五十四条之规定，申请贵院强制执行下列项目： 此致 人民法院

收件人（签字）： 日 期： 我局（分局）联系人： 联系电话：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式两联，一联送人民法院，一联存档。 34

国 家 煤 矿 安 全 监 察 加强和改善安全监管建议书

（ ）煤安监 监建〔 〕（ ）号

：

经我局（分局）检查， 市（县、区）在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全监管的如下建议（见附件）。

请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。 附件：加强和改善安全监管建议 份共 页

签发人（签字）： 日期： 送件人（签字）： 日期： 收件人（签字）： 日期： 报 送：

行政机关名称（公章）

年 月 日

备注：本文书一式三联，一联主送当地人民政府或其煤矿安全监管部门，一联报送上

级煤矿安全监察机构，一联存档。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/tiz7.html