建设项目竣工卫生验收申请表

乌鲁木齐市卫生局 建设项目竣工卫生验收申请表

Ws-12

项目名称 申请单位 申请时间 原受理编号

乌鲁木齐市卫生局制

（填表前请详细阅读后页《填表说明》） 项目名称 项目类别 企业名称 企业地址 申请单位 联系电话 管理机构 □新建 □改建 □扩建 □续建 企业法人代表或负责人 邮政编码 申请单位法人代表或负责人 申请单位联系人 管理机构负责人 竣工使用面积（㎡） 建设项目设计卫生审查认可书号 原批准的图纸/批准日期 申请验收内容 竣工建筑面积（㎡） 保 证 书 我单位保证遵守法律、法规和规范等要求，在本申请书上所填报的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。 特此保证。 申请单位 法人代表/负责人（签名） 身份证号码： （盖公章）

年 月 日

监督员初审意见

签名：

年 月 日 卫生验收评价（职业病危害控制效果评价）：

签名： 年 月 日 办理科室审核意见

签名： 年 月 日 所领导审批意见

签名：

年 月 日

备注：

（公章）

填 表 说 明

1、本申请表由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的机构的负责人。

4、“原批准的图纸”是指卫生监督机构在对设计进行卫生审查认可并加盖公章的图纸。

5、“企业名称”是指最后确定领取卫生许可证的企业名称。 6、“申请单位”是指项目申报单位。

7、“管理机构”是指负责管理该企业的机构，如“某某物业管理公司”。如果由领卫生许可证企业自行管理，就填企业名称。

8、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。

9、凡该栏填写位置不够或图表需另附页的，须在当栏注明有附页及其页数；当栏有3份以上另附资料的，须有该栏的资料清单或目录。

10、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4（或整倍数规格的）白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。

11、本申请书一式一份。

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