常用44个护理诊断

44个常用护理诊断

（一） 营养失调：高于机体需要量 【定义】

个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据：

* 形体改变(超重或肥胖)

* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% * 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据：

*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 * 代谢紊乱 活动量少 【预期目标】

1、病人能叙述减轻体重的主要措施。

2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人能认识到体重过重的危险。 4、病人开始执行锻炼计划。 5、病人体重有下降趋势。 【护理措施】

1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】

非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： *形体改变

*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据：

*不能获得足够的食物

*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 *各种引起厌恶进食的患者

*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 *缺乏饮食知识 【预期目标】

1、 病人能描述已知的病因

2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施

3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性 4、 病人接受所规定的饮食 5、 病人体重增加________kg 【护理措施】

1、 监测并记录病人的进食量

2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施

5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 （三） 有感染的危险 【定义】

个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。 【诊断依据】 主要依据：

* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因 * 有促成因素和危险因素存在 [危险因素]

* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。

* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。 次要依据： * 有急慢性疾病 * 营养不良 * 药物因素

* 避免与病原体接触的知识不足

* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关 【预期目标】

1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。

2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。

3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。 4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。 【护理措施】

1、 确定潜在感染的部位。

2、 监测病人受感染的症状、体征。 3、 监测病人化验结果。

4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。

7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。 8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。

9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。

10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。

11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等） 12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。

13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。

（四） 有体温改变的危险 【定义】

个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。 【诊断依据】 主要依据：

*有危险因素存在 [危险因素]

* 年龄过大或过小 * 体重过重或过轻

* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中 * 各种原因引起脱水 * 活动过多或过少

* 药物引起血管收缩或血管扩张 * 新陈代谢率的变化 * 脑部疾患 * 有感染存在 次要依据： * 疾病与创伤

* 惯于久坐的生活方式 【预期目标】

1、 使病人的体温维持在正常范围内。

2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。 3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。 【护理措施】

1、 监测体温变化。 2、 保持环境温度稳定。

3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。

4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。 体温过低 体温过高 体温低于36℃ 虚弱 思维能力障碍 头痛

脉搏和呼吸减慢 脉搏加快 血压降低 皮肤干燥

定向力障碍/意识模糊 易怒 嗜睡 体温超过37℃ 情感淡漠

皮肤摸着硬而冷 腹部凉而硬 低血糖

5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。

6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。 体温过低 体温过高

穿上合适的衣服 调整衣服 保持适当的营养 肥胖者减肥

保持环境温度稳定 保持环境温度稳定 增加活动量 热天限制活动量 在温暖的环境洗澡 采用物理降温 炎热夏季调节室内温度

7、 对出院病人/家属提供出院指导。

（五）体温调节无效 【定义】

个体在面临有害因素或变化的外界因素时 ，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。 【诊断依据】

体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。 * 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人） * 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化 【预期目标】

1、 体温能维持在正常范围内。

2、 病人/家属能解释避免热量丧失的方法。 【护理措施】

1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。

2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。 3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。 4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。 5、 监测体温并查清原因。

6、 指导怎样预防体温过高或过低。

（六）便秘 【定义】

个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。 【诊断依据】 主要依据： * 干、硬的粪便

* 排便次数少于每周三次 次要依据： * 肠蠕动减弱音

* 自述在直肠部有饱满感和下坠感 * 腹部可触及硬块

* 活动量减少 可能出现现象： * 腹痛 * 食欲减退 * 背痛或头痛 * 日常生活受干扰 * 使用缓泻剂 【预期目标】 个人将能够：

1、 病人表现排便型态正常。

2、 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。 【护理措施】

1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。

2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 4、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。

5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、 交待可能会引起便秘的药物。

8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。

对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。

（七）腹泻 【定义】

个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。） 【诊断依据】 主要依据：

* 排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上 * 腹部疼痛 次要依据： * 食欲下降

* 恶心、腹部不适 * 体重下降 【预期目标】

1、 描述所知道的致病因素。 2、 病人主诉排便次数减少。

3、 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。 4、 食欲逐渐恢复正常。 【护理措施】

1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或多个） ? 呼吸速率和型态发生改变

? 脉搏（速率、节律、质量）发生改变 次要依据： * 端坐呼吸

* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气 * 呼吸不均匀 * 不敢有呼吸动作 【预期目标】 个体将能够：

1、 表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。 2、 如果知道，说出致病因素并说出适当的应对方式。 【护理措施】

1、 使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。

2、 使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。

3、 考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。

4、 留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。

5、 解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。

6、 讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑）。

（十九）有废用综合征的危险 【定义】

由于医生嘱咐规定的或因无法避免的肌肉骨骼不能活动，个体处于或有可能处于躯体系统退化或功能发生改变的状态。 【诊断依据】

出现一组现存的/潜在的护理诊断与不活动有关： ? 有皮肤完整性受损的危险 * 有便秘的危险

* 有呼吸功能异常的危险

* 有周围组织灌注量改变的危险 * 有活动无耐力的危险 * 有躯体移动障碍的危险 * 有受伤的危险 * 有感知改变的危险 * 无能为力感 * 自我形象紊乱 【预期目标】

个体将表现出连续不断的： 1、 皮肤/组织完整无损。 2、 最良好的肺功能。

3、 最良好的末梢血液循环。

4、 全部活动范围。

5、 肠、膀胱和肾功能正常。

6、 在可能的时候进行社会接触及活动。 个体将能够：

1、 解释治疗的基本原理。

2、 如果可能的话，对护理照顾者做出决定。 3、 说出对身体不能活动状态的感受。 【护理措施】

1、 帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧（如果可能的话，每小时交换一次）。 2、 鼓励每小时做5次深呼吸和控制咳嗽的练习。 3、 每小时对肺区进行一次听诊。 4、 维持常规的排便型态。（具体护理措施参阅便秘） 5、 预防压力性溃疡（褥疮）：

（1） 使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。

（2） 帮助病人翻身，或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改变一下身体的重心。 （3） 尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在30分钟。 （4） 使用泡沫或枕头提供支持作用。

（5） 扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。

6、 每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。

7、 不要按摩发红的部。

8、 其他措施参阅皮肤完整性受损。

9、 使四肢高于心脏水平（如果有严重的心脏病或呼吸系统疾病，可以禁止这样做）。 10、 进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。 11、 保持正常的体位，防止并发症。

12、 每天摄入2000ml液体或更多（除禁忌外），具体措施参阅液体量不足。 13、 如果可能的话，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。

（二十）有皮肤完整性受损的危险 【定义】

个体的皮肤处于可能受损的危险状态。 【诊断依据】 外部的(环境的)： ? 温度过高或过低 * 化学物质

* 机械因素(压力/约束力) * 放射因素 * 躯体不能活动 * 排泄物或分泌物 * 潮湿

内部(躯体的)： * 服药

* 营养状况(肥胖、消瘦) * 代谢率改变

* 循环改变 * 色素沉着改变 * 皮肤充盈度改变 * 免疫因素 * 心理因素 【预期目标】

1、 病人能叙述褥疮的原因及预防方法。 2、 表示愿意参与对压力性溃疡的预防。 3、 病人皮肤保持完整，不发生褥疮。 【护理措施】

1、 评估一次病人皮肤状况。

2、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 3、 制定翻身表，一种姿势不超过2小时。

4、 受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。 5、 病情允许，鼓励下床活动。 6、 避免局部长期受压。

7、 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 8、 骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。

9、 指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。

10、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

11、 促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩____次，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。

12、 放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。 13、 每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。

14、 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。 15、 保持功能体位。

16、 每次坐椅时间不超过2小时。 17、 鼓励摄入充足的营养物质和水分。

（二十一）语言沟通障碍 【定义】

个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态。 【诊断依据】 主要依据：

? 不会说通用的语言 * 说话发音有困难 * 不说话或不能说话 次要依据：

? 发音含糊不清、口吃 * 组成词汇或句子有困难 * 难以用语言表达思想 * 呼吸困难或定向力差 【预期目标】

1、病人能有效地和工作人员沟通。

2、病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。 3、病人能用非语言交流方式表达自己的需要。 4、表示出自我表达的能力已经得到改善。 4、 说出对沟通的失望感已经减轻。 【护理措施】

1、 和病人建立非语言的沟通信息。

（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 （2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。 （3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。 2、 把信号灯放在病人手边。

3、 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 4、 当病人有兴趣试沟通要耐心听。

5、 每日用_____小时进行非语言沟通训练。

6、 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。 7、 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。 8、 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

9、 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。

10、 用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。 11、 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。

12、 利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。 13、 利用一些技巧来增加理解：

（1） 使用不复杂的一步性要求和指导。 （2） 使用语言和行为相配。 （3） 以成功的方式结束谈话。

（4） 指导做同样的事情时，使用同样的词汇。

（二十二）个人应对无效（能力失调） 【定义】

在一个人面临生活的需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损。[个体处在感到或可能感到因为（身体的、精神的、行为的或认识的）能力不足而不能充分处理内在或外来的压力的状态。] 【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或多个） * 用语言表达出不能应对或寻求帮助 * 不当地使用防御机制 * 不能满足角色期待的作用 次要依据：

* 长期担忧、焦虑

* 自述对生活压力感到应对困难 * 社会活动改变

* 对自己或他人有破坏行为 * 多发生意外事故 * 经常生病

* 常规的沟通型态发生改变

【预期目标】

1、 个体用语言表达出与情绪状态有关的感受。 2、 确定个人应对形式及其行为产生的结果。 3、 确定个人长处并能通过护理关系接受帮助。 4、 病人能确认可利用的资源/支持系统。 5、 病人能描述可以选择的应对策略。

6、 病人能描述新的应对行为带来的积极效果。 【护理措施】

1、 评估目前的应对状态

（1） 确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系。 （2） 确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预。

2、根据病人的接受能力，向病人解释疾病的过程及治疗信息。 3、允许病人选择并参与决定自己的护理和治疗方案。

4、帮助病人接受现实的健康状况：虚弱、身体形象的改变。

5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。 6、帮助病人用建设性的态度解决问题： （1）问题是什么？

（2）谁或什么应该对问题负责。

7、帮助病人确定不能够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练。 8、找出促进个人成就感和自尊的方法。

9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧。 10、鼓励病人与他人交谈，如有可能安排家属探视。 11、与病人共同制定切实可行的目标。

12、减少周围环境中病人认为对自己有威胁的刺激。

（二十三）躯体移动障碍 【定义】

个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。 【诊断依据】 主要依据：

? 在特定环境中，有目的的活动能力受到损害 ? 活动范围受限 次要依据： * 活动被约束 * 不愿意活动 【预期目标】

1、 病人在帮助下可以进行活动。

2、 病人无不活动的合并症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。 3、 病人卧床期间生活需要得到满足。

4、 病人表现出使用合适的器具来增加活动性。

5、 病人将能使用安全措施将潜在受伤的危险减少到最小。 6、 病人能说明活动的措施。 7、 病人报告活动有增加。

（2） 如果有必要的话，使用床上用的便盆和尿壶，一定要把它及手纸放在病人伸手可及处。

（3） 在你进入或离开入厕区时，一定要口头告知一声。

（4） 观察病人是否有能力拿到便器，或在没有帮助的情况下，自己能否到厕所去。 （5） 去厕所的通道要保持安全和畅通。 8、 对于有患肢或失去肢体的人：

（1） 鼓励病人在入厕过程中察看患部和患肢。

（2） 鼓励使用专业治疗师和物理治疗师教给的移动技巧。

（3） 提供必要的、适当的器具、最大程度地增加病人的独立性。 （4） 去厕所的通道要保持安全和畅通。 9、 对有认知缺陷的病人：

（1） 每2h，饭前和睡前要提醒病人上厕所。

（2） 对呼叫器要及时答应，以避免失望感和憋不住排便。 （3） 用语言指点病人应该做什么，并对成功给予肯定的强化。

（4） 鼓励穿着正常的衣服（很多意识混乱的人穿着平常的衣服时都能够节制排便）。 10、了解病人家庭的入厕需求，必要时建议改造设施。

（三十七）自我形象紊乱 【定义】

是指个体处于或有危险处于对自己身体的知觉方式混乱的状态。 【诊断依据】 主要依据：（一定存在）

? 对观察或察觉的身体结构或功能变化有言语和非语言的否定反应，如：羞辱感、窘迫感、内疚或厌恶 次要依据：（可能存在）

* 对损伤的身体部分的不看也不摸 * 故意遮盖或过于暴露

* 对身体有一些否定的反应，如无助感、无力感、无望感等 * 社交参与改变

* 对身体的某部分持排斥态度

* 有自伤行为，如自残、有自杀企图、过食或绝食等 【预期目标】

1、 实施新的应对措施。

2、 用语言或行为展现对外表的接受（穿着、打扮、姿势、饮食、自我表现）。 3、 表现出有重获自我照顾和角色责任的愿望和能力。 4、 建立新的或恢复旧的支持系统。 【护理措施】

1、 鼓励病人表达对目前的感受，尤其是与他感觉，思考和看待自我的方式有关的感受。 2、 鼓励病人询问与健康、治疗、治疗进程、预后有关的问题。

3、 承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心理反应是正常的。 4、 保护病人的隐私和自尊。 5、 鼓励病人进行修饰的习惯。

6、 帮助病人适应正常生活，社交活动，人际关系，职业行动的改变。如：经常表扬和鼓励病人以促进病人适应。

7、 帮助支持系统认识他们在病人心目中的价值和重要性。 8、 提供跟有相同经历的人在一起的机会。 9、 对于丧失身体部位或身体机能的病人：

（1） 估计他本人对这种丧失可能会做出的反应，如否认、震惊、愤怒和抑郁等。 （2） 注意他人对这种丧失的反应效果，鼓励与亲人相互交流各自的感觉。 （3） 让病人倾诉他们的感觉和悲伤。 （4） 用角色扮演帮助他们沟通。

10、帮助决定采用外科整形手术来改变形象： （1） 尽可能快地用义肢/义体替换丧失的部位。 （2） 鼓励局部观察。 （3） 鼓励局部触摸。

11、对于由化疗引起的异常的病人：

（1） 讨论脱发、停经、短期或永久不孕，雌性激素减少，阴道干燥，粘膜炎的可能。 （2） 解释那些部位毛发可能脱落（头、眼睫毛、眉毛、以及腋下，阴部和腿部的毛）。 （3） 解释这些毛发在治疗后会再生，但也许在质地上和颜色上有所变化。

（4） 建议病人买假发并在头发脱落之前戴上它，向美容师请教怎样使假发看起来多样的诀窍。

（5） 通过以下方法教导他们尽量减少头发脱落： * 避免过多用洗发露，每周使用护发素两次。 * 轻柔地把头发拍擦干。 * 避免使用电吹风和卷发器。 * 避免使用发带，发夹撕扯头发。

* 不要染发，避免使用任何喷洒在头发上的发水，染发剂。 12、允许与他人有机会交谈感受和恐惧。

13、帮助亲人确认病人的积极方面和分享这些积极方面的方式。

（三十八）绝望 【定义】

是一种持续的、主观的情绪状态，在这种情况下个体对于所期望的事情或需要解决的问题，觉得没有任何的选择机会或办法，而且无法用自己的能力实现个人的目标。 【诊断依据】 主要依据：

? 表达出深重、不可对抗、持续的对情境淡漠的反应，这些情境难以用语言描述并要依赖别人

* 生理方面：对刺激反应慢，缺乏能量，睡眠增加

* 情绪方面：生活中缺乏目的和意义，无助感，“空虚”、无能力 * 认知方面：

（1） 解决问题及决策能力减低 （2） 思维灵活性下降 （3） 缺乏想象和愿望

（4） 无能力计划、组织和决策

（5） 个人显示出：被动、淡漠、参与照顾不够，对自己的决定和生活不承担责任 次要依据：

* 生理方面：食欲不振，体重减退

* 情感方面个体感到：“喉头有块状物”“已走到边缘”、紧张，对自己和他人没有信心，脆弱 * 个人显示出：目光接触减少，回避讲话人，用耸肩来对讲话人的反应，动机减少、叹气、退缩、放弃、抑郁

* 认知方面：对所接受信息的整合能力下降；丧失对过去、目前和未来时间的感知；回忆过去的能力下降，思维混乱，无能力有效沟通，不合理的判断 【预期目标】 个体将能够：

1、 坦率和建议性地和他人述说遭遇。 2、 以积极的态度回忆和评价生活。 3、 考虑自己的价值和意义。 4、 表达目前的乐观感受。 5、 表达对自己和他人的信心。

6、 表现出能量水平增加，体现于活动中（如，自我照顾，锻炼、爱好）。 7、 表达出对未来积极的期望。

8、 表现出在活动中有主动性，自我控制和独立性。 【护理措施】

1、 对病人表示同情和理解，采用态度温和，尊重病人的方式，为病人提供护理。 2、 为病人解决饮食、睡眠、活动上的具体困难。

3、 鼓励病人用语言表达“希望”在其生活中的重要性和怎样重要。

4、 评估和调动个人内在力量（自主性、独立性、推理、认知能力、精神性）。 5、 创造一个鼓励表达精神需求的环境。

6、 给家属病人提供沟通的机会，鼓励家属表达对病人的关心和爱护。 7、 鼓励病人回想过去的事情，强调他过去的成就，证明他的能力和价值。 8、 鼓励病人认识自己的能力和潜力。 9、 对儿童的护理措施： （1） 给予诚实的解释。

（2） 讨论孩子感兴趣的话题。 （3） 投入活动。

（4） 如合适讨论有关幸存者话题。

（三十九）知识缺乏 【定义】

个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。 【诊断依据】 主要依据：

1、 用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息。 2、 表达了对自己健康状态不正确的认识。

3、 不能正确地履行期望的或已确定的健康行为。 次要依据：

1、 不能将治疗计划融入日常活动。

2、 显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理的变化（如焦虑、抑郁等）。 【预期目标】

通过选择性的护理措施，护士将做到：

1、 评估个人和家庭的问题以及任何可能影响学习的因素，并根据不同需要给予个别指导。

2、 使病人改变行为，以便预防疾病、促进健康，或使其适应疾病生活。 3、 改变个人、家庭的态度和心理反应。

4、 通过评价护理对象所出现的行为变化，来评价指导的效果。 【护理措施】

1、 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。

2、 学习时保持病人体位舒适。

3、 提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、示教室。 4、 学习开始时，让病人及家属明确学习的目的。 5、 让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。 6、 允许学习者选择其认为最重要的和最想学的内容。 7、 允许和鼓励学习者可自学有关知识。

8、 帮助学习者把所学到知识运用到日常生活中。 9、 给以清楚，充分的解释和说明。

10、 使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。 11、 讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。 12、 一次讲授一个概念或一个观点，避免内容太多，以减少病人疲劳。

13、 学习新技巧、新内容后，给病人练习或复述信息的机会，并对掌握情况进行反馈。 14、 记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。

15、 学习时尽可能包括技术，以便病人以后能够得到连续性支持。

16、 在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 17、 用非指责的方式指导病人，促进其学习。 18、 鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 19、 鼓励病人有规律地进行锻炼。

（四十）疼痛 【定义】

个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。 【诊断依据】 主要依据： 病人自述疼痛。 次要依据：

*咬紧牙关或握紧拳头

*继续进行以前的活动的能力发生了改变 *焦虑 烦躁

*搓擦疼痛部位 *呻吟

*异常姿势（膝盖顶至腹部） *身体不愿意活动或不能动 *注意力不集中 *睡眠形态改变 *担心再次受伤 *在被碰触时退缩

*睁大或紧闭双眼 *恶心及呕吐 【预期目标】 个体将能够：

1、 对他人说出并被证实疼痛的存在。

2、 在采取令人满意的止痛措施后，说出疼痛减轻的表现（特定的）。 【护理措施】 1、 增加知识：

（1） 向病人解释疼痛的原因。 （2） 告诉病人疼痛会持续的时间。

（3） 向病人详细解释诊断的检查过程，告诉病人将有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间。

2、 为减轻害怕成瘾提供正确的信息。 3、 表示你接受病人对疼痛的反应。 （1） 承认疼痛的存在。 （2） 注意倾听。

（3） 说明你正在检查疼痛的情况，是因为对疼痛有更好的了解（而不是确定疼痛是否真正存在）。

4、 评估其家庭对于疼痛和治疗是否具有误解。 5、 讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因。（如：疲劳使疼痛加重或注意力分散使疼痛减轻。） （1） 鼓励家庭成员交流他们的忧虑（如：担心如果他们对病人给予过多的注意，病人将会利用疼痛作为继发得益的手段）。

（2） 评估家庭成员是否怀疑疼痛的存在，并讨论对病人的团体和它们之间关系的影响。 （3） 鼓励家庭成员在病人没有表现出疼痛的时候也要给予关注。

6、 给病人提供白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时间（当疼痛加重时一定要休息）。 7、 与病人及家属讨论分散注意力疗法和其他解除疼痛的疗法。

8、 教给一种在急性疼痛发作时分散注意力的简便方法（数图画上的东西；数房间里的任何东西，如：壁纸的图案；默念数字；有节律的呼吸；听音乐或在疼痛加重时增大音量。） 9、 讲解非介入性止痛措施： （1） 放松：

? 指导降低骨骼肌紧张程度的技巧，将会减轻疼痛的强度。 ? 通过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促进放松。

? 教一种特殊的放松方法（如：缓慢有节奏的呼吸或深呼吸，握紧拳头或打哈欠等）。 （2） 皮肤刺激：

与病人讨论各种刺激皮肤的方法及其对减轻疼痛的影响。（如热疗、冷料等方法）。 讨论下列每一种方法及注意事项： ? 热水瓶，温水浴盆 ? 电热垫，湿热袋 ? 仲夏的太阳热

? 薄塑料绷带包裹疼痛部位以保持体温（如：膝、肘） 讨论下列每一种方法及注意事项： ? 冷毛巾（拧干） ? 冷水浸泡局部 ? 冰袋、用冰按摩

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