医生变更注册表
更新时间:2024-04-12 13:53:01 阅读量: 综合文库 文档下载
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
1
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
2
姓 名 出生年月 学 历 性 别 民 族 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务任 职资格 身份证号码 原执业 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 原执业级别 原执业类别 邮政 编码 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
3
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康 状况 其他要说 明的问题 申请人签字: 年 月 日
4
拟变更注册事项 变更注册 理由 申请人签字: 年 月 日 原执业机构 意见 印 章 负责人: 年 月 日 原执业机构 上级主管部 门审批意见 印 章 负责人: 年 月 日 5
原注册卫生 行政部门审 批意见 印 章 负责人: 年 月 日 拟执业机构 类别: 意见 拟聘用科目: 印 章 负责人: 年 月 日 级别: 级别: 拟执业机构上级主管部类别: 门审批意见 拟聘用科目: 印 章 负责人: 年 月 日
6
执业机构及登记号: 卫生行政 部门的审机构地址及邮编: 批意见 级别: 类别: 聘用的科目: 印 章 负责人: 年 月 日 执业医师 医师执业证书编码 执业助理医师 备 注
7
正在阅读:
医生变更注册表04-12
如何编制发改委立项用手指血氧仪项目可行性研究报告(甲级-发改委-经信委-商务局-备案-核准)04-27
24.1圆(二)——垂直于弦的直径08-18
企业工作标准08-19
九年级语文上册 第3单元 第9课《成功》教案 苏教版04-16
实验一 MATLAB数字图像度读入操作05-05
- 多层物业服务方案
- (审判实务)习惯法与少数民族地区民间纠纷解决问题(孙 潋)
- 人教版新课标六年级下册语文全册教案
- 词语打卡
- photoshop实习报告
- 钢结构设计原理综合测试2
- 2014年期末练习题
- 高中数学中的逆向思维解题方法探讨
- 名师原创 全国通用2014-2015学年高二寒假作业 政治(一)Word版
- 北航《建筑结构检测鉴定与加固》在线作业三
- XX县卫生监督所工程建设项目可行性研究报告
- 小学四年级观察作文经典评语
- 浅谈110KV变电站电气一次设计-程泉焱(1)
- 安全员考试题库
- 国家电网公司变电运维管理规定(试行)
- 义务教育课程标准稿征求意见提纲
- 教学秘书面试技巧
- 钢结构工程施工组织设计
- 水利工程概论论文
- 09届九年级数学第四次模拟试卷
- 注册表
- 变更
- 医生
- ArcGIS运输路径规划网络分析
- 应收账款管理会计岗位培训教材(分享)
- 国家助理理财规划师专业能力考试模拟题一
- java语言程序设计课后习题答案
- 简单介绍一下半导体工厂AMHS系统的搬运机器人
- sharepoint工作流开发(VS2008)
- GPS—RTK技术在水利工程测量中的应用
- 运营管理期末考试试题
- 生物药剂学与药物动力学按章节辅导题8第八章试题
- 抗菌药物处方权试题及答案
- 毛概试卷A
- 贵阳市委书记李军在全市半年经济工作会议上的讲话稿
- 关于济宁市智慧城市建设的实施意见(济政字113号)(1)
- 有机化学人名反应
- 3-4 2015.7.10提高教师职业道德素养的进展和成效情况说明
- PPT课件制作技巧(超强汇集、合集)
- 108篇散文佳作 要点笔记1
- 微机原理与汇编语言复习
- 小学一年级语文上册拼音复习1-2测试题
- 基层党建述职点评材料(2篇)