北京三医院2015年医院评价护理部重要工作制度

北京协和医院2015年三甲评审护理部工作制度

1.管理制度

1.1护理部工作制度（2015.01.10修定）

护理部工作制度

一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。根据医院工作计划，制定全院护理工作计划并组织实施、考核、总结。

二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、考核标准并组织实施考核。

三、健全完善的领导体系，实行护理部—科护士长（督导）--护士长三级管理。建立全员护理质量改进网络，组织护理质量检查、反馈分析、追踪评价、持续改进，提高护理质量。

四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。督促、检查、评价全院日常化护理质量及护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。

五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极性。

六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护理管理人员和护士的整体素质。并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。

七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。

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1.2护士质量管理制度（2015.10.10制定）

护理质量管理制度

一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。

二、护理部设专人负责全院护理质量监控。建立与完善护理质量考核标准。

三、组织成立护理质量安全管理委员会，履行职责确保护理质量持续改进。年有计划、季有重点开展护理质量管理工作。

四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。

五、注重重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量反馈会，并有记录。

六、制定护理应急预案与处理程序。

七、护理部及时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。

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1.3请示报告制度（2015.08修订）

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

四、发生医疗事故或严重差错时。

五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

六、发现成批药品失效或变质时。

七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。

八、重大经济开支。

九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。

十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。

十三、丢失重要机密文件时。

十四、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。

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1．4护士岗位管理制度（2015.10.10制定）

护士岗位管理制度

为加强医院护士科学管理，促进护理队伍的稳定与健康发展，扎实推进我院护士岗位管理工作的实施，依据《护士条例》、《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发【2012】30号）、及卫生厅优质护理服务相关文件要求，结合我院工作实际，制定本制度。

一护理岗位设臵（附表：莆田市第一医院护理岗位设臵名录）

（一）按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设臵护理岗位，提高管理效率。

（二）护理岗位分为护理管理岗位，临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。

（三）护理管理岗位和临床护理岗位护士占全院护士总数95%以上。

二合理配臵岗位人员

（一）建立临床护理岗位护士分级进阶管理制度，根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，分层4个层级：

1、N 1（基础层护士）

（1）1-3年护士、注册护士

（2）经试用期考核及格

（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格

（4）通过护理部N1级别考核合格（理论和操作考核）

2、N2（中坚层护士）

（1）4—6年护士、1—3年护师，本科室工作时间＞6个月

（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格

（3）通过护理部N2级别的理论和操作考试

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3、N3（骨干层护士）

（1）4年以上护师，1—3年主管护师，本科室工作时间＞1年

（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格

（3）通过护理部N3级别的理论和操作考试

4、N4（提升层护士）

（1）4年以上主管护师、副主任护师，本科室工作时间＞3年

（2）获得专科护士资格

（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格

（4）通过护理部N4级别的理论和操作考试

（二）遵循公平、公正、公开的原则，坚持按岗聘用、竞聘上岗，建立健全护士进阶考核标准，对于工作能力强的护士，破格进阶。

（三）不同岗位护士的配备要求：

1、病房应按照责任制整体护理的工作模式配备护士，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:，每名护士平均负责的患者不超过8个。

2、重症监护病房护士与患者比为2.5-3:1。

3、新生儿监护护士与患者比：重症室为1.5-1.8:1；普通病室为0.6:1。

4、手术室护士与手术台比为3:1。

5、复苏室护士与床位比1:2。

6、产房护士与产床比为：2.5-3:1.

7、血液透析室护士根据透析机和患者数量及透析室布局等合理安排。

8、消毒供应中心人员（注册护士、消毒员、工人）与床位之比应至少达到 2.5：100，且注册护士不少于总人数的1/3。

9、门（急）诊应当根据门诊治疗量及急诊室工作量等综合因素合理配臵护士。

（四）根据不同专科特点及护理工作量实行弹性排班，动态调整，兼顾临床需要和护士意愿，体现对患者的连续、全程、人性化专业护理。

（五）制定《紧急状态下护理人力资源调配预案》，成立护理应急小分队，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。

三加强护士岗位培训

（一）建立并完善护士培训制度。制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的护理人员培训计划，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，以适应临床护理发展的需要。

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1、加强新护士培训，实行岗前培训和岗位规范化培训制度。

2、重视护士在职继续教育培训。鼓励护理人员积极参加在职继续教育，提高学历结构。

3、加强专科护士培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训，提高专业技术水平。

（二）建立护理管理岗位人员培训制度。按照规定要求参加管理岗位培训，包括护理管理知识、护士长领导艺术、沟通技巧、法律法规、护理质量管理、护理安全管理等。提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。

四完善绩效考核制度，调动护士积极性

（一）完善绩效考核制度，制定护理绩效考核方案，根据护理工作业绩、工作年限、职称、护理工作量等进行考核，体现个人工作的绩效水平和差别，提升护士的素质和能力。

（二）建立护理人员考试、考核制度。根据每年的教育培训项目，定期组织理论及技能操作考核：每年组织理论考试2次或以上，包括护理三基理论、专科理论知识，护理技能操作则采取每月抽考的形式。考核结果记入个人技术档案，与护士的奖惩和职务晋升挂钩。（三）考试考核成为护士的收入分配、奖励、评优评先、职称评聘和职务晋升与绩效考核结构挂钩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制、体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。

五保障护士权益

（一）根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不随意减少编制内护士职数，不随意增加编外聘用合同制护士。

（二）根据服务规模、床位数量和床位使用率等因素，动态调整护士配臵数量，保证医疗护理质量。

（三）严格执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高临床一线护士的工资待遇水平。

（四）建立健全支撑保障系统，关心护士的身心健康，加强职业防护管理。

（五）护士职称晋升与临床工资紧密结合，向高风险、工作量大、技术难度大的护理岗位倾斜。

（六）聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇和参加继续教育权利，做到同工同酬，公平公正，保障合同制护士权益。

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1.5护士管理规定（2015.10.10制定）

护士管理规定

一、本规定护士是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行护士职业的本院护理专业技术人员。

二、未经护士执业注册者，未依照规定办理执业地点变更手续不得独立从事护士工作。只能在护士的指导下从事临床生活护理和部分基础护理。

三、护士在执业活动中必须遵守职业道德和医疗护理工作的规定及技术规范，保护病人合法权益，保护病人的隐私。

四、护士在执业中应正确执行医嘱，观察病人身心状态，对病人进行科学的管理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救。医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

五、护士有承担预防保健工作，宣传疾病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务。

六、遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重危害人民群众生命健康的突发事件，护士必须服从组织调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

七、新护士须参加岗前培训及轮转、跟班、考试、考核等规范化培训。

八、各能级护士有接受继续教育权利，必须参加相应层级的护理继续教育培训并取得规定学分。

九、护士依法履行职责的权益受法律保护。

十、护士同工同酬，获取国家及医院提供薪酬，社会保险，享受福利待遇以及各种假期。

十一、护士执业中若违反医疗护理规定制度，技术规定及劳动纪律，由医院相关部门及护理部视情节予以批评教育、经济处罚、停职反省或中止在本院执业。

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1.6护理人员准入制度（2015.10.10修订）

护理人员准入制度

一、凡在本院护理岗位工作者必须持有国家认可的中专及以上护理（或助产专业毕业证书。身体健康，并经过合法的招聘程序予以录取。

二、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。

三、在岗护士的执业注册必须在有效期内。

四、本院护士执业注册必须是在莆田市注册。外院转入我院护士须及时办理变更注册，并经护理部及所在病区考核合格后，方可独立工作。

五、特殊科室护理岗位（如急诊、重症监护病房等等）需接受专门培训合格后上岗。

六、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。

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1.7未注册护士（实习护生）管理制度（2015.10.10制定）

未注册护士（实习护生）管理制度

一、严格执行《中华人民共和国护士条例》的规定，没有取得护士执业资格的未注册护士及实习护生，不能独立从事护理工作。

二、未注册护士及实习护生必须在带教护士的指导下完成各项临床护理操作。

三、各科室认真落实未注册护士（实习护生）临床带教计划，注重培养爱心观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力的锻炼。

四、科室对未注册护士（实习护生）进行阶段性考核、评价并备案。

五、护理部对未注册护士（实习护生）的带教工作进行定期检查监督及反馈。

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1．8护理人员分层管理制度（2015.10.10修订）

护理人员分层管理制度

一、为深入开展优质护理服务，提高护理质量。根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，实施N 1（基础层）、N2(中坚层)、N3（骨干层）、N4（提升层）护士分层管理模式。

二、按照不同的层次级别赋予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。做到人尽其才，才尽其用，按职取酬，充分发挥不同层次护士的作用，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，体现护士自身价值，增强护士的工作责任感，保证临床护理质量。

三、分层管理与护士包病人的责任制整体护理和连续性的排班模式相结合，以保证责任制护理的延续、完整无缝隙。满足患者分级护理、基础护理和专科护理的需要。

四、护理部每年实施晋级考核聘任。可从低一层人员中选拔优秀者承担高一层工作；对于能力、水平、责任心达不到本层次人员，可降低层次继续培养。

五、护理部定期组织多种形式的护士分层管理在职培训，提高不同层次护士的理论基础和专业技能。促进了护士知识技能的不断更新和人才梯队的成长，实现医院护理人力资源的合理调配和科学管理。

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1.9责任护士考核与晋级指导原则（试行）（2015.10.10制订）

责任护士考核与晋级指导原则（试行）

为提升护理科学管理水平,深入开展护士岗位管理工作,在结合临床实际和广泛征求意见的基础上，遵循以“工作能力”为护士分层首要指标的原则，对原有的《护士分层管理实施方案》进行了修改，进一步细化和统一各层级护士的考核和晋级标准，每年组织1次晋级考核聘任工作，一般在每年10月份完成。具体指导意见如下：一、各层级护士任职基本条件

二、各层级护士晋级聘任考核评价准则

（一）晋级聘任考核评价由理论、操作和综合能力及表现构成。

（二）每个考核项目予以量化分值，理论≥80分、操作≥85分、综合能力及表现≥80分方为合格。

（三）各层级护士晋级聘任首先应全年考勤达标并通过晋级层级的理论考试和操作考试合格后方可申请晋级。

（四）全年考勤达到要求：全年出勤率≥95%的护士有晋级资格。如一年273天工作日，出勤≥259.5天/年，即病事假等缺勤≤13.5天。如果缺勤超过13.5天，本年度无资格参加晋级聘任。

三、各层级晋级方案

（一）晋级理论考试实施方案

1、护理部组织每年两次的理论考试作为晋级理论考试。

2、实行分层理论考试，试卷分为N1、N2、N

3、N4。

3、理论考试试题包括基础部分和专科部分，基础部分由护理部出题，专科部分由大科出题。不同层级试卷基础题和专科题所占比例不同，具体如下：

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（二）晋级操作考试实施方案

1、实行分层级操作考试，包括基础操作和专科操作，确定N1、N

2、N

3、N4各层级护士操作考核项目。

2、按照操作项目抽签考试方式，由科室护士长和教学老师负责对本科室不同层级的护士进行操作考核，护理部定期监督检查考核情况。

3、各层级理论和操作成绩所占比例：

（三）综合能力及表现实施方案

1、护士长对所有护士进行评价。

2、全体护士相互评价。

（四）各层级护士晋级考核聘任评定

1、科室护士长根据理论、操作和综合能力及表现的考核成绩，按不同层级的护士各个考核项目所占的比例计算所得成绩，总评成绩达80分方可晋级。

2、不同层级的护士各个考核项目所占的比例分别如下：

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1.10护士人力资源动态调配方案（2015.10.10修订)

护士人力资源动态调配方案

护理部每日根据各病区病人数和护理工作量以及病区的加床情况，实行对全院护士动态管理，弹性排班，保证应急调度及时到位，充分利用人力资源，保障护理安全。

一、建立机动护士人力资源库

为应对日常应急需要，建立机动护士人力资源库。原则上，NI级及以上护士均可作为人力资源库的储备，遇突发应急情况时随时听从调度。

二、职责与要求

各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情况等，护士长应及时合理调度科内人员，弹性排班，若本科室人员仍无法满足需求，可与护理部联系，启动机动护士人力资源库，实行全院护士动态调配，保障护理安全。具体要求：（一）各护理单元实行弹性排班，安排备班人员，保持联络畅通，以备应急调配使用。遇有特殊情况，全院护士要服从统一安排。

（二）日常护理部根据各科室实际护理工作量，及岗位需要合理调配护理人员，实行科间支援，保证护理人力，使医疗护理抢救任务能顺利进行。

（三）科间支援护理人员奖金发放原则：被支援科室承担前来支援人员的奖金，按日计算（包括休息日），奖金总额应与被支援科室人员等同。具体说明：

1、短期的支援，如几天时间，被支援科室把支援期间的奖金发至所支援科室的护士长（外出支援人员当月奖金依然放在该科室，具体由护士长根据天数进行二级分配）。

2、如较长时间支援，一个月以上，支援人员享受该科室人员同等待遇，支援人员名单由护理部直接报送财务科按该科

三、奖惩规定

（一）机动护士人力资源库为基础人员，原则上全院护士均要随时服从应急调度。科室或个人不服从护理部人力资源调配的扣200元/人次，若因此而造成不良后果予追究责任人相关责任。

（二）凡本方案未涉及到的内容，均按照医院制定相关规定制度进行奖惩。

（三）若本方案的若干条款与医院制定的相关制度相抵触，按医院相关制度执行。

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1.11紧急状态下护理人力资源调配预案（2015.10.10修订）

紧急状态下护理人力资源调配预案

为及时有效配合医院在紧急特殊状态下保证医疗抢救任务的顺利进行，预防、控制应对各种突发公共卫生事件、保障人民身体健康，维护社会稳定，结合医院实际情况，修订本预案。

一、组织机构及职责

（一）成立突发公共卫生事件护理应急领导小组：

组长：陈XX 联系电话：135******** 2295538(h) 2385581（0）副组长：陈XX 联系电话：185******** 2515538 (h) 2295556（0）林XX 联系电话：139******** 2655826 (h) 2295556（0）成员：XXX 联系电话：135******** 2655075(h) 2295529（0）XXX 联系电话：135******** 2355390(h) 2295529（0）

XXX 联系电话：135******** 2355206 (h) 2553163（0）（二）职责

1、根据病人数量、病种对全院在岗护理人员进行护理人力资源调配。

2、及时做好突发事件中应急抢救过程各种信息的收集汇总，并及时上报。

3、突发事件应急处理结束后，及时进行总结，找出经验教训提出整改意见，并进行书面存档。

二、护理人力资源调配程序：

首先调派医院“应急护理小分队成员”增援（名单附后）；内科系统由心内科、消化内科、神经内科、呼吸内科、肾、内分泌科、老年科、感染性疾病科、肿瘤内科互调人员；外科系统由普外科、泌尿外科、胸心外科、神经外科、肿瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互调人员；急诊系统由应急护理小分队成员中抽调；妇产科、儿科可互调配；最后，动用当年度新分配在各病区培训的护士。

各科增援人员在接到通知后10分钟内到位。护理部主任、副主任进行人力、物品等协调，并负责与上级部门以及相关科室沟通，确保护理工作的及时有效进行。

三、相关要求

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（一）紧急情况下，无论抽到哪个科室的人员，均需积极配合医院的统一安排，不能有任何的抵触情绪。

（二）应急小分队成员必须24小时保持通讯畅通，遇到紧急情况时，保证及时到岗，并积极有效完成各项任务。

附件1：应急护理小分队成员名单

附件2：护理人员人力紧急调配流程

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1.12护士绩效考核制度（2015.7.06制定）

护士绩效考核制度

一、为扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，构建以追求卓越为导向的团队品牌文化，促进护理工作可持续发展，我院遵循“维护社会、患者、员工三者利益“的方针，坚持“公正、公平、公开、诚信为本”的理念。开展护士绩效考核工作，医院所有护士均为绩效考核对象，需自觉参与及接受绩效考核。

二、护理部是医院一级绩效考核管理系统，负责全员护士绩效考核管理工作，护理部主任是全院护士绩效考核管理第一责任人；各护理单元是二级绩效考核管理系统，护士长是该科护士绩效考核管理的第一责任人。

三、护理绩效考核要求在一定期间内，对护士岗位职责的履行、业务目标完成情况、以及工作业绩、工作表现和工作能力（效率、效益、效果）进行全面、客观、公正地评价和反馈。通过绩效考核，促进医院、科室、个人目标的实现，提升科室、个人工作的计划性和执行力，体现个人工作的绩效水平和差别。以此为据制定护理以人为本的人才培养开发和员工培训计划，提升护士的素质和能力，使护理团队和护士个人更好地同步发展。

四、护理绩效考核结果运用于年度、季度、月度的业绩奖励、评优激励、工资奖金调整、各级管理者聘任、科室护士岗位调整和聘用、其他处臵的依据及参考。

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1.13护理人员奖惩制度（2015.10.10修订）

护理人员奖惩制度

一、对下列优秀事迹的个人或集体，将给予口头表扬、通报表扬或物质奖励。（一）助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。

（二）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

（三）服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评；护理部或院方护理服务质量问卷调查受到好评以及表扬信、锦旗。

（四）在突发事件中，抢救病人或主要检查中表现突出者。

（五）全年全勤，全年夜班数超过一定比例。

（六）在正式期刊发表专业文章。

（七）无差错、无事故、无投诉纠纷的科室。

（八）全年护理质量及服务质量考核均达标，考核成绩名列前茅的科室。

（九）临床护理优秀带教老师。

（十）参加部、省、市级及院内各项竞赛获奖者。

二、对下列恶劣事件或行为的个人，将根据具体情况给予批评、警告、扣发奖金或处分等惩罚。

（一）违反护士仪容仪表规范，不佩戴医院工作牌。

（二）违反劳动纪律，值班时脱岗或未经允许擅离职守；使用病区计算机或打印机干私活；玩游戏；长时间打私人电话；未按规定履行请假制度。

（三）伪造医疗护理记录且情节严重，或私自将病历记录的信息透露给他人，造成不良后果。

（四）工作期间自行注射麻醉药或非法倒卖毒麻、限、剧药。

（五）对意外事件或重大事件未及时上报或瞒报。

（六）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。

（七）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。

（八）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。

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1.14护理人员请假制度（2015.10.10制订）

护理人员请假制度

一、病假凭疾病证明医务科盖章后生效。院外急诊病假，盖章时还需带院外急诊病历。

二、事假、探亲假等由本人提出书面申请，按人事科有关规定办理。

三、平时因病或有事需请假，根据实际情况经护士长同意后方可休息。

四、临时因病不能上白班者，应提前通知护士长，当日来院看病、交请假条，否则电话请假无效，未经请假未来上班者按旷工处理。

五、临时因病不能上夜班者，当日下午交假条。在岗临时发病者立即与护士长联系请假，在身体允许情况下要坚守工作岗位，有人接班后方可离岗就医、休息。

六、凡节假日、周末及夜班因病因事需要请假者，必须经护士长批准，一律按病假处理，不能用补休等替代。

七、上班时间遇特殊情况离岗须请假，向直接领导报告，不得超过30分钟，超过者按半天事假计算。

八、护士长休假或外出，必须向护理部主任请假并登记备案。

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1.15护理例会制度（2015.10.10制定）

护理例会制度

一、每年召开1-2次全院护理工作会议，对照工作计划，总结已完成工作，部署工作任务。

二、每季度召开护理质量安全管理委员会会议，分析护理质量、护理缺陷，研究制定改进措施，提出护理预警。

三、护理部每月召开一次全院护士长会议，通报、分析质量，讲评每月质控情况，布臵近期重点工作。

五、护士长每月召开一次护士会议，传达各级会议精神，通报、分析质量，讲评每月质控情况，布臵近期重点工作。

四、护理部每周召开一次科务会，部署全院性护理工作和行政工作。每周召开一次科护士长（督导）会议，了解各片区护理工作情况。

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1.16护士长值班查房制度（2013.10.10修订）

护士长值班查房制度

一、夜班查房工作由全院护士长轮流承担，护理部负责排班，值班时间为每天6：00Pm至次日8：00Am。

二、夜班查房上岗时，要求着装整齐，态度谦和、认真，为人表率。

三、夜班查房要认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出问题、发现隐患，切实起到督查作用。

四、按照护理部的每日安排对夜班护理工作进行督查。包括护理人员仪容仪表、劳动纪律、病室规范、急救药品、仪器完好率、危重患者护理、患者安全、护理操作、护理记录等情况。

五、负责协调解决夜班遇到的紧急问题。如遇重大或特殊事件，需在第一时间到现场指挥、协调，协助处理、解决问题。并上报护理部主任。如值班时发生了重要事件，虽已妥善解决，但第二天必须向护理部汇报，不能迟报。

六、夜班查房如实记录检查发现的问题，同时告诉当事人，指导工作。于次日上午向护理部汇报夜班督查情况。

七、护理部每日核查夜查房记录，对于夜间的护理质量及时反馈给各科室护士长。检查结果记入当月科室护理质控考核成绩。

八、值班护士长不得私自调班、离岗，确实需要者须经护理部批准方可。

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1.17护理管理督查制度（2015.10.10制定）

护理管理督查制度

一、护理部每周对各病区进行护理巡查，了解护理长病区的管理情况；了解疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，了解患者及家属对护理工作的评价；对发现的问题及时进行研究，提出解决方案，制定管理措施。

二、科护士长（督导）负责本片区内的护理巡查工作，了解指导病区护理工作和病区管理；掌握疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，解决疑难问题；做好科间协调和临时调配工作；对发现的重大问题及隐患及时向护理部汇报。

三、护士长每日进行重点时段护理巡查；掌握病区危重患者病情、抢救、特护情况，并对护士工作进行指导；检查病区管理情况和护理落实情况；检查值班护士岗位职责落实及遵守规章制度情况；组织并协调科室之间的护理工作；及时纠正发现的护理问题；对于发现的重大问题及隐患及时向有关部门汇报。

四、各级巡查应当有记录和小结。

五、护士长每周在早会上对一周巡查情况进行反馈，提出整改措施。

六、护理部每周在科务会上对一周巡查情况进行总结讲评。

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