川标2016：附录D 监理单位及相关单位用表

附录D 监理单位及相关单位用表

D.1 监理单位用表包括下列内容： 表D.11 总监理工程师任命书

表D.1.2 项目监理机构印章使用授权书 表D.1.3 监理规划 表D.1.5 工程开工令

表D.1.7 监理通知单（质量／安全） 表D.1.9 监理月报 表D.1.11 工程复工令 表D.1.13 工程款支付证书 表D.1.15 监理工作总结

D.2 施工单位用表包括下列内容：

表D.2.1 施工组织设计／（专项）施工方案报审表

表D.1.4 监理实施细则 表D.1,6 旁站记录 表D.1 8 监理日志 表D.1.10 工程暂停令

表D.1.12 监理报告（质量，安全） 表D.1.14 单位工程质量评估报告 表D.1.16 监理文件资料移交单

表D.2.2 工程开工报审表

表D.2.3-1 施工现场质量安全生产管理体系报审表 表D.2.3-2 施工现场质量安全生产管理体系审查记录表 表D.2.4 施工机械、设施报审表 表D.2.6 施工控制测量成果报验表

表D.2.8 隐蔽工程／检验批／分项工程报验表 表D.2.10 监理通知回复单（质量／安全） 表D.2.12 施工进度计划报审表 表D.2.14 工程款支付报审表 表D.2.16 （通用）报审／报验表

D.3 共用表包括下列内容：

表D.3.1 （通用）会议纪要 表D.3.3 工作联系尊

表D.3.2 索赔意向通知书 表D.3.4 工程变更单

表D.2.5 分包单位资格报审表

表D.2.7 工程材料、构配件、设备报审表 表D.2.9 分部工程报验表 表D.2.11 工程复工报审表

表D.2.13 工程临时／最终延期报审表 表D.2.15 费用索赔报审表 表D.2.17 单位工程竣工验收报验表

D.1 监理单位用表

表D.1.1 总监理工程师任命书

工程名称： 编号： 致： （建设单位） 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 附件：（1）身份证复印件 （2）注册证书复印件 监理单位（印章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、施工单位、项目监理机构各一份。

表D.1.2 项目监理机构印章使用授权书

工程名称： 编号： 致： （建设单位） （施工单位） （其他有关单位） 根据与 （建设单位）签订的工程项目《建设工程监理合同》，我单位成立 项目监理机构，为了便于项目监理机构施工现场工作的开展，决定于 年 月____日起启用项目监理机构印章。 该项目监理机构印章仅用于项目监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件资料，用于分部程（含分部工程）以上的验收及签证、经济合同无效。 项目监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工全部完成之日。 印章模 监理单位（印章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、项目监理机构各一份。

表D.1.3 监理规划

工程 监理规划 （第 版） 主要内容 工程概况 监理工作范围、内容、目标 监理工作依据 监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责 监理工作制度 工程质量控制 工程造价控制 工程进度控制 安全生产管理的监理工作 合同与信息管理 组织协调 监理工作设施 总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期： 年 月 日

表D.1.4 监理实施细则

工程 监理实施细则 （第 版） 主要内容 专业工程特点 监理工作流程 监理工作要点 监理工作方法及措施 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 编制日期： 年 月 日

表D.1.5 工程开工令

工程名称：高金·凤琴岚湾6、8号楼 编号： 致： 中国华西企业股份有限公司 （施工单位） 经审查， 高金·凤琴岚湾6、8号楼 工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 2017 年 3 月 15 日。 附件：工程开工报审表（编号： ） 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

表D.1.6 旁站记录

工程 旁 站 记 录 （第 册） 主要内容 日期及气候 旁站的关键部位或关键工序 旁站起止时间 施工情况 发现问题 处理情况 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 年 月 日至 年 月 日

续表 D.1.6 日期及气候 施工单位 旁站的关键部 位或关键工序 旁站开始 时间 施工情况： 年 月 日 时 分 旁站结束 时间 年 月 日 时 分 发现问题： 处理情况： 备注： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日

表D.1.7 监理通知单（质量/安全）

工程名称： 致： （施工单位） 事由： 内容： 要求： 编号： 项目监理机构（印章） 总/专业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

表D.1.8 监理日志

工程 监 理 日 志 （第 册） 主要内容 天气和施工环境情况 当日施工进展情况 当日监理工作情况 当日存在的问题及处理情况 其他有关事项 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 年 月 日至 年 月 日

续表 D.1.8 年 月 日 日期 星期 天气和施工环境情况 气温 （℃） 最高 最低 天气 下午 上午 当日监理工作情况 当日存在的问题及处理情况 其他有关事项 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：

表D.1.9 监理月报

工程 监 理 月 报 （第 册） 主要内容 本月工程实施情况 本月监理工作情况 本月施工中存在的问题及处理情况 下月监理工作重点 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 年 月 日至 年 月 日

续表 D.1.9 本月工程实施情况 本月监理工作情况 本月施工中存在的问题及处理情况 下月监理工作重点 附件：有关统计表、图片等。

表D.1.10 工程暂停令

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（印章） 总业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

表D.1.11 工程复工令

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表（编号： ） 项目监理机构（印章） 总业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

表D.1.12 监理报告（质量/安全）

工程名称： 编号： 致： （主管部门） 由 单位施工的 部位（工序），存在质量问题/安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件：口 监理通知单 口 工程暂停令 口 其他 项目监理机构（印章） 总业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

表D.1.13 工程款支付证书

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 根据施工合同约定，经审核编号为 《工程款支付报审表》，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） ，（小写： ） 其中： 1、施工单位申报款为： 2、经审核施工单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：《工程款支付报审表》（编号： ）及附件 项目监理机构（印章） 总业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

表D.1.14 单位工程质量评估报告

工程 单位工程质量评估报告 主要内容 工程概况 工程各参建单位 工程质量验收情况 工程质量事故及其处理情况 竣工资料审查情况 工程质量评估结论 总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期： 年 月 日

续表D.1.14 工程概况 工程名称 工程地址 工程规模 开工日期 施工许可证号 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 检测机构 地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装程设计、施工分包单位 资质 竣工日期 施工图审查号 等级 专业 证号 饰、设备安装等子分部工 总监理工程师 监理工程师 监理员

续表D.1.14 地基与基础分部工程质量评估报告 监理期限 基础类型 原材料、构配件 检验 验槽、试桩等 地基处理 工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况） 试块、试件检测 防水层 检验批验收 质量控制文件 资料验收

续表 D.1.14

地基与基础分部工程质量评估报告 监理抽测 情况 发现问题及 处理结果 工程建设过程 中执行规范规 程标准情况 其他需要说明 的问题 监理单位（印章） 基础分部工程 质量评估意见 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日

续表D.1.14 主体结构分部工程质量评估报告 监理期限 结构类型 原材料、构配件 检验 工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况） 试块、试件检测 检验批验收 质量文件 资料验收

续表 D.1.14

主体结构分部工程质量评估报告 监理抽测 情况 发现问题及处 理结果 工程建设过程 中执行标准规 范规程情况 其他需要说明 的问题 监理单位（印章） 主体分部工程 质量评估意见 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日

续表D．1.14

建筑节能分部工程质量评估报告 监理期限 检验批质量 监理检查 内容 验收情况 质量文件资 料验收情况 包括的子分部 发现问题以 及处理结果 工程建设过 程中执行规 范规程标准 情况 其他需要说 明的问题 监理单位（印章） 建筑节能分 部工程质量 评估意见 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日

续表D.1.14 装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告 序号 名称 装饰 装修 总监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建筑给 3 排水及 供暖 总监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建筑 电气 总监理工程师（签字）： 年 月 日 智能 建筑 总监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 附属构 筑物 总监理工程师（签字）： 年 月 日 场坪 绿化 总监理工程师（签字）： 年 月 日 分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见 l 2 屋面 4 通风与 空调 5 6 7 电梯 8 9

续表D．1.14 子分部工程质量评估报告 监理期限 检验批质量 监理检查 内容 验收情况 质量文件资 料验收情况 于分部名称 发现问题以 及处理结果 工程建设过程中执行规范规程标准情况 其他需要说 明的问题 监理单位（印章） 子分部工程 质量评估意见 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日

续表 D.1.14 分部工程质量评估报告 监理期限 检验批质量 验收情况 监理检查 内容 质量文件资 料验收情况 分部名称 发现问题以 及处理结果 工程建设过 程中执行规 范规程标准 情况 其他需要说 明的问题 监理单位（印章） 分部工程质 量评估意见 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日 续表D．1.14 单位工程质量评估意见 单位工程质量 监理工作总结 单位工程质量 评估意见 监理单位（印章） 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日 附件： 注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

表D.1.15 监理工作总结

工程 监理工作总结 主要内容 工程概况 项目监理机构 建设工程监理合同履行情况 监理工作成效 监理工作中发现的问题及其处理情况 说明和建议 总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期： 年 月 日 续表 D.1.15 工程概况 工程名称 工程地址 工程规模 开工日期 施工许可证号 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 检测机构 竣工日期 施工图审查号 资质 等级 地基处理、桩基 础、钢结构、预 应力、幕墙、装 饰、设备安装等 分部（子分部工 程设计、施工分 包单位 工程实施概况

续表D．1.15 项目监理机构 序号 辅助 人员 监理员 专业 监理 工程 师 岗位 总监 理工 程师 总监 代表 姓名 注册证书号 任职专业 任职起止时间

续表 D.1.15 建设工程监理合同履行情况： 监理工作成效： 监理工作中发现的问题及处理情况： 说明和建议：

表D.1.16 监理文件资料移交单

工程名称： 致： （建设单位） 我方现将 工程项目监理文件资料移交给贵方，请予以审查、接收。 附件：监理文件资料移交目录 项目监理机构（印章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 编号：

审查意见： 建设单位（印章）： 建设单位代表（签字）： 年 月 日

续表 D.1.16 监理文件资料移交目录 序号 名 称 文件编号 文件日期 起止页 备注 第一卷 建设工程项目基本资料 1 2 …… 第二卷 项目监理机构管理资料 1 2 …… 第三卷 工程质量控制资料 1 2 …… 第四卷 安全生产监理资料 1 2 …… 第五卷 工程进度、造价控制及合同管理资料 1 2 …… 移交人（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

接收人（签字）： 年 月 日

D.2 施工单位用表

表D.2.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称： 致： （项目监理机构） 我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。 附件：口 施工组织设计 口 专项施工方案 口 施工方案 施工单位项目部（印章） 项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日 编号：

专业监理工程师审查意见： 口 同意 口 不同意 口 按以下主要内容修改补充 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 口 同意 口 不同意 口 按以下主要内容修改补充 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）： 建设单位（印章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。

表D.2.2 工程开工报审表

工程名称：

致： (建设单位) (项目监理机构) 我方承担的 工程，已完成以下准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。 1、设计交底和图纸会审已完成 口 2、施工组织设计（方案）已审批签认 口 3、现场质量、安全生产管理体系已建立 口 4、管理人员已到岗 口 5、施工人员已按计划到位 口 6、施工机械设备已具备使用条件 口 7、主要工程材料已落实 口 8、进场道路及水、电、通信等已满足开工要求 口 附：证明文件资料 施工单位项目部(印章) 项目经理(签字、执业印章)： 年 月 日 编号：

审核意见： 项目监理机构(印章) 总监理工程师(签字、加盖执业印章)： 年 月 日 审批意见： 建设单位(盖章) 建设单位代表(签字)： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表D.2.3-1 施工现场质量安全生产管理体系报审表

工程名称： 致： （项目监理机构） 我方已建立了 工程的施工现场质量、安全生产管理体系，经自查合格，请予以审查。 附：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表 施工单位项目部（印章） 项目经理（签字、执业印章）： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 编号：

审查意见： 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表D.2.3-2 施工现场质量安全生产管理体系审查记录表

工程名称： 项目 部主 要人 项目经理 士建负责人 专职质检员 项 目 现场质量管理制度 质量责任制度 质量管理组织机构 现场 质量 管理 制度 施工质量检验制度 搅拌站及计量设备 现场材料、设备存放与管理办法 特种作业人员及上岗证书汇总表 安全生产规章制度 安全责任制度 现场 安全 生产 管理 体系 报审 资料 安全生产管理组织机构 对分包单位的安全管理制度 安全生产操作规程 安全技术交底 安全生产教育培训制度 主要管理人员安全考核合格证书 施工安全措施 技术负责人（签字）： 项目经理（签字）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。

年 月 日 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格 对分包单位的质量管理制度 施工技术标准 口合格 口不合格 口合格 口不合格 技术负责人 安装负责人 专职安全员 内 容 编号：

监理审查情况 口合格 口不合格 口合格 口不合格 口合格 口不合格

表D.2.4 施工机械、设施报审表

工程名称： 致： （项目监理村构） 根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列施工机械、设施，现将相关资料报上，请予以审查。 附件：1．特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明 口 2．资质证书、安全生产许可证 口 3．特种作业人员操作资格证书 口 4．检验检测合格证等安全许可验收手续 口 施工单位项目部（印章） 项目经理(签字)： 年 月 日 编号：

设备名称 规格型号 生产厂家 出厂日期 安装位置 机械设施备 案号 审查意见： 项目监理机构（印章） 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表D.2.5 分包单位资格报审表

工程名称： 致： （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具备承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按建设工程施工合同第 条款的约定进行施工/安装。请予以审查。 分包工程名称 附件：1、分包单位资质材料 2、分包单位业绩材料 3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4、施工单位对分包单位的管理制度 施工单位项目部（印章） 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

分包工程量 部位 分包工程合同额 占总包合同 总价的比例 编号：

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