危重孕产妇评审规范12页]
更新时间:2023-03-20 19:26:01 阅读量: 实用文档 文档下载
作者:ZHANGJIAN
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危重孕产妇评审制度
一、医疗服务基本要素的审评
1.入院?当妇女到达医院时,她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选规范”?
?到达医院后,在医生/护士首诊之前,是否有延误情况?为什么??从到达医院后至收住院期间有无延误?为什么?
2.诊断
?首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面?包括:①病人病史、症状、体格检查是否全面?
②入院时为危重症者,其以往相关就医情况(当时就医有无延误?诊断是否正确?是否给予相关处理?治疗是否正确?是否有延误?)个人收集整理勿做商业用途
?相关辅助检查是否全面?包括:
①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱?(如实验室检查,B 超、心电图等)
②是否做了所有必要的辅助检查?为什么?
③是否所做的辅助检查是必须的?为什么?
④做辅助检查和出结果报告时有无延误?为什么?
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?做诊断的过程中有无延误?为什么??是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑?为什么??诊断是否正确?如不正确,为什么?
3.医疗/经管/监测?治疗原则是什么?是否符合医疗常规?为什么??
最初采取了哪些处理?这些处理是否恰当(如建立静脉通道并且保证了足够
的静脉补液量?首次负荷剂量的硫酸镁应用等)?为什么?个人收集整理勿做商业用途?其后的处理是否恰当(可能包括手术前、中、后准备与应对措施、
对并发症或感染的药物治疗、输血等)为什么?个人收集整理勿做商业用途?是否
密切观察病情,及时发现病情的变化?为什么??在病情发生变化或由非危
重症转变为危重症:
①原因是什么?是否适时评估?
②是否进行危重症病例讨论?
③是否调整治疗方案?
④调整治疗方案后的处理是否适宜?为什么??对必要的处理开医嘱时有无延误?(包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误)
?在执行医嘱时有无延误?(如以剖宫产为例,可将这个处理分为多个步骤:通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等)为什么?个人收集整理勿做商业用途?血制品应用有无延误?为什么?(配血、取血、输血的过程)
?麻醉处理是否正确?(麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等)
?医务人员之间的病情交流有无延误?(如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间),为什么?
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?在病情危重或发生变化时,是否有良好的医患沟通?
4.护理、监测和随后的处理?对病人所开的医嘱是否恰当、充分?(如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等)?对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规??是否按医嘱执行了监测?
?执行医嘱是否及时、准确?
5.出院
?出院诊断是否正确??出入院诊断是否符合?为什么??出院时间是否恰当?为什么??出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代?6.病历记录的信息
?病历记录中的信息是否充分?是否准确?是否及时??病历设置的工程是否完整?
?病历记录是否完整?(请列出记录中遗漏的工程)?是否有各级医师的诊疗意见(包括查房、会诊记录、抢救记录等)7.其他情况
(1)下级医院转诊病人的转诊情况(通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解):
?转诊指征是否适当?为什么??转诊时机是否及时、恰当?为什么??转诊时处理是否正确?为什么?
?是否有转诊记录?转诊记录包括哪些内容?
?在上转的途中,有无医务人员陪同?
?转诊前是否通知上级医院?为什么??转诊交通工具是什么?
?如果是急救车,车上急救设备配置?是否专科人员接或送病人??转诊路
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途是否有延误?为什么?
(2)可能还有些因素没有在以上内容中列出,将其列在“其他”下。
二、病例评审中其他需审查的工程
1.医务人员?资格(指人员是否具有认定的资格来从事这个操作)?技能(指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作)?可用性:
①持久性(如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员)
②临时性(如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假)
③人员的登记(如没有安排上级值班人员,没有安排通知值班人员的人员)
④值班室(如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院)
⑤值班人员不坚守岗位(指值班时不遵守医院的规章制度)?医务人员的工作态度
?对下级医疗机构人员的督导?沟通交流(医务人员之间、医务人员和患者之间)2.设备
?可用性:
永久性(如产房内没有真空吸引器)临时性(如当天血压计找不到;需要做手术时高压蒸汽锅不能用;缝线或试剂没能及时供应等等)
?易获取性(所需物品被锁了拿不到)
?不能使用或损坏。
要考虑到所有必需的设备处于功能状况,列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单,并找出所其问题存在的原因。个人收集整理勿做商业用途3.药物
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?急救药品在本医院一直是可获得的(在手术室、急救室、产房);暂时不可得(药品架上没有或被锁了,不能及时得到);
本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品,分析其原因。4.针对此病的医疗常规/治疗指南
?没有相应的医疗常规,或没有来自上级下发的医疗指南;
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