护理个案--林进容

护理个案

姓名：钟其祥 性别：男 年龄：66岁 床号：12床 ID：1975049入院日期：2013年7月16日18时51分 病史介绍：

主诉：反复咳嗽、咳痰2年余，再发伴发热4天

现病史：患者缘于2年前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，以夜间及晨起时显著，咳嗽为阵发性单声咳，痰液呈白色粘稠样，无盗汗、咯血、胸痛、心悸等不适，症状反复发作，一直未规律治疗。 4天前患者再次受凉后出现上述症状，痰液呈黄白色粘痰，间中痰中带血，同时伴发热，全天体温波动在39—40℃之间，无胸闷、胸痛、气促、恶心、呕吐等不适，由家人送至英德市人民医院住院治疗，当时血压测不出，胸片提示“慢支肺气肿，双肺感染，右上肺大量渗出，部分呈团片状”，入院后予血管活性药物维持血压、抗感染、化痰、抗炎等治疗后病情无改善，现转至重症医学科治疗，后复查胸片示“右肺渗出增多”，予插管接呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持血压，加强抗感染治疗，今由我院出车接回。

既往史：平素身体健康；否认急性传染病史；无输血史，无食物过敏史，否认有重大外伤及手术史，预防接种史不详。 初步诊断：1、肺部感染：感染性休克 2、多器官功能障碍综合征 3、慢性阻塞性肺病 辅助检查：CT检查：1、两肺多发病灶伴右肺部分肺实变，考虑感染；肺气肿；冠状动脉及主动脉管壁多发钙化斑；2、胆囊泥沙样结石；双肾多发囊肿；3、前列腺钙化灶，盆腔少量积液。 血常规检查：血小板计数：4G/L；生化：钠 150.5mmol/L、氯 108.5mmol/L、尿素 23.4mmol/L、肌酐 199μmmol/L、白蛋白 25.6g/L、丙氨酸氨基转移酶 151IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶 472IU/L；降钙素原>200.00μg/L；血沉62mm/h;凝血功能：凝血酶原时间 19.4s、国际标准化比值 1.69部分凝血活酶时间47.6s、纤维蛋白原 5.62g/L、D-二聚体5.67mg/L。

诊疗过程：入科后予以留置PICCO导管监测血流动力学情况，同时予持续血管活性药物泵入维持血压，并加强抗感染、抑酸、利尿、护肝、抗氧化、纠正低蛋白血症、维持内环境稳定等治疗。但患者病情

仍呈进行性加重，气管插管内可吸出大量淡血色水性痰，多次血气分析提示“代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒”，合并乳酸逐渐上升，予以调整呼吸机参数、碳酸氢钠静滴等处理，但患者循环功能进一步变差，血管活性药物持续泵入剂量增加，于2013年7月18日6时10分心率降至0次/分，血压、血氧测不出。即予胸外心脏按压、调大肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺用量，碳酸氢钠静滴等治疗后，患者血压、心跳仍无法恢复，心电示波呈一直线，瞳孔散大固定，对光反射消失。经主任宣布抢救无效，于2013年7月18日6时40分临床死亡。

由于脑梗塞可分为：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞四种类型，根据病史、体征及辅助检查，患者为多发性脑梗塞。 护理问题：

1、 躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；

2、 低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关 3、 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 4、 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 5、 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 6、潜在并发症：消化道出血 护理措施：

一般护理：1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，使用心电血压监护仪进行监测。予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，即使告知医生。

2）护理人员应了解各种药物的作用、不良反应及注意事项。 1、 躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 预期目标：病人躯体活动能力增强 安置舒适的体位，患肢保持功能位。 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 意识恢复后鼓励进行主动运动。 现患者四肢肌张力减弱，运动、感觉检查不配合，腱反射减弱，肢体肌力暂无明显改善

2、低效型呼吸型态：与肺部感染,吞咽及咳嗽反射差有关 预期目标：病人的呼吸型态改善 保持病室空气清新，温湿度适宜。 加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 遵嘱予给药抗炎

祛痰治疗。 现患者咳痰色黄，两肺呼吸活动度对侧，两肺呼吸音粗，两肺底闻及少量湿罗音。

3、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 定时鼻饲低盐低脂普食。 保证每日的输液量。 意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 患者现精神尚可，神清，口腔黏膜未见白斑，由于出现了回抽胃液显阳性，医嘱给予禁食不禁饮。 4、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标：；拔除导尿管后小便控制能力改善。 妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。 指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 每周做好尿培养。 定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色淡黄，无尿路感染。二便都正常。

5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 患者曾经皮肤右背部红疹，现以消退。皮肤暂无压疮。

6、消化道出血的护理 予2011-10-1，回抽胃液出现血性液体，考虑为上消化道出血，予以暂停饮食及喂水，并给予埃索美拉挫纳行胃止血等对症治疗。2011-10-14，抽不出胃液，15日回抽胃液常规潜血检查仍为阳性。先给予禁食不禁饮处理，继续使用埃索美拉挫纳。 7、气管切开的护理： 1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，应用间断湿化法生理盐水滴注式湿化法。 2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰前要对病人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况），吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。 3）充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。 4）谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管

8、心理护理：多与病人接触，鼓励家属多探视；向病人及其家属解释患者所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。

体会 实习时间虽短，但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。

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