三甲应知应会2012.10.20 - 图文

柳州市工人医院

三级综合医院评审应知应会知识（全员知晓）

目录：

1、卫生行政部门依据什么标准对本次三级综合医院进行评审？ 2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》的主题是什么？ 3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》是按照什么原理设臵的？ 4、本次三级综合医院评审的原则是什么？ 5、本次三级综合医院评审的方针是什么？ 6、本次三级综合医院评审的总体目标是什么？

7、本次三级综合医院现场评审检查主要方式及内容是什么？

8、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》共设臵多少章？多少节？多少条？多少款？多少项核心条款？

9、要想通过三级综合医院的评审，要求达到的条件是什么？ 10、我院的发展简历是什么？ 11、我院哪一年被评为三级甲等医院？

12、我院有多少职工？其中卫生专业技术人员有多少？

13、我院的编制床位数是多少？截止2012年8月底开放床位是多少？ 14、我院的宗旨及内涵，愿景与目标及内涵，功能与任务是什么？ 15、我院的院训是什么？ 16、我院的价值取向是什么？

17、我院有否对员工进行医院价值取向的培训和教育？ 18、我院的规划目标是什么？ 19、我院的院微所包含的含义是什么？

20、常用的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？

21、我院制定有相关规章制度、职责、工作流程、应急预案、法律法规手册吗？ 22、知晓我院的组织架构图吗？ 23、我院院务公开的主要内容？

24、“三重一大”的内容及决策原则是什么？ 25、我院公开“三重一大”信息的渠道和方式有哪些 26、2012年度我院“三重一大”项目是什么？ 27、员工向医院反映意见和建议的途径有哪些？

1

28、我院对投诉是如何管理的？

29、职代会每年召开的时间？职代会的主要内容？（职工代表要知晓的内容） 30、医务人员应知晓的相关法律法规主要有哪些？ 31、知晓你的部门职责及你的岗位职责和履职要求吗？

32、医院是否开展灾害脆弱性分析？明确需要应对的主要突发事件有哪些？ 33、突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？ 34、突发公共事件主要包括哪几类？ 35、社会安全类突发事件等级分为几个等级？ 36、医院社会安全类突发事件包括哪些内容？ 37、医院事故灾害事件包括哪些内容？

38、医院哪些事件属于特别重大突发公共卫生事件（Ⅰ级）？ 39、突发事件报告的内容应该包括什么？

40、我院的应急预案包括哪些？应重点掌握哪些应急预案？ 41、我院的应急组织指挥体系是如何构成的？ 42、请记住以下重要电话： 43、我院总值班的相关知识是什么？

43、我院是否应该对病人中的吸烟进行劝阻和指导？ 44、你知晓你岗位的紧急替代程序和方案吗？ 45、我院应对停电对策程序是什么？ 46、消防安全的“四个能力”内容是什么？ 47、如何正确报告火警？ 48、安全疏散设施有哪些？

49、灭火器的使用方法及注意事项有哪些？ 50、怎样使用室内消火栓？ 51、医务人员医德规范是什么？

52、在医德医风建设中我院开展了哪些医德考评工作？ 53、“平安医院”的九点要求是什么？

54、我院开展临床新技术项目需经哪个部门审批？ 55、我院开展临床科研项目是否需征得患者同意？ 56、我院开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？ 57、继续医学教育的相关知识；

2

58、住院医师规范化培训的相关知识； 59、临床教学的相关知识；

60、我院的危险品安全管理监管部门是哪一个？涉及危险品的科室有哪些？ 61、我院开展了几种预约诊疗方式？患者可预约多久的号？ 62、我院门诊可以提供哪些便民措施？ 63、我院通过哪些途径向患者提供咨询服务？ 64、我院门诊有就诊一卡通流程吗? 65、我院有无晚间门诊和节假日门诊吗？

66、医师在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？ 67、诊疗过程中如果使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应如何办理？ 68、近两年卫生部在临床护理专业开展了什么活动？启动时间？ 69、我院启动优质护理服务示范工程时间？目前开展情况？ 70、优质护理服务的内涵？

71、优质护理最终目标是为病人提供哪些三满意服务？

3

1、卫生行政部门依据什么标准对三级综合医院进行评审？

答：依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》进行评审。 2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》的主题是什么？ 答：质量、安全、服务、管理、绩效。

3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》是按照什么原理设臵的？ 答：运用质量管理PDCA的原理设臵的，即：Plan(计划)→Do(执行)→Check

(督查)→Action(总结、再优化)。 4、本次三级综合医院评审的原则是什么？ 答：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正； 5、本次三级综合医院评审的方针是什么？ 答：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵； 6、本次三级综合医院评审的总体目标是什么？ 答：促进医院实现“三个转变“和”三个提高”；即： 三个转变：从规模扩张型转向质量效益型；

从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；

从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平；

三个提高：提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；

提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；

提高待遇通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

7、本次三级综合医院现场评审检查主要方式及内容是什么？

答：本次现场评审检查的主要方式及内容包括：（1）文档检查，（2）医院设施检查；（3）院长领导访谈；（4）病例个案追踪；（5）管理系统追踪；（6）人力资源管理；（7）病例检查等。

8、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》共设臵多少章？多少节？多少条？多少款？多少项核心条款？

答：共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标；

第一章至第六章共有67 节342 条636 款标准，48项核心条款； 9、要想通过三甲医院的评审，要求达到：

答：(1)第一章至第六章的基本标准中，C级标准的款数≥90%、B级标准的款数

≥60%、A级标准的款数≥20%；

4

(2)48项核心条款中，C级标准的款数达100%，B级标准的款数≥70% ， A级标准的款数≥20%； 10、我院的发展简历？

答：我院始建于1933年7月，前身为柳州军医院，1944年4月改为私立柳州疗养院；1946年2月改为柳州公立医院；建国后，四年间曾三次更名，最后一次1952年8月更名为柳州市工人医院；2000年9月成为广西医科大学第四临床医学院，第四附属医院；至今已有79周年的院史。 11、我院哪一年被评为三级甲等医院？

答： 1998年我院首次被评为三级甲等医院，至今已十四年。 12、我院有多少职工？其中卫生专业技术人员有多少？

答：截止到2012年8月底，我院（北院和南院）在职职工2312人；其中卫生专业技术人员1904人；工程技术类人员39人，工程技术类人员数占全院职工人数的1.6%（要求是大于1%）。

13、我院的编制床位数是多少？截止2012年8月底开放床位是多少？ 答：我院的编制床位数是1126 张。目前开放床位是1592张。 14、我院的宗旨及内涵；愿景与目标及内涵；功能与任务是什么？ 答：宗旨：关爱生命、呵护健康；

宗旨的内涵：关爱生命是我们的神圣使命，呵护健康是我们对百姓的承诺； 愿景与目标：打造桂中卓越的医学中心；

愿景与目标的内涵：医院只有成为桂中卓越的医学中心，才能立足于广西， 才能更好地持续发展；

功能与任务：医疗、科研、教学、预防、保健、康复；

功能与任务的内涵：提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务；以适宜技术为广大患者提供优质服务；拥有优美、舒适的诊疗环境、便利的流程、温馨的服务、过硬的医疗技术；总体实力稳居桂中地区“三甲”医院前列。 15、我院的院训是什么？ 答：院训：厚德精医、博学利民；

院训的内涵：积蓄良好的医德，对医术精益求精；运用渊博的知识，一切 有利于民众，有利于社会。

16、我院的价值取向是什么？

5

突发事件应急预案、停电应急处理预案、火灾扑救疏散应急预案。 41、我院的应急组织指挥体系是如何构成的？

答：医院的应急组织指挥体系包括：（1）突发事件领导小组：由院长、党委书记担任组长，副院长、副书记、院长助理担任副组长，组员包括相关行政职能、后勤部门负责人、临床医技大科正副主任：（2）突发事件处臵工作小组：分为治安保卫工作组、医疗救护组、后勤保险保障组、其他。 42、记住以下重要电话：

事件类型 正常上班时：院内联系电话 医院投诉办公室：3832127 内线：214 医疗纠纷 护理部：3832124 内线：215 门诊部：3817070 内线：602 保卫科：3832132 内线：213 恶性医疗纠纷 医院投诉办公室：3832127 内线：214 维修热线:711 停水、停电、停气 电工班：3817063 内线：709 电工值班（全天）：18007721500 中心供氧：3837167 内线：710 电梯故障 火 灾 恐怖袭击 自然灾害 治安突发事件 信息网络故障 药品安全危害事件 信息工程部：3815343 内线：705 药剂科：3815418 内线：501 临床药学科：3815091 保健科：3815354 内线：511 设备科：3815416 内线：512 膳食科：3832128 内线：225 科教部：3862723 内线：230 保卫科：3832132 内线：213 电梯维修:3837171, 内线：715 市政府服务热线：12345 电力客服电话：95598 火警：119 报警电话：110 平安保险：95512 报警电话：110 广西药品不良反应中心：0771-5884912 区卫生厅应急办：核事故和辐射事故 大型医疗设备事故 食品安全事件 学生安全突发事件

院外联系电话 报警电话：110 0771-2808713、2631323 11

注：非正常上班时，医院总值班：外线：3838447 内线：222

43、我院总值班的相关知识是什么？

答：医院总值班室实行非办公时间轮班制；分别由院领导、行政、后勤各职能科室管理干部参加；由医院办公室统一管理与负责派班；总值班承担非正常上班值班工作，其核心任务是“值守”与“应急”，即负责处理非正常上班时间的事务、协助处理突发事件和把握值班工作的规律。 我院是否应该对病人中的吸烟进行劝阻和指导？

答：我院全体员工应了解吸烟的危害和戒烟的益处，掌握戒烟方法和技巧并对门诊及住院病人中的吸烟者进行劝阻。 44、你知晓你岗位的紧急替代程序和方案吗？ 答：

联系人及电话：遇突发情况科主任、护士长在人力不足又无法调配的情况下可直接与以下人员联系处理。

医务科佘柳君： 13633078702 3811176 护理部史清秀： 13877267262 3832124 人力资源部王燕平：13788486071 3832132 45、我院应对停电对策程序是什么？

答：⑴、正常停电时：供电局提前一天通知，电工班会按时转换线路；

⑵、遇到两条线路同时停电时，电工班应马上打电话给供电局调度室，问

12

明原因后报告给总务科长，同时启动发电机发电，预热完成后向ICU、手术室、急诊科、门诊收费处等重要部门供电。

⑶、全院临床、医技科室都安装有应急照明灯，ICU、手术室等重要部门安装有UPS应急电源，可在停电时很快启动。

⑷、总务科科长在接到电工班值班人员报告后，立即上报后勤主管院长， 报告停电原因、停电时间，然后报告医务部，由医务部制定定电应急计划，酌情报告院长、书记。

46、消防安全的“四个能力”内容是什么？

答：⑴、检查消除火灾隐患能力；即:能查用火用电违章操作；能查:通道出口 畅通不被堵塞；能查设施器材，能否正常使用；能查重点部位是否漏管失控；

⑵、扑救初级火灾能力；即：发现火灾后，起火部位员工能一分钟内形成 第一灭火力量；火灾确认后，单位3分钟内能形成第二灭火力量；

⑶、组织疏散逃生能力；即：熟悉疏散通道、安全出口；掌握疏散程序，掌握逃生技能；

⑷、消防宣传教育能力；即：有消防宣传人员，有消防宣传标识，有全员培训机制，掌握消防安全常识。 47、如何正确报告火警？

答：灭火报警的方法：发现火灾时，根据具体起火情况，迅速组织人员灭火，同时报保卫科或拨打火警电话“119”报警，报警时要说明火灾祥细地址---如单位名称或街道门牌号码栋号，及火势程度、燃烧物类（如仓库或油罐或住宅等）、有否人员被困，后是报警者姓名和联系电话等。 48、安全疏散设施有哪些？

答：建筑物的安全疏散设施有疏散楼梯和楼梯间、疏散走道、安全出口。 49、灭火器的使用方法及注意事项有哪些？

答：1）、检查内容；⑴看压力表的指针要指在“绿色区域”内；⑵估测重量不要差太多；⑶、看铅封卡销要完好。如这三点有一点不符合，均为不能用。

2）、把灭火器拿到离火源三至五米并选择“上风”方向放下，除去铅封、拔出保险销，摇晃一下灭火器瓶，一手握住喷管口，一手用力压下“压把”，灭火剂即能喷向燃烧物。注意：要把灭火剂对准火苗的“根部”喷射。

13

3）、目前本院配有“干粉灭火器”和“气体灭火器”两种，干粉灭火器用于“固体、液体（油类）、气体燃烧物的火灾；气体灭火器主要用于高档电气设备的灭火，以减少对电气设备的损害。两种灭火器的使用方法相同。

摇晃一下灭火器瓶

50、怎样使用室内消火栓？

答：⑴.打开消防栓箱门，按下报警启泵按钮；⑵.拿出水枪水带；⑶.水袋与消火栓出水口接好，然后按逆时针方向转动消火栓手柄；⑷.连接水枪；⑸.打开水阀门；⑹.手握水枪及水带对准火苗，进行灭火。

51、医务人员医德规范是什么？

答:⑴、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；

⑵、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；

⑶、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；

⑷、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；

⑸、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；

14

⑹、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系；

⑺、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

52、在医德医风建设中我院开展了哪些医德考评工作？

答: ⑴、我院2008年成立了医德考评领导小组，监察室主管医德考评工作；

⑵、制定有医德考评方案，有考评量化标准；

⑶、使用我院自主开发的医德考评档案管理系统，医德考评工作在院内网网上进行，实现了计算机管理；我院的医德考评档案管理系统已在省内外推广使用。

⑷、每月都进行医德考评（如：满意度调查、服务投诉处理、好人好事表扬、退红包表扬等与绩效挂钩），年终利用医德考评系统进行年度医德考评，通过自我评价、科室评价、医院评价后，将考评结果在院内网公示征求意见，医德考评领导小组审核作出考评结论；

⑸、我院对医德考评优秀科室和优秀个人进行表彰奖励；

⑹、医德考评结果的应用：医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

53、“平安医院”的九点要求是什么？

答: ⑴、要切实加强医德医风建设；

⑵、要强化医务人员的执业管理； ⑶、要严格执行医疗安全规章制度； ⑷、要增进医患沟通； ⑸、要规范投诉管理； ⑹、要做好预约诊疗服务；

⑺、要建立医疗纠纷应急处理机制预案； ⑻、要建立医疗安全责任追究制度； ⑼、要做好宣传工作。

54、我院开展临床新技术项目需经哪个部门审批？

答：由科教部组织医院学术委员会审批，新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。

15

55、开展临床科研项目是否需征得患者同意？

答：临床科研新技术项目在临床应用时必须征得患者或其委托代理人的同意并书面签名备案，充分尊重患者的知情选择权利。 56、开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？

答：凡我院科研人员开展临床科研项目研究，所申报项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会审查通过方可申请立项。 57、我院继续医学教育的相关知识；

答、⑴、2012年我院获自治区级继续医学教育立项项目共16项，目前已举办5项，内容涉及：急诊科与创伤骨科联合主办的严重创伤救治规范的研究与推广培训班、检验科主办的ISO15189的2项相关培训班、科教部主办的迎评创优推进医院医疗质量持续改进培训班、护理部主办的糖尿病护理知识培训班等；

⑵、继续医学教育对象是指：医、药、技、护中级以上（含正副高及中级 职称）在职医务人员；医药技人员的继续医学教育管理工作由科教部负责管理，护理人员的继续医学教育管理工作由护理部负责管理。

⑶、每年需要完成的学分要求：总学不低于25分，其中Ⅰ类学分5-10分， Ⅱ类学分不低于15-20分，两类学分不可互相替代；

⑷、获取继续教育学分途径有：①、Ⅰ类学分可以通过以下途径获取：参 加区内外继续医学教育项目，参加“百姓放心医院大讲堂”网上学习；②、Ⅱ类学分可以通过以下途径获取：外出进修、发表论文，参加科研活动，参加市医学会、本院及科室组织的学术报告、专题讲座临床病例讨论等；

⑸、我院继续医学教育学分管理所采取的方式：按照卫生厅要求进行信息 化管理，所有学分需要输入卫生厅“华医网”继续教育学分管理系统；各科室均有继教学分输入管理人员；

⑹、我院继续医学教育管理规定，对年度学分考核不达标者：不能参加当 年年度考核“优秀”档次及医院各类先进的评定，并取消次年参加职称晋升的评定，同时对未完成Ⅰ类学分或Ⅱ类学分者扣500元，Ⅰ类学分和Ⅱ类学分都未完成者扣1000元；

⑺、“十二五”期间我院继续医学教育工作的总体目标是：继续医学教育对象获取学分的达标率≥90%。

58、我院住院医师规范化培训的相关知识；

答、⑴、我院2010年通过广西卫生厅组织的现场评审，共有14个基地获得“广

16

西住院医师规范化培训基地”，他们是：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、皮肤科、耳鼻咽喉科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、口腔科、全科医学科；

⑵、住院医师规范化培训的对象：高等医学院校医学专业毕业，未获得住院医师规范化培训合格证的本科生、研究生（含博士、硕士）、新调入我院的临床住院医师；

⑶、住院医师规范化培训轮转要求：本科毕业，轮转相关科室3年；科研型博士：轮转相关科室2年左右；临床型博士：轮转相关科室6个月-1年；大内、大外科硕士研究生：轮转相关科室2年左右；大内科、大外科以外的二级学科硕士研究生：到相关科室轮转1年左右；外单位调入的临床住院医师，轮转相关科室1-2年；

⑷、住院医师规范化培训轮转期间待遇：不能独立值班者（含临床住院医师、初级医技人员）到临床科室、医技科室、职能部门轮转者，发放一定比例的医院综合奖；到临床科室轮转且能单独值班者，劳务费由轮转科室发放，发放标准由科室自行决定； 59、我院临床教学的相关知识；

答：⑴、我院1998年通过广西普通高等医学院校临床教学基地（A级，即附属医院级）评审，2000年成为广西医科大学第四附属医院、第四临床医学院；

⑵、目前我院有39名校本部临床型硕士研究生导师，2012年在我院培养的校本部临床型研究生共28人；

⑶、2008年-2009年先后承担校本部预防专业的部分诊断学、外科总论理论课、见习课教学任务；2012年11月又将承担校本部预防医学专业本科学生诊断学、外科总论理论课、见习课全程教学任务；

⑷、2012年接收校本部、右江民族医学院、桂林医学院等院校本科以上临床医药技实习生共75名。

60、我院的危险品安全管理监管部门是哪一个？涉及危险品的科室有哪些？ 答：保卫科是我院危险品安全管理的监管部门；涉及易燃、易爆和有毒、有害物品和放射源等危险品和危险设施的科室有高压氧科、制氧班、油库、肿瘤科放疗室、ECT、病理科、检验科、污水处理站等。

61、我院开展了几种预约诊疗方式？患者可预约多久的号？ 答：我院开展的预约方式有：

17

(1)、电话预约：0772-3817070（上班时间） 12580（24小时） (2)、现场预约：门诊各科室分诊台

(3)、网络预约：网址：http://www.lzgryy.com； (4)、诊间预约：诊室和病房直接与医师预约

预约患者至少提前10小时进行预约专家或者普通号；出院复诊病人预约时限最长不超过90天。周六、日及国家法定节假日正常进行预约服务。 62、我院门诊可以提供哪些便民措施？

答：医院向患者提供免费轮椅、平推车、开水、存包等服务，各诊区的导诊人员为来院就诊患者提供导诊服务，对行动不便的患者，协助办理出入院手续。为门诊抽血检查病人提供免费早餐。 63、医院通过哪些途径向患者提供咨询服务？

答：（1）患者可以通过医院《门诊爱心服务卡》上提供咨询服务电话3817070（上班时）、13768878730（下班后）提供就诊咨询服务。 获得就医帮助、预约挂号等服务；

（2）门诊大厅配备导诊员，对危重无助患者实行全程导诊。 门诊大厅设有服务总台，现场解答患者提出的各种疑问；

（3）各科室电话向患者公开，专业的医疗和护理人员随时向患者提供咨询。 64、我院门诊有就诊一卡通流程吗?

18

65、医院有无晚间门诊和节假日门诊吗？

答：医院开设有夜间门诊（内科、外科、小儿内科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科等），医院门诊实行全年无休，节假日照常开诊。

66、医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？ 答：医生在为医保新农合患者诊治过程中应首选基本医疗、基本药物和适宜技术进行诊治，以减轻参保（合）人员的经济负担。

67、诊疗过程中如果使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应如何办理？ 答：对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的同意并在不予支付项目表中签字认可后方可使用。

68、近两年卫生部在临床护理专业开展了什么活动？启动时间？ 答：优质护理服务示范工程，2010年1月启动。

69、我院启动优质护理服务示范工程时间？目前开展情况。

答：我院启动优质护理服务活动的时间：2010年3月；目前全院34个临床科室100%开展优质护理服务，病房实行责任制整体护理模式。 70、优质护理服务的内涵

答：⑴ 改革护理模式（改革护士分工方式、实施以患者为中心、责任制整体护 理模式）；

⑵ 以患者为中心（动态调配护士、以确保患者护理质量）； ⑶ 全院有关部门支持（把时间还给护士、把护士还给病人）

⑷ 确保患者安全（护理工作由护士做、无非护理人员做护理工作、护士 观察患者病情变化、体现护士技术价值）；

⑸ 建立优质护理服务可持续发展长效机制（护理绩效考评与评优、职称 晋升、薪酬钩钩、切实做到多劳多得、同工同酬、稳定护士队伍）；

⑹ 建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核（提高护士素 质，责任到人、为患者实施责任制整体护理、提高护理质量）。 71、优质护理最终目标是为病人提供哪些三满意服务？ 答：患者满意、社会满意、政府满意。

19

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/tdn7.html