北京市医疗保健机构开展产前筛查技术服务登记表

编号:

北京市医疗保健机构开展产前筛查技术服务登记表

机 构 名 称 （章） 医疗机构代码 法定代表人 登 记 日 期

北京市卫生局

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填 表 说 明

此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用，须填写一式贰份。

一、表（一）的填写

1．机构名称：指经北京市卫生局核准的医疗保健机构全称。 2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。

3．所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 4．隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，所选项目根据设置单位确定，只能填写一个。

5．上级主管部门：指区属、市属以外的医疗保健机构。

6．主管单位名称：指医疗保健机构的设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

7．服务对象：在后面括号中填写所选项目的号码，只填写一项。 8．法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况，若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的情况及本医疗机构的主要负责人情况。

9．服务方式：在选择项目的□中划√。

二、表（二）、（三）、（四）：根据本单位的实际现状填写。 三、表（五）的填写：第2、3项由区卫生局填写。

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（一）医疗保健机构简况

机构名称 机构评审批准等级 医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）股份制 （6）股份合作制 （7）其他 （ ） 隶属 （1）中央属 （2）市属（3）区县属（4）乡镇属（5）村属（6）部委办局属 关系 （7）部队属（8）高校属（9）厂矿企业属（10）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会、境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 邮政编码 □□□□□□□ 法定代表人主要负责人姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 服务方式 □门诊 □住院 □社区母婴保健 □家庭病床 □巡视 □其他 总床位数 其中妇科 产科 备注 3

（二）开展产前筛查技术服务的医疗保健机构业务用房情况

科（诊）室 业务用房（间） 专用、兼用 面积m2 床位（张） 备注 4

（三）开展产前筛查技术服务的医疗保健机构基本装备情况

科室 设备名称 数量 购置日期 设备状况 备注 5

开展产前筛查技术服务的医疗保健机构基本装备情况（续表）

科室 设备名称 数量 购置日期 设备状况 备注 6

（四）开展产前筛查技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况

科室 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 职务 何年何月何医学院毕业 从事专业 专业 年月-年月 何年何月专业培训

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（五）核实、主管部门的意见

申请开展产 前筛查技术 项 目 房屋、设备 管理制度等 核实情况 区、县卫生 局 意 见 签字 年 月 日 年 月 日（章）

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