医疗机构医疗纠纷防范预案

医疗机构医疗纠纷防范预案

第一章 总 则 第一条 为提高医疗质量、保障医疗安全、防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，结合本公司实际，制定本预案。

第二条 端正办院方向，强化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。

第三条 落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，积极探索建立规范管理和绩效评价的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗纠纷的防范工作。

第四条 医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、制度和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；应当努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。

第五条 设立患方接待场所，接受患方医疗服务咨询和投诉，向患者提供热情周到的咨询服务；加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医疗机构内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措施。

第六条 制订完善医疗纠纷处臵预案，建立医疗纠纷预防、报告、处臵制度;

建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度、安全责任制度。

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第二章 医德医风建设

第七条 医疗机构应当加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。

第八条 医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第九条 医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方设法为患者提供方便；应当了解患者的心理感受和感情需求，尽量满足患者的需求，取得患者及家属的配合和理解；应当主动加强与病人的交流，耐心向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

第三章 医疗质量监督管理

第十条 建立由院长或分管院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院医疗质量管理。定期召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评估，分析医疗安全问题，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和安全制度，并督促相关职能部门抓好落实。

第十一条 设臵医疗服务质量监控部门（科、组），配备专（兼）职人员，具体负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。

第十二条 建立相关专业的质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制定和完善相关操作规范，定期组织业务培训学习和检查评比活动。

第十三条 建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责本科室的医疗质量医疗安全管理 2

工作。定期组织医疗质量和医疗安全检查，查找存在问题，提出整改意见，落实整改措施。

第四章 医疗核心制度落实

第十四条 告知与沟通

1．在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。

2．告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于医疗机构有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三人在场，并签字证明。

3．按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署知情选择书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。

4．医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录在病历中，并请其签名。

5．手术及有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等），医务人员应当将疾病的诊断、 3

手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。

6．手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等，医务人员必须征求患者（方）同意并签字后才能进行，但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性措施。

7．手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。

8．科室应当制定非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风险告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性诊治措施。

第十五条 首诊负责和值班交接班

1．第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2．急危重患者需检查、会诊、住院或转院的，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转院医院，并安排护送人员。

3．救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。

4．下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

5．病区实行24小时值班制，值班医护人员应当按时交接班；急危重病患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当签字并注明具体时间。 4

6．值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务（教）科。

8．值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

9．值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和尚待处理的问题。

第十六条 三级查房

1．实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2．主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3．对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处臵。

4．对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次病程记录，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5．没有主任（副主任）医师以上的乡镇、街道医疗单位，由医教科长或业务院长查房。

第十七条 病例讨论和会诊

1．凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 5

主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

2．对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记入病历。

3．对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。

4．死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务（教）科派人参加。

5．急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在15分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

6．科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

7．全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务（教）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务（教）科长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。

8．院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

第十八条 危重病人抢救和报告

1．医疗机构及科室建立健全的急危重病人抢救制度。涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由医务（教）科负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。 6

2．抢救重危病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时应及时报告医务科或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务（教）科报告，医务（教）科人员接到报告后应当立即进行调查、核实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。

第十九条 手术分级审批

1．医师分级手术范围

（1）低年资住院医师在上级医师指导帮助下，首先熟练一类手术，以后逐步掌握二类手术。

（2）高年资住院医师在上级医师指导下，首先担任二类手术，并逐步掌握三类手术。

（3）主治医师在上级医师指导下，熟练掌握三类手术，争取逐步开展四类手术。

2．手术审批权限

（1）一、二类手术由主治以上医师审批；

（2）三类手术由正、副主任医师或科主任签署意见后，报医务（教）科审批；

（3）四类手术及破坏性手术，以及新开展的重大手术，由正、副主任医师或科主任签署意见，报医务（教）科审查后，由分管业务院长审批。

第五章 医疗文书书写与管理

第二十条 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历并妥善保管，严禁伪造、销毁病历；临床科室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。

第二十一条 医院档案室应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完善复印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标记；复印病历时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。 7

第二十二条 实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。经医院考核认定胜任本专业工作的进修医务人员可以单独书写病历。

第二十三条 病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字应当用双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种记录。

第二十四条 因抢救病人未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

第二十五条 处方书写和保管应严格执行《处方管理办法》要求进行。

医务人员应当按照有关规定，认真书写其他相关医疗文书，出具执业范围内的相关医学证明文件。开具相应辅助检查申请单前，必须对患者进行物理检查，正确完整填写各类辅助检查申请单，字迹清楚，检查目的、部位明确。

第六章 培训与考核

第二十六条 医疗机构应当制订相应的政策，鼓励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，努力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员业务能力建设。

第二十七条 医疗机构建立培训考核制度，每年组织2次全院性医疗纠纷预防与处臵相关内容的培训，科室建立相应的培训学习制度，要求每月组织1次以上培训学习。培训学习和考核情况与科室和个人年度考核挂钩。新进院的医务人员必须参加医疗纠纷预防与处臵基础知识的培训，考核合格后才能上岗。

第二十八条 定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操作规范等方面培 8

训，分析本专业医疗安全形势，完善制度措施和操作规范，不断提高医疗质量，确保医疗安全；科室要每周组织医务人员业务培训，医务人员要加强在职学习，积极参加继续医学教育，牢固掌握“三基三严”基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新技术，更好地为病人服务。

第二十九条

第七章 附 则 本预案于公布之日起施行。9

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