儿科学 第七版 第十章 感染性疾病

第十章 感染性疾病

第一节 病 毒 感 染

一、麻疹

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的已知最具传染性的呼吸道疾病之一，如果接触了麻疹 病毒，几乎所有未接受免疫的儿童都将感染麻疹。病后大多可获得终身免疫。临床上以发热、 上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（又称柯氏斑koplik’s spots）、全身斑丘疹及疹退后遗留 色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。死亡主要是由于肺炎等导致的严重并发症。世界卫生组织

（WHO）发起的全球免疫活动已使最近5年间麻疹的死亡率减少了48%，一些国家和地区已经 消灭了麻疹。

【病原学】 麻疹病毒属副黏病毒科，球形颗粒，有6种结构蛋白。仅存在一种血清型，抗原性稳定。

人是唯一宿主。病后可产生持久的免疫力，大多可达到终身免疫。病毒在外界生存力弱，不耐 热，对紫外线和消毒剂均敏感。随飞沫排出的病毒在室内可存活32小时，但在流通的空气中或 阳光下半小时即失去活力。

【流行病学】 麻疹患者是唯一的传染源。感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分泌物经过

患者的呼吸、咳嗽、喷嚏排出体外并悬浮于空气中，通过呼吸道进行传播。密切接触者亦可经 污染病毒的手传播。麻疹患者出疹前后的5天均有传染性，有并发症的患者传染性可延长至出 疹后10天。以冬春季发病为多。

【发病机制】 麻疹病毒通过鼻咽部进入人体，在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织中繁殖并侵入血液，通

过血液的单核细胞向其他器官传播，如脾、胸腺、肺、肝脏、肾脏、消化道黏膜、结膜和皮肤， 引起广泛损伤而出现一系列临床表现。由于免疫反应受到抑制，常并发喉炎、支气管肺炎或导 致结核病复燃，特别是营养不良或免疫功能缺陷的儿童，可发生重型麻疹或因严重肺炎、腹泻、 脑炎等并发症而导致死亡。

【病理】

病变部位广泛的单核细胞浸润、增生及形成多核巨细胞（华-佛细胞Warthin-Finkeldey giant cell）是麻疹的病理特征。基本病变主要见于皮肤、淋巴组织、呼吸道和肠道黏膜及结膜。毛 细血管周围有严重的渗出，单核细胞增生，形成的多核巨细胞大小不一，内含多个核，核内外 均有病毒集落（嗜酸性包涵体）。真皮和黏膜下层毛细血管内皮细胞充血、水肿、增生、单核 细胞浸润并有浆液性渗出而形成麻疹皮疹和麻疹黏膜斑。由于皮疹处红细胞裂解，疹退后形成 棕色色素沉着。麻疹病毒引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎，继发细菌感染则引起支气管肺 炎。亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）患者有皮质和白质变性， 细胞核

及细胞浆内均见包涵体。

到以下几种情 况。

【临床表现】 近年来，由于疫苗的应用，麻疹的临床表现变得不十分规律，临床上可以见

1．典型表现

（1）潜伏期：大多为6～18天(平均10天左右)。潜伏期末可有低热、全身不适。

（2）前驱期：也称出疹前期，常持续3～4天。主要表现为：①发热：多为中度以上，热 型不一。②在发热同时出现咳嗽、喷嚏、咽部充血等上呼吸道感染症状，特别是流涕、结膜充 血、眼睑水肿、畏光、流泪等明显的眼、鼻卡他症状是本病特点。③麻疹黏膜斑（Koplik斑）： 是麻疹早期具有特征性的体征，一般在出疹前1～2天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上， 为直径约0.5～1.0 mm的灰白色小点，周围有红晕，常在1～2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜 并蔓延至唇部黏膜，于出疹后逐渐消失，可留有暗红色小点。④部分病例可有一些非特异症状， 如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化系统症状。偶见皮肤荨麻疹、 隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。

（3）出疹期：多在发热3～4天后出皮疹，此时全身中毒症状加重，体温可突然高达40～ 40.5℃，咳嗽加剧，伴嗜睡或烦躁不安，重者有谵妄、抽搐。皮疹先出现于耳后、发际，渐及 额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充 血性，疹间可见正常皮肤，不伴痒感。以后部分融合成片，色加深呈暗红。此期肺部可闻干、 湿性啰音，X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。

（4）恢复期：若无并发症发生，出疹3～4天后发热开始减退，食欲、精神等全身症状逐 渐好转，皮疹按出疹的先后顺序开始消退，疹退后皮肤有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑，一般7～ 10天痊愈。

2．非典型麻疹

（1）轻型麻疹：多见于有部分免疫者，如潜伏期内接受过丙种球蛋白或8个月以下有母亲 被动抗体的婴儿。主要临床特点为一过性低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻 疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。常需要靠流行病 学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。

（2）重型麻疹：主要见于营养不良，免疫力低下继发严重感染者。体温持续40℃以上， 中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血， 或咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是弥散性血管内凝血的一种形式。部分患者 疹出不透、色暗淡，或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、 心力衰竭等并发症，死亡率高。

（3）异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是 持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端 开始延及躯干、面部。易发生肺炎。本型少见，临床诊断较困难，麻疹病毒血清这检查有助诊 断。

【并发症】

1．肺炎 是麻疹最常见的并发症，占麻疹患儿死因的90％以上。多见于5岁以下小儿。由 麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重，常在出疹及体温下降后消退。继发性肺炎病原体多 为细菌性，常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等故易并发脓胸和脓气胸。部分 为病毒性，多见腺病毒。也可为多种病原体混合感染。主要见于重度营养不良或免疫功能低下 的

小儿，临床症状较重、体征明显，预后较差。

2．喉炎 由于麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症，故麻疹患儿常有轻度喉炎表现。如 并发细菌感染时喉部组织明显水肿，分泌物增多，临床出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼 吸困难及三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。

3．心肌炎 常见于营养不良和并发肺炎的小儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和一过性 心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。

4．神经系统

（1）麻疹脑炎：发病率约为1‰～2‰，患儿常在出疹后的2～6天再次发热，临床表现和 脑脊液改变与病毒性脑炎相似。脑炎的轻重与麻疹轻重无关。病死率约为15％，存活者中智能 障碍、瘫痪、癫痫等后遗症的发生率可达20%以上。

（2）亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，发病率约为1/100万～4/100万。病 理变化主要为脑组织慢性退行性病变。大多在患麻疹2～17年后发病，开始时症状隐匿，可仅 为行为和情绪的改变，以后出现进行性智能减退，病情逐渐恶化，出现共济失调、视、听障碍、 肌阵挛等表现。晚期因昏迷、强直性瘫痪而死亡。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG抗体持续 强阳性。 5．结核病恶化 麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制，可使体内原有潜伏的结核病灶重趋 活动恶化，甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。

6．营养不良与维生素A缺乏症 由于麻疹病程中持续高热、食欲不掁或护理不当，可致营 养不良和维生素缺乏，常见维生素A缺乏，可引起干眼症，重者出现视力障碍，甚至角膜穿孔、 失明。

【实验室检查】

1．血常规 血白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。

2．多核巨细胞检查 于出疹前2天至出疹后1天，取患者鼻、咽分泌物或尿沉渣涂片，瑞 氏染色后直接镜检，可见多核巨细胞或包涵体细胞，阳性率较高。

3．血清学检查 多采用酶联免疫吸附试验（ELISA法）进行麻疹病毒特异性IgM抗体检测， 敏感性和特异性均好，出疹早期即可出现阳性。

4．病毒抗原检测 用免疫荧光法检测鼻咽部分泌物或尿沉渣脱落细胞中麻疹病毒抗原， 可早期快速帮助诊断。也可采用PCR法检测麻疹病毒RNA。

5．病毒分离 前驱期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物接种人胚肾细胞或羊膜细胞进行 麻疹病毒分离。出疹晚期则较难分离到病毒。

【诊断和鉴别诊断】 根据流行病学资料、麻疹接触史、急性发热、上呼吸道卡他症状、口腔麻疹黏膜斑、皮疹

形态和出现顺序以及疹退后皮肤脱屑及色素沉着等特点，较易做出临床诊断。麻疹病毒血清IgM 抗体阳性或分离到麻疹病毒可确诊。 鉴别诊断包括各种发热、出疹性疾病，（表10-1）。

表10-1 小儿出疹性疾病的鉴别诊

断

病原

全身症状及其他特征 呼吸道卡他性炎症，结膜 炎，发热第2～3天口腔麻 疹黏膜斑

皮疹特点 发热与皮疹关系

麻疹 麻疹病毒

红色斑丘疹，自头面部→颈→躯 发热3～4天后出疹，出 干→四肢，退疹后有色素沉着及 疹期为发热的高峰期 细小脱屑

风疹

风疹病毒

全身症状轻，耳后、枕部 淋巴结肿大并触痛 面部→躯干→四肢，斑丘疹，疹 发热半天至1天后出疹 间有正常皮肤，退后无色素沉着 及脱屑

幼儿急疹 病原 人疱疹病毒6型 全身症状及其他特征 一般情况好，高热时可有 惊厥，耳后枕部淋巴结亦 可肿大，常伴有轻度腹泻

皮疹特点

躯干部多见，四肢较少，一天出 齐，次日开始消退

发热与皮疹关系

红色细小密集斑丘疹，头面颈及 高热3～5天，热退疹出

猩红热

乙型溶血性链球菌

高热，中毒症状重，咽峡 炎，皮肤弥漫充血，上有密集针尖大 发热1～2天出疹，出疹 杨梅舌，环口苍白圈， 扁桃小丘疹，持续2～3天退疹，疹退 时高热 体炎

后伴大片状脱皮

散在斑疹或斑丘疹，很少融合， 1～3天消退，不脱屑，有时可呈 紫癜样或水疱样皮疹 皮疹痒感，摩擦及受压部位多， 与用药有关，斑丘疹、疱疹、猩 红热样皮疹、荨麻疹

发热多为原发病引起， 服药史

发热时或热退后出疹

肠道病毒感染 埃可病毒 发热、咽痛、流涕、结膜 炎、腹泻、全身或颈、枕 后淋巴结肿大 原发病症状

药物疹

柯萨奇病毒

【治疗】

现在还没有特效的药物治疗麻疹，主要为对症治疗、加强护理和预防并发症。

1．一般治疗 卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。注意 皮肤和眼、鼻、口腔清洁。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。

2．对症治疗 高热时可酌情使用上量退热剂，但应避免急骤退热，特别是在出疹期。糊 口可适当给予镇静剂。频繁剧咳可用镇咳剂或雾化吸入。继发细菌感染可给抗生素。世界卫生 组织（WHO）推荐给予麻疹患儿补充维生素A 并发症的发生，有利于疾病的恢复。

3．并发症的治疗 有并发症者给予相应治疗。

【预防】 提高人群免疫力，减少麻疹易感人群是消除麻疹的关键。其他国家的经验表表，要实现消

灭麻疹的目标，人群麻疹免疫力要达到并保持在95%的水平。

1．主动免疫 采用麻疹减毒活疫苗预防接种。我国儿童计划免疫程序规定出生8个月为麻 疹疫苗的初种年龄，7岁儿童要完成第2次接种。此外，根据麻疹流行病学情况，在一定范围、 短时间内对高发人群开展强化免疫接种。

2．被动免疫 接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0.25 ml/kg可预防发病。如果是使 用量不足或接触麻疹5天以后使用，仅可减轻症状。被动免疫只能维持3～8周，以后应采取主 动免疫。

3．控制传染源 对麻疹患者要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般隔离至出疹 后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。对接触麻疹的易感儿应隔离检疫3周，并给予被动免疫。

20万～40万单位，每日1次口服，连服2剂可减 少 4．切断传播途径 流行期间易感儿童避免到人群密集的场所去。患者停留过的房间应通 风并用紫外线照射消毒，患者衣物应在阳光下暴晒。无并发症的轻症患儿可在家中隔离，以减 少传播和继发医院内感染。

5．加强麻疹的监测管理 麻疹监测的目的是了解麻疹的流行病学特征、评价免疫等预防 控制措施的效果、为制定有效的麻疹控制策略提供依据。对麻疹疑似病例要注意进行流行病学 调查和必要的实验室检查，及时报告并采取针对性措施进行隔离观察，预防和控制疫情的发生 和蔓延。

二、脊髓灰质炎

脊髓灰质炎（poliomyelitis）又称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒（poliovirus）引起的严 重危害儿童健康的急性传染病，是小儿致残的主要疾病之一。多发生在5岁以下的小儿，3岁以 下占88%。本病无特效治疗方法，但可以应用疫苗有效预防。2000年10月世界卫生组织（WHO） 宣布包括我国在内的本太平洋区域为无脊髓灰质炎地区，这是世界上继美洲区以外的第二个无 脊髓灰质炎地区。

【病原与流行病学】 脊髓灰质炎病毒属于小RNA病毒科的肠道病毒，为20面体球形、无包膜的裸体颗粒。有三

个血清型，各型间较少交叉免疫。该病毒体外生存力强，耐酸，耐乙醚、氯仿等有机溶剂，低 温环境中能长期存活；高温、紫外线照射、含氯消毒剂、氧化剂等可将其灭活。人是自然界唯 一宿主。

粪-口感染为本病的主要传播方式。感染之初患者的鼻咽分泌物也排出病毒，故亦可通过飞 沫传播，但为时短暂。急性期患者和健康带病毒者的粪便是重要的病毒来源，其中隐性感染者 （占90%以上）和轻型无麻痹患者是最危险的传染源。病程的潜伏期末和瘫痪前期传染性最大， 热退后传染性减少。患儿粪便中脊髓灰质为病毒存在时间可长达2个月，但以发病2周内排出最 多。一般以40天作为本病的隔离期。人群普遍易感，感染后获得对同型病毒株的持久免疫力。

【发病机制】 病毒经口进入人体，在咽部和肠壁的淋巴组织中增殖，同时向外排出病毒，如机体抵抗力

强，患儿可无临床症状，形成隐性感染；少数患者病毒可侵入血液引起病毒血症，并侵犯呼吸 道、消化道等组织引起前驱症状。此时如机体免疫系统能清除病毒则形成顿挫型感染；否则病 毒可继续扩散到全身淋巴组织中大量增殖，并再次入血形成第二次病毒血症。如侵犯神经系统， 轻者不发生瘫痪，称无瘫痪型；重者发生瘫痪，称瘫痪型。在此期间，任何使机体抵抗力降低 的因素如劳累、感染、局部刺激（如外伤、肌内注射）、手术等均可使病情加重并促进瘫痪的 发生。

【病理】 脊髓灰质炎病毒为嗜神经病毒，主要侵犯中枢神经系统的运动神经细胞，以脊髓前角运动

神经元损害为主，尤其是颈段和腰段受损多见，脑干及其他部位受累次之。病灶特点为多发、 散在且不对称。可见神经细胞胞质内染色体溶解，周围组织充血、水肿和血管周围为性细胞浸 润。早期病变呈可逆性，病变严重者则因神经细胞坏死、瘢痕形成而造成持久性瘫痪。偶见局 灶性心肌炎、间质性肺炎、肝、肾等其他器官病变。

【临床表现】 潜伏期一般为5～14天。临床表现轻重悬殊，有无症状型，又称隐性感染（占90%以上），

顿挫型（约占4%～8%），无瘫痪型和瘫痪型。其中瘫痪型为本病的典型表现，可分为以下各期。

1．前驱期 主要表现为发热、全身不适、食欲不振、多汗、咽痛、咳嗽、流涕等上呼吸 道感染症状。亦可见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。持续1～4天，如病情不再发展而 痊 愈，即为顿挫型。

2．瘫痪前期 多数患者由前驱期进入本期，少数于前驱期症状消失数天后再次发热至本 期，亦可无前驱期症状而从本期开始发病。患儿出现高热、头痛、颈、背、四肢肌肉疼痛，活 动或变换体位时加重。同时有多汗、皮肤发红、烦躁不安等兴奋状态和颈强直、脑膜刺激征阳 性等中枢神经系统感染的症状和体征。小婴儿拒抱，较大患儿体检可见：①三角架征（tripod

3．防治脑水肿和呼吸衰竭 保持呼吸道通畅，给氧。首选20%甘露醇降颅压，剂量为0.5～ l g/(kg·次)静注，每6~8小时一次，疗程3~5天，或与利尿剂交替使用，可短期静脉推注地塞米 松。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。

4．抗菌治疗 为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。因近年来 痢疾杆菌对氨苄西林、庆大毒素等耐药菌株日益增多，故可选用阿米卡星、头孢噻肟钠或头孢 曲松钠等药物。

第三节 结核病

一、概述

结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以 肺结核最常见。近年来，结核病的发病率有上升的趋势。多药耐药性结核菌株(MDR-TB)的产 生，已成为防治结核病的严重问题。

【病因】 结核菌属于分板杆菌属，具有抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂

系列缓慢，在固体培养基上需4~6周才出现菌落。结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠 型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。

【流行病学】

1．传染源 开放性肺结核（open pulmonary tuberculosis）患者是主要传染源，正规化疗2~4 周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。

2．传播途径 呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染， 形成肺部原发病灶。少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者少 见。 3．易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。 新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：

（1）结核菌的毒力及数量。

（2）机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受 抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。

（3）遗传因素：与本病的发生有一定关系。单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双 胎儿；亚洲人种（主要为菲律宾）发病率最高，白人最低；身材瘦长者较矮胖者易感。另外， 经研究发现组织相容性抗原（HLA）与结核病密切相关，特别是有HLA-BW35抗原者发生结核 病的危险性比一般小儿高7倍。

【发病机制】 小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有

关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反 应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

1．并将特异性抗原传递给辅助T淋 巴 细胞介导的免疫反应 巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，细胞（CD4+细胞），巨噬细胞（主要为树突状细胞）分泌IL-12，诱导CD4+细胞向TH1细胞极 化，分泌和释放IFN-γ。IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞（CTL、CB8+细胞）和自然杀伤（NK） 细胞的活性。上述细胞免疫反应，可最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当 细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。

2．迟发型变态反应 是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬 细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形 成空洞。

感染结核杆菌后机体可获得免疫力，90％可终生不发病；5％因免疫力低下当即发病，即 为原发性肺结核。另5％仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结 核的主要类型。初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器， 并长期潜伏，成为肺外结核(extra-pulmonary tuberculosis)发病的来源。

【诊断】 力求早期诊断。包括发现病灶，决定其性质、范围和是否排菌，并确定其是否活动，以作

为预防和治疗的根据。

1．病史

（1）中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。

（2）结核病接触史：应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意 义，年龄愈小，意义愈大。

（3）接种史：接种卡介苗可能提高对结核病的抵抗力，应仔细检查患儿左上臂有无卡介 苗接种后疤痕。

（4）有无急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内 隐伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因。

（5）无结核过敏表现：如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。 2．结核菌素试验

（1）结核菌素试验：小儿受结核感染4～8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。结素反 应属于迟发型变态反应。硬结平均直径不足5 mm为阴性，5~9 mm为阳性（+）；l0~19 mm为中 度阳性（++），≥20 mm为强阳性（+++），局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈 反应等为极强阳性反应（++++）。

若患儿结核变态反应强烈，如患疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关 节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。

（2）临床意义：

1）阳性反应见于：①接种卡介苗后。②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示 曾感染过结核杆菌。③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。 年龄愈小，活动性结核可能性愈大。④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。⑤由阴性反 应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10 mm增至大于10 mm，且增幅超过6 mm时，表示新 近有感染。

接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主要区别见表10-4。此外，非结核分支杆菌感染也可 致PPD皮试阳性。

表10-4 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别

硬结直径 硬结颜色 硬结质地 阳性反应持续时间 阳性反应的变化

多为5~9 mm 浅红 较软、边缘不整

接种卡介苗后

多为10~15 mm 深红 较硬、边缘清楚

自然感染

较短，2~3天即消失 有较明显的逐年减弱倾向，一般于3~5年内逐渐消失

较长，可达7~10天以上 短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身

2）阴性反应见于：①未感染过结核；②结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）； ③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、 水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮 质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；④技术误差或结核菌素失效。

3．实验室检查

（1）结核杆菌检查：从痰、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液中找到结 核杆菌是重要的确诊手段。

（2）免疫学诊断及分子生物学诊断

1）酶联免疫吸附试验(ELISA)：用于检测结核患者血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核杆 菌抗体。

2）分子生物学方法检测：如核酸杂交、聚合酶链反应（PCR）能快速检测标本中结核杆菌 核酸物质。

3）血沉：多增快，反应结核病的活动性。 4．结核病影像学诊断

（1）X线检查：除正前位胸片外，同时应拍侧位片。可检出结核病灶的范围、性质、类型、 活动或进展情况。重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。

（2）计算机断层扫描：胸部CT检查对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐 蔽区病灶。特别是高分辨薄切CT可显示早期（2周内）粟粒性肺结核，≥4 mm的肺门纵隔淋巴 结。淋巴结的钙化显示率也高于X线放射学检查。

5．其他辅助检查

（1）纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。

（2）周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪性坏死， 有助于结核病的诊断和鉴别诊断。

（3）肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑难 病例确诊有帮助。

【治疗】

1．一般治疗 注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰 弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发 型结核病可在门诊治疗，但要填报疫情，治疗过程中应定期复查随诊。

2．抗结核药物 治疗目的是：①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。治疗原则为：① 早期治疗；②适宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。

（1）目前常用的抗结核药物可分为两类：

1）杀菌药物：①全杀菌药：如异烟肼（isoniazid，INH）和利福平（rifampin，RFP）；② 半杀菌药：如链霉素（streptomycin，SM）和吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）。

2）抑菌药物：常用者有乙胺丁醇（ethambutol，ENB）及乙硫异烟胺（ethionamide，ETH）。 （2）针对耐药菌株的几种新型抗结核药： 和PZA）等。

2）老药的衍生物：如rifapentine。 3）新的化学制剂：如力排肺疾（dipasic）。 （3）抗结核药的使用见表10-5：

1）老药的复合剂型：如rifamate（内含INH 150mg和RFP 300mg）；rifater（内含INH、RFP

表10-5 小儿抗结核药物

药物

剂量

10 mg(≤300 mg/d)

给药途径 主要副作用

异烟肼（INH或H）

口服（可肌注， 肝毒性，末梢神经炎，过敏，皮疹和发热 静点）

利福平（RFP或R） 或S）

嗪酰胺（PZA或Z） 乙胺丁醇（EMB或E） 乙硫异烟胺（ETH） 丙硫异烟胺

10 mg(≤450 mg/d) 20~30 mg(≤0.75 g/d) 20~30 mg(≤0.75 g/d) 15~25 mg 10~15 mg

口服 肌注 口服 口服 口服

肝毒性，恶心、呕吐和流感样症状 链霉素（SMⅧ脑神经损害，肾毒性，过敏，皮疹和发热 吡肝毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热 皮疹，视神经炎

胃肠道反应，肝毒性，末梢神经炎，过敏，皮 疹，发热

卡那霉素 对氨柳酸

15~20 mg 150~200 mg

肌注 口服

肾毒性，Ⅷ脑神经损害

胃肠道反应，肝毒性，过敏，皮疹和发热

（4）化疗方案

1）标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和（或）EMB， 疗程9～12个月。

2）两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。①强化 治疗阶段：联用3~4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下 的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3~4 个月；短程疗法时一般为2个月。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存 在的细菌以巩固疗效，防止复发。在长程疗法时，此阶段可长达12～18个月；短程疗法时，一 般为4个月。

3）短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是世界卫生组 织（WHO）治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速 度的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选 用以下几种6~9个月短程化疗方案：①2HRZ/4HR（数字为月数，以下同)；②2SHRZ/4HR；③ 2EHRZ/4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月。

【预防】

1．控制传染源 结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结 核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根本措施。

2．普及卡介菌接种 卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在 全国城乡普及新生儿卡介苗接种。

下列情况禁止接种卡介苗：①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者；②急性 传染病恢复期；③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性。

3．预防性化疗

（1）目的：①预防儿童活动性肺结核；②预防肺外结核病发生；③预防青春期结核病复 燃。

）（2适应证：①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核 菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症 状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使用 糖皮质激素或其它免疫抑制剂者。

（3）方法：INH每日l0 mg/kg(≤300 mg/d)，疗程6~9个月；或INH每日10 mg/kg(≤300 mg/d) 联合RFP每日10 mg/kg(≤300 mg/d)，疗程3个月。

二、原发型肺结核

原发型肺结核（primary pulmonary tuberculosis）是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌 初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3％。 原发型肺结核包括原发综合征（primary complex）和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、 局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大淋巴结为主。肺部原发病灶或 因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的 淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结核。此两者并为一型，即原发型肺结核。

【病理】 肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、

坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结 核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主 要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。

典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔 淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个 肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对 侧淋巴结受累者。

【临床表现】 症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲不振、疲乏、盗汗等结核

中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39～40℃，但一 般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困 难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼 疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可 产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分 阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

体格检查可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈 中到重度肺结核病变者，50％以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低 或有少许干湿啰音。婴儿可伴肝脏肿大。

【诊断和鉴别诊断】 应结合病史、临床表现、实验室检查及肺部影像学进行综合分析。

1．原发综合征：肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较 小是原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围 炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分病例可见局部胸膜病变。小儿原发型 肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。

2．支气管淋巴结结核：是小儿原发型肺结核X线胸片最为常见者。分三种类型：①炎症型： 呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：表 现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：其特点是肺纹理紊乱， 肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。

3．CT扫描 在显示小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变和空洞方面优于X线检查。对疑诊

原发综合征但胸部平片正常的病例有助于诊断。也可发现由于肿大淋巴结压迫或淋巴结-支气管 瘘引起的气管或支气管狭窄、扭曲、肺不张。增强扫描后淋巴结周围有环型强化，中心因干酪 性坏死呈低密度。

4．纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见 到以下病变：①肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限； ②黏膜充血、水肿、溃疡或肉芽肿；③在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；④淋巴 结穿孔形成淋巴结-支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。

本病应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒、各种肺炎、支气管异物、支 气管扩张、纵隔良恶性肿瘤相鉴别。

【治疗】 一般治疗及治疗原则见总论。抗结核药物的应用如下：

1．无明显症状的原发型肺结核 选用标准疗法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程 9~12个月。

2．活动性原发型肺结核 宜采用直接督导下短程化疗（DOTS）。强化治疗阶段宜用3~4种 杀菌药：INH、RFP、PZA或SM，2～3个月后以INH，RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为 2HRZ/4HR。

三、急性粟粒性肺结核

急性粟粒性肺结核（acute military tuberculosis of the lungs）或称急性血行播散性肺结核， 是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于小儿时期，尤 其是婴幼儿。据北京儿童医院1966年对235例急性粟粒性肺结核患儿分析，3岁以下占59.1％， 而1岁以内者占30.6％。年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是 HIV感染，易诱发本病。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。

【病理】 多在原发感染后3～6个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下，机体处于高度敏感状态，

感染结核后，易形成结核杆菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌 由此侵入血液而引起急性全身粟粒性结核病，可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、 肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核菌，在间质组织中形成细小结节。在肺 脏中的结核结节分布于上肺部者多于下肺部，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖 或粟粒一般，约1～2 mm大小。显微镜检查示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细 胞加上中心干酪坏死性病灶组成。

【临床表现】 起病多急骤，婴幼儿多突然高热（39～40℃），呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太

高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒战、盗汗、食欲不振、咳嗽、面色苍 白、气促和发绀等。肺部可听到细湿啰音而被误诊为肺炎。约50％以上的患儿在起病时就出现 脑膜炎征象。部分患儿伴有肝脾以及浅表淋巴结肿大等。 6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急、症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发 结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。

全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分 支周围。

【诊断和鉴别诊断】

诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性，可疑者应进行细菌学 检查、血清抗结核菌抗体检测与胸部X线摄片。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，早期因 粟粒阴影细小而不易查出。至少在起病后2～3周后胸部摄片方可发现大小一致、分布均匀的粟 粒状阴影，密布于两侧肺野。肺部CT扫描可见肺影显示大小、密度、分布一致粟粒影，部分病 灶有融合。

临床上应与肺炎、伤寒、败血症、朗格罕组织细胞增生症、肺含铁血黄素沉着症及特发性 肺间质疾病等相鉴别。

【治疗】 一般支持疗法见原发型肺结核。早期抗结核治疗甚为重要。

1．抗结核药物 目前主张将抗结核治疗的全疗程分为两个阶段进行，即强化抗结核治疗阶 段及维持治疗阶段，此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物如 INH、RFP、PZA及SM。开始治疗越早杀灭细菌的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此 法对原发耐药病例亦有效。

2．糖皮质激素 有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼 松1～2 mg/(kg·d)，疗程1～2个月。

【预后】 病情多急重，但若能早期诊断和彻底治疗仍可治愈。如延误诊断和治疗，则可导致死亡。

四、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。常在结 核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿，约占 60％。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有 很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理 治疗是改善本病预后的关键。

【发病机制】 结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不

成熟、血-脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结脑亦可由脑实质或脑膜 的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结 核灶直接蔓延侵犯脑膜。

【病理】

1．脑膜病变 软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量 炎性渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎 性渗出物易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、郎格汉斯细胞及干酪坏死。

2．脑神经损害 浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起脑神经损害，常 见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经障碍的临床症状。

3．脑部血管病变 在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生性结核病变较明显，可见 栓

塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。 4．脑实质病变 炎症可蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。 少数病例脑实质内有结核瘤。

5．脑积水及室管炎 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变 使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞 使脑脊液循环受阻可导致脑积水。

6．脊髓病变 有时炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛 网膜下腔完全闭塞。

【临床表现】 典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期。

1．早期（前驱期） 约1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、 易怒等。可有发热、食欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉 头痛，多轻微或非持续性；婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。

2．中期（脑膜刺激期） 约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁 不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现脑神经 障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如 定向、运动及（或）语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。

3．晚期（昏迷期） 约1～3周，以上症状逐渐加重，由意识朦胧，半昏迷继而昏迷。阵挛 性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅 内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。

不典型结脑表现为：①婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；②早期出现脑实 质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；③早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；④合 并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；⑤当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易 识别；⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。

【诊断】 早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全

面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。

1．病史 ①结核接触史：大多数结脑患儿有结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核患者 接触史，对小婴儿的诊断尤有意义；②卡介苗接种史：约大多数患儿未接种过卡介苗；③既往 结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；④近期急性传染病史： 如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。

2．临床表现 凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不 安相交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮 助。

3．脑脊液检查 对本病的诊断极为重要 常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色， 静置12~24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，结核杆菌检出率 较高。白细胞数多为（50～500）×106/L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶 或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106/L，其中1/3病例分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物 均降低为结脑的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0～3.0 g/L，椎管阻塞时可高达40～50 g/L。 对脑脊液改变不典型者，需重复化验，动态观察变化。脑脊液（5～10 m1）沉淀物涂片抗酸染 色镜检阳 性率可达30％。

4．其它检查

（1）结核菌抗原检测：以ELISA法检测脑脊液结核菌抗原，是敏感、快速诊断结脑的辅助 方法。

（2）抗结核抗体测定：以ELISA法检测结脑患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体，其 水平常高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2～4天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降

至正常，为早期诊断依据之一；而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12 周时降至正常。

（3）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）活性测定：ADA主要存在于T细胞中，有 63％～100％结脑患者脑脊液ADA增高（>9 μ/L），ADA在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个 月后明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法。

（4）结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但高达50％的患儿可呈阴性反应。 （5）脑脊液结核菌培养：是诊断结脑可靠的依据。

（6）聚合酶链反应（PCR）：应用PCR技术在结脑患儿脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA 片段，能使脑脊液中极微量结核菌体DNA被准确地检测。

5．X线检查、CT 扫描或磁共振（MRl） 约85％结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变， 其中90％为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48％。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑 很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模 糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。

【鉴别诊断】 应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、脑肿瘤进行鉴别。

【并发症及后遗症】 最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前3者是导致结脑死

亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。 晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。

【治疗】 应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。

1．一般疗法 应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热 量，应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。

2．抗结核治疗 联合应用易透过血-脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。

（1）强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3～4个月，其中INH每日15～ 25 mg/kg，RFP每日10～15 mg/kg（<450mg/d），PZA每日20～30 mg/kg（<750 mg/d），SM每日 15～20 mg/kg（<750 mg/d）。开始治疗的1～2周，将INH全日量的一半加入10％葡萄糖中静脉 滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口服。

（2）巩固治疗阶段：继用INH、RFP或EMB。RFP或EMB 9～12个月。抗结核药物总疗程 不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者可采用9个月短程治疗方案 （3HRZS/6HR）有效。

3．降低颅高压 最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下：

（1）脱水剂：常用20％甘露醇，一般剂量为每次0.5～1.0 g/kg，于30分钟内快速静脉注入。 4～6小时一次，脑疝时可加大剂量至每次2 g/kg。2～3日后逐渐减量，7～10日停用。

（2）利尿剂：乙酰唑胺（diamox）一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，每日20～40 mg/kg

（<0.75 g/d）口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服（服4日，停3

日）。

（3）侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其它降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引 流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200 ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时 可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。

（4）腰椎穿刺减压及鞘内注药：适应证为：①颅内压较高，应用肾上腺皮质激素及甘露

醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以 致颅内压难于控制者；③脑脊液蛋白量>3.0 g/L以上。方法为：根据颅内压情况，适当放出一 定量脑脊液以减轻颅内压；3 岁以上每次注入INH20～50 mg及地塞米松2 mg，3岁以下剂量减 半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。

（5）分流手术：若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏 效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。

4．糖皮质激素 能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利 于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法， 早期使用效果好。一般使用泼尼松，每日1～2 mg/kg（<45 mg/d），1个月后逐渐减量，疗程8～ 12周。

5．对症治疗

（1）惊厥的处理：见第16章。

（2）水、电解质紊乱的处理：①稀释性低钠血症：由于丘脑下部视上核和室旁核受结核 炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低 钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗 宜用3％氯化钠液静滴，每次6～12 ml/kg，可提高血钠5～l0 mmol/L，同时控制入水量。②脑性 失盐综合征：结脑患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少； 或因促尿钠排泄激素过多，大量Na+由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应 检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2：1等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3％ 氯化钠液以提高血钠浓度。③低钾血症：宜用含0.2％氯化钾的等张溶液静滴，或口服补钾。

6．随访观察 复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。停药后随访观察 至少3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。

【预后】 与下列因素有关：①治疗早晚：治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡，中期病死率为3.3％，

晚期病死率高达24.9％；②年龄：年龄愈小，脑膜炎症发展愈快，愈严重，病死率愈高；③病 期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；④结核杆菌耐药性：原发耐药菌 株已成为影响结脑预后的重要因素；⑤治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出 现并发症。

五、潜伏结核感染

由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性，除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活 动性结核病证据者，称潜伏结核感染（1atent tuberculosis infection）。

【诊断要点】

1．病史 多有结核病接触史。

2．临床表现 有或无结核中毒症状，体格检查可无阳性发现。 3．胸部X线检查正常 4．结核菌素试验阳性。

5．应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热相鉴别。

【治疗】 下列情况按预防性抗结核感染治疗：①接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直

径增大≥l0 mm者可认定为自然感染；②结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者； ③结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年；④结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状 者；⑤结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者；⑥结核菌素 试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑦结核菌素试验阳性的艾滋病毒感染者及艾滋病患儿。

第四节 深部真菌病

深部真菌病（deep mycosis）是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深部组织和内脏 所致的疾病。真菌广泛分布于自然界，某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大类： 发病原菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、芽生菌等；②条件致病菌：如念珠菌、曲 霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、 严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病；或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑 制剂，使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。

一、念珠菌病

念珠菌病（candidiasis）是由数种念珠菌引起的疾病。本病多见于儿童，有的自婴儿发病 后，长期潜伏至成人时再发病。最常引起人类疾病的念珠菌是白色念珠菌。

【病因和发病机制】

白色念珠菌（candida albicans）是一种假丝酵母菌，菌体呈圆形或椭圆形，主要以出芽方 式繁殖，产生芽生孢子和假菌丝，革兰染色阳性。白色念珠菌属于条件致病菌，通常存在于正 常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处，健康小儿带菌率达5％～30％。

【病理】 黏膜病变以其坏死组织、纤维素及大量菌丝和芽孢形成假膜，假膜脱落后形成灶性糜烂和

出血性溃疡；内脏病变多呈肉芽肿改变；急性播散型病灶显示灰白色的微小脓肿。病灶内可找 到孢子及假菌丝，外围有中性粒细胞及组织细胞浸润。血管受累呈急、慢性血管炎改变，易破 裂出血，亦可见微血管内血栓形成。严重免疫抑制者炎症反应较轻，仅见念珠菌及坏死组织形 成的脓肿。

【临床表现】 本病分为皮肤黏膜型和内脏型，可呈急性、亚急性或慢性。

1．皮肤黏膜型 好发于新生儿和小婴儿，尤其是肥胖多汗者。在新生儿期肛周、臀部、外 阴及腹股沟等尿布包裹区最易受损，其次为腋窝、颈前及下颌。以擦伤最常见，皮肤皱褶处可 见皮肤潮红、糜烂，边界清楚，上有灰白色脱屑，周围见散在的红色丘疹、小水泡或脓疱。如 患者有免疫缺陷，皮肤可呈肉芽肿改变。播散型可见全身性粟粒疹。黏膜受损以鹅口疮（thrush） 最多见，在颊、齿龈、上下腭黏膜表面出现白色乳凝块样物，不易擦去，强行剥削后可见鲜红 色糜烂面，可有溢血。免疫功能低下时，黏膜病变由舌、颊粘膜蔓延至咽喉、气管和食道。

2．内脏型

（1）消化道念珠菌病（gastrointestinal candidiasis)：最常见为念珠菌肠炎（candida enteritis）， 常伴低热，发生在腹泻病基础上，大便为稀便、水样便或豆腐渣样便，多泡沫，有发酵气味， 每日3～10余次不等。严重者形成肠黏膜溃疡而出现便血。

念珠菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困难、流涎。年长儿诉胸骨下疼痛、 烧灼感和吞咽痛。X线检查见食道狭窄，蠕动改变。食道镜检可见白色厚膜。

（2）呼吸道念珠菌病（respiratory candidiasis）：以念珠菌性肺炎（candida pneumonia）多 见，由于呼吸道柱状上皮细胞具有对真菌侵袭的自然抵抗力，原发念珠菌性肺炎罕见，大多继 发于婴幼儿细菌性肺炎、肺结核及血液病，亦可从口腔直接蔓延或经血行播散。起病缓慢，临 床表现支气管肺炎的症状体征，常咳出无色胶冻样痰，有时带血丝，可闻及中小湿啰音，当病 灶融合时可出现相应肺实变体征。X线表现与支气管肺炎相似。抗生素治疗无效，病程迁延。 （3）泌尿道念珠菌病（urinary tractc andidiasis）：全身性念珠菌病患者常见肾内病灶，多 为白色念珠菌经血行播散所致，肾皮质和髓质均可见小脓肿。轻者临床症状不明显，重者出现 尿频、尿急、尿痛及肾功能改变。

（4）播散性念珠菌病综合征和念珠菌菌血症（syndrome of disseminated candidiasis and candidemia）：主要表现为长期发热，在原发病（白血病、恶性肿瘤等）的基础上体温增高，症 状加重，全身状况恶化。念珠菌播散时往往侵犯多个器官，常见心肌炎、心内膜炎、心包炎、 肾小脓肿、脑膜炎、骨髓炎、眼炎和肺炎等。念珠菌心内膜炎的赘生物较大且易发生栓塞；亦 可经血行播散引起脑膜炎、脑脓肿，病死率高。

【诊断】

1．真菌检查 因念珠菌是常驻菌，从皮肤、黏膜、痰、粪中等标本中查到孢子不能肯定其 为致病菌，必须在镜下见到出芽的酵母菌与假菌丝，结合临床表现才能确定念珠菌病的诊断。 ①病灶组织或假膜、渗液等标本显微镜检查，可见厚膜孢子及假菌丝，多次显微镜检查阳性有 诊断意义；②标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落，菌落数大于50％，有诊断意义。

2．病理诊断 病理组织中发现真菌和相应病理改变即可确诊。

3．眼底检查 念珠菌菌血症患者视网膜和脉络膜上可见白色云雾状或棉球样病灶。

二、隐球菌

隐球菌病（cryptococcosis）是一种侵袭性真菌疾病，由单相荚膜酵母菌引起。新型隐球菌 （cryptococcus neoformans）是人类主要的致病菌，主要侵袭中枢神经系统，亦可播散至肺部、 皮肤、黏膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。

【病因和发病机制】 新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或半圆形，直径约5～20 μm，

四周包围肥厚的胶质样夹膜。该菌以芽生方式繁殖，不生成假菌丝，芽生孢子成熟后脱落成独 立个体。新型隐球菌广泛分布于自然界，存在土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便 中。在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。一般认为该菌可经呼吸道或皮肤 粘膜破损处侵入人体，血行播散至脑、骨骼和皮肤。有80％病例中枢神经系统受损，可能为隐 球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隐球菌因子，而脑脊 液中缺乏，故利于隐球菌生长繁殖。

【病理】 基本病理变化有两种：早期为弥漫性浸润渗出性改变，晚期为肉芽肿形成。在早期病灶组

织中有大量的新型隐球菌集聚，因菌体周围包绕胶样荚膜，使菌体与组织没有直接接触，故组 织 炎症反应不明显。肉芽肿的形成常在感染数月后，可见巨细胞、巨噬细胞及成纤维细胞的增 生、淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见坏死灶及小空洞形成。

【临床表现】

1．隐球菌脑膜炎（cryptococcal meningitis） 是真菌性脑膜炎中最常见的类型。起病缓慢， 不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周或数月后可出现颅内压增高

症状及脑神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状：抑郁、 淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。临床表现颇似结核性脑膜炎，但 有间歇性自然缓解。如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。

2．肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis） 常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。 起病缓慢，常无明显症状而被忽略。如出现症状，则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、 盗汗、体重减轻等，多趋自愈。少数患儿呈急性肺炎的表现，如病灶延及胸膜，可有胸痛和胸 膜渗出。X线片可显示单侧或双侧块状病变，亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或栗粒状病 变，但不侵犯肺门或纵隔淋巴结。肺部感染一般预后良好。

3．皮肤黏膜隐球菌病（mucocutaneous cryptococcosis） 皮肤黏膜隐球菌病很少单独发生， 常为全身性隐球菌病的局部表现，可能由脑膜、肺部或其它病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要 表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等，中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等。黏膜损害见 于口腔、鼻咽部，表现为结节、溃疡和肉芽肿样，表面覆盖粘性渗出性薄膜。

【诊断】

1．病原体检查 ①墨汁染色法：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同取所需检 查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片 在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子但无 菌丝。反复多次查找阳性率高。脑脊液应离心后取沉淀涂片。②真菌培养：取标本少许置于沙 氏培养基中，在室温或37℃；培养3～4天可见菌落长出。

2．血清学检查 由于病人血清中可测到的抗体不多，因此检测抗体阳性率不高，特异性不 强，仅作辅导诊断。通常检测新型隐球菌荚膜多醣体抗原，以乳胶凝集试验（latex agglutination test）灵敏而特异，且有估计预后和疗效的作用。

三、曲霉菌病

曲霉菌病（aspergil1osis）是由致病曲霉菌（aspegillus）所引起的疾病。致病菌主要经呼吸 道吸入侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。近年 来证明一些曲霉菌可致癌。

【病因和发病机理】 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌。引起人类疾病常见的有烟曲霉菌

（aspergillus fumigatus）和黄曲霉菌（aspergillus flavus）。曲霉菌广布自然界，存在土壤、空气、 植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛，也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常 人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。过敏体质者吸人曲霉菌孢子可触发IgE介导的变态反应 而引起支气管痉挛。

【病理】 曲霉菌最常侵犯支气管和肺，亦可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或经血行播散至全身各

器官。病变早期为弥漫性浸润渗出性改变；晚期为坏死、化脓和肉芽肿形成。病灶内可找到大 量 死。菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏

【临床表现】

1．肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis） 最常见，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床 表现分两型：①曲霉菌性支气管-肺炎（aspergil1us bronchopnelmlonia），大量曲霉孢子被吸入 后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引

起坏死、化脓，形成多发性小脓肿。急性起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰； 慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不明显或闻及粗湿啰音。X线检查见肺 纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影。②球型肺曲霉菌病（aspergilloma，fumgusball）： 常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体在肺内空腔中繁殖、聚集并与纤维 蛋白和黏膜细胞形成球形肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出 现发热、咳嗽、气急、咯黏液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复 咯血。肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。

2．变态反应性曲霉菌病（allegic asperigillosis） 过敏体质者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃， 引起过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎或变应性肺曲霉菌病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽 和咳痰，可伴发热。大多数患者3～4天缓解，如再吸入又复发上述症状。痰中可检出大量嗜酸 性粒细胞和菌丝，培养见烟熏色曲霉菌生长。血嗜酸性粒细胞增多（>1.0×109/L），血清 IgE>1000ng/ml。

3．全身性曲霉菌病（disseminated aspergillosis） 多见于原发性或继发性免疫缺陷者。曲 霉菌多由肺部病灶进入血循环，播散至全身多个脏器。白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部 疾患、长期使用抗生素和皮质激素等是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临 床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽 肿。中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以肝受累多见。

【诊断】

1．病原体检查 取自患处的标本作直接涂片或培养，涂片可见菌丝或曲霉菌孢子，培养见 曲霉菌生长。曲霉菌是实验室常见的污染菌，必须反复涂片或培养，多次阳性且为同一菌种才 有诊断价值。

2．病理组织检查 取受损组织或淋巴结活检，可根据真菌形态确诊。尤其对播散性曲霉菌 病，可及时作出诊断。

四、组织胞浆菌病

组织胞浆菌病（histoplasmosis）是由荚膜组织胞浆菌（histoplasma capsulatum）引起的一 种传染性很强的真菌病，以侵犯单核-吞噬系统或肺部为主，可累及全身各脏器。本病半数患者 为儿童，以6个月～2岁发病率最高，且多为播散型。

【病因和发病机制】 荚膜组织胞浆菌是一种双相真菌，在自然界它以菌丝形态存在，在人体组织由以酵母菌形

态出现，以出芽方式繁殖。本菌存在于被蝙蝠、鸡粪等污染的土壤中，在污染严重的地区可见 组织胞浆菌病的区域性爆发和流行。人类感染主要途径是经呼吸道吸入小分生孢子，分生孢子 芽增殖成酵母菌，引起肺部感染，经血源播散到单核-巨噬细胞系统。细胞介导的免疫使病变局 限，形成肉芽肿，不治自愈，临床上无症状。免疫功能低下者的肺部病灶可经淋巴和血液将组 织浆菌病播散到全身各脏器，引起广泛病变。目前认为，Ⅱ型和Ⅳ型变态反应参与了肺组织胞 浆菌病的发病。

【病理】

典型的病理变化是由于单核-巨噬细胞系统的组织细胞和吞噬细胞吞噬组织胞浆菌以后，在 肺、肝、脾、肾上腺和其他组织器官形成上皮样或组织细胞样肉芽肿、结核样结节、干酪样坏 死及钙化，部分形成空洞，很少化脓。播散型除软骨和骨皮质外，身体任何部位均可被侵犯。 由于组织细胞明显浸润和增生，常破坏受累器官的正常结构，50％患者发生肾上腺皮质坏死。

【临床表现】 一般分为3型：

1．急性肺组织胞浆菌病（acute pulmonary histoplasmosis） 起病急，发热、寒战、咳嗽、 胸痛、呼吸困难，肺部可闻湿啰音，肝脾大，胸部X线检查可见弥漫性与多个浸润区，愈后再 检查可见多个大小分布一致的钙化点，为本病特征。

2．慢性肺组织胞浆菌病（chronic pulmonary histoplasmosis） 可由肺部原发病灶蔓延而致， 亦可为二重感染。病程长，肺部呈进行性、退化性病变。任何年龄均可发病，2岁以下婴幼儿 最多见，病死率高。临床表现很似肺结核，发热、咳嗽、盗汗、乏力、体重下降。胸部X线检 查见肺实变，以单或双侧上肺多见，部分患者肺尖形成空洞。病情进行性加重，最终导致肺纤 维化和肺功能减退。

3．播散性组织胞浆菌病（disseminated histoplasmosis） 多数患者免疫功能低下，1/3发生 于婴幼儿。起病急缓不一，全身症状明显，发热、寒战、咳嗽、呼吸困难、头痛、胸痛、腹痛、 腹泻、便血、肝脾及淋巴结肿大、低色素性贫血、白细胞减少、血小板减少等。

【诊断】

1．病原体检查 痰、尿、血、骨髓和分泌物涂片或培养分离出组织胞浆菌，或病理切片发 现酵母型真菌即可确诊。播散型患者周围血涂片瑞氏染色在中性粒细胞和单核细胞内、外见典 型芽状的酵母型组织胞浆菌。

2．组织胞浆菌素皮肤试验 皮试后48～72小时看结果，以红肿硬结≥5 mm为阳性。阳性提 示过去或现在有感染。

3．组织胞浆菌抗体检测 ①补体结合试验：检测抗体敏感性高、特异性强，抗体滴度≥1： 8或近期升高4倍以上为阳性；②酶联免疫吸附试验：简便易行，滴度≥1：16为阳性。免疫功 能低下者可呈假阴性。

4．组织胞浆菌抗原检测 从血清、尿液、脑脊液中可检出抗原，阳性示活动性感染。对免 疫缺陷的患者更具诊断意义。

【鉴别诊断】 儿童患者的临床表现颇似血液病或肺结核等，须加鉴别。

五、深部真菌病的治疗

（一）一般治疗

1．积极治疗原发病，去除病因。

2．严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。 3．加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。

（二）抗真菌治疗

1．制霉菌素（nystatin）

（1）局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U/g或/ml基质， 依患者具体情况选用一种剂型局部涂擦，每日2～4次。

（2）口服：肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每日20～40万U，2岁以下每日40～ 80万U，2岁以上每日100～200万U，分3～4次饭前服用，疗程7～10日。口服不易吸收，全部 由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。

（3）雾化吸入：适用于呼吸系统念珠菌病，制霉菌素5万U溶于2 ml 0.9％氯化钠溶液中雾 化吸同样。

2．二性霉素B（amphotericin B） 为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜 的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的 首选药物，对曲霉菌病效果较差。

（1）静脉滴注：开始宜用小量，每日0.1 mg/kg，如无不良反应，渐增至每日1～1.5 mg/kg， 疗程1～3个月。静注时用5％葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05～0.1 mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂 不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐、心律失常、血压骤降，甚 至心跳停搏。

（2）椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌性脑膜炎的病情严重或静脉滴注失败的 病例。儿童鞘内注射，首次0.01 mg，用蒸馏水（不用0.9％氯化钠溶液）稀释，浓度不超过0.25 mg/ml（偏稀为宜）或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3～5 ml混合后一并缓慢注入。以后每日 一次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1 mg，以后每隔1～3日增加0.1 mg，直至每次0.5 mg为止， 不超过0.7 mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药。脑脊液内药物过多可引起蛛 网膜炎而致脑脊液细胞增多、暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留，甚至瘫痪、抽搐。如及早 停药，大多能缓解。

（3）两性霉素的副作用：恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板 减少、血栓性静脉炎等，对肝、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用，可于治疗前半小时 及治疗后3小时给阿司匹林，严重者可用静脉滴注氢化可地松或地塞米松。用药期间，应每隔3～ 7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐>2.5 mg/dl时用药应减量。尿素氮>40 mg/d应停药， 停药2～5周恢复正常，再从小剂量开始给药。注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜 先从四肢远端小静脉开始。

3．5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine） 是一种口服系统性抗真菌化学药物，对隐球菌和白色 念珠菌有良好抑制作用。可与两性霉素B合用，治疗全身性隐球菌病，剂量为每日50～150 mg/kg，分4次口服，疗程4～6周。婴儿剂量酌减。口服吸收良好，血清浓度高，脑脊液浓度可 达血清的64%～88％。容易产生耐药性，副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞和血小板减 少，肝肾损伤。与两性霉素B合用时可减少耐药性、药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗 程。

4．克霉唑（clotrimazole） 为广谱抗真菌药，1％～5％软膏皮肤外用。口服易吸收，剂量 每日20～60 mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可与两性霉菌B联合使用。副作用有胃肠 症状、兴奋失眠、荨麻疹、白细胞减少、ALT升高等。

5．酮康唑（Ketoconazole） 合成的口服咪唑类抗真菌药，系咪唑类衍生物。通过抑制麦 角甾醇的合成，改变真菌细胞的通透性，导致真菌死亡。抗菌谱广，口服体内吸收良好，毒性 反应低，对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量：体重30 kg以下者每 日口服100 mg；30kg以上每日口服200～400 mg；1～4岁者每日口服50 mg；5～12岁者每日口 服100mg。如小儿每日达400 mg高剂量时，可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症和肝功能 异常。

6．氟康唑（Flueonazoi） 双三唑类抗真菌药，作用机制和抗菌谱与酮康唑相似，体内抗 真菌活性比酮康唑强，生物利用度高，口服吸收好，对念珠菌、新型隐球菌等有抑制作用，可 在脑 脊液中达到有效治疗浓度。>3岁每日3～6 mg/kg，一次顿服或静滴。不良反应有胃肠反应、 皮疹，偶致肝功能异常。

（申昆玲）

第五节 寄生虫病

寄生虫病（parasitic disease）是儿童时期最常见的一类病，对儿童的健康危害大，轻者出 现消化不良、营养不良等症状，重者可致生长发育障碍，甚至致残或致命。人体寄生虫病对全 球人类健康危害严重，广大发展中国家，特别是在热带和亚热带地区寄生虫病广泛流行；在经 济发达的国家，寄生虫病也是公共卫生的重要问题。1988～1992年在我国首次寄生虫病流行病 学调查显示：我国寄生虫平均感染率为62.5％，0～15岁儿童寄生虫感染率为55.3％～73.3％， 说明我国广大儿童的寄生虫病是一个不可忽视的重要问题。

一、蛔虫病

人蛔虫亦称似蛔线虫（ascaris lmnbricoides linnaeus），简称蛔虫，蛔虫病是儿童最常见的寄 生虫病之王。成虫寄生于人体小肠，可引起蛔虫病（ascariasis），幼虫能在人体内移行引起内脏 移行症（visceral larva migrans）或眼幼虫移行症（ocular larva migrans）。儿童由于食入感染期 虫卵而被感染，轻者多无明显症状，异位寄生虫可导致胆道蛔虫病、肠梗阻等严重并发症，严 重者可危及生命。

【病因和流行病学】 蛔虫是寄生人体肠道内最大的线虫，成虫呈圆柱形，雌雄异体，形似蚯蚓，活虫略带粉红

色或微黄色，体表可见横纹和两条明显的侧线，一般长15～35 cm，横径0.2～0.6 cm。成虫寄 生于人体小肠，以肠内容物为食物，雌虫每天排卵可多达20万个，蛔虫卵随粪便排出体外，在 适宜环境条件下5～10天发育成熟即具感染性。虫卵被吞食后，虫卵中的胚幼破卵而出，穿入 肠壁通过门静脉系统循环移行至肝脏、经右心进入肺泡腔，沿支气管、气管到咽部又重新被吞 咽至小肠并逐步发育成熟为成虫。在移行过程中幼虫也可随血流到达其他器官，一般不发育为 成虫，但可造成器官损害。成虫有向别处移行和钻孔的习性，在人体不适（发热、胃肠病变等） 或大量食入辛辣食物和服用驱虫药物剂量不当等因素刺激下，蛔虫钻入开口肠壁的各种管道， 不仅可引起胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻，而且上窜阻塞气管、支气管造成窒息死亡，亦可能钻 入阑尾或胰管引起炎症。自人体感染到雌虫产卵约需60～75天，雌虫寿命为1～2年。

蛔虫病患者是主要的传染源，由于雌虫产卵量极大和虫卵对外界理化因素抵抗力强，虫卵 可在泥土中生存数月，在5～10℃可生存2年仍具感染力，因此是构成蛔虫易于传播的重要因素。 生吃未经洗净且附有感染性虫卵的食物或用感染的手取食是主要的传染途径，虫卵亦可随飞扬 的尘土被吸入咽下。

人蛔虫病是世界上流行最广的人类蠕虫病，据世界卫生组织（WHO）估计全球有13亿患者， 儿童特别是学龄前儿童感染率高。世界各地均有蛔虫病，气候温暖的国家感染者更多，在温暖、 潮湿和卫生条件差的地区感染较普遍。感染率农村高于城市，儿童高于成年人。蛔虫是国内感 染率最高、分布最广的寄生虫，我国约有5.31亿人感染，平均感染率为46.99％，最高达71.12％。 由于在全 国学校贯彻肠道感染综合防治方案，近年来感染率逐渐下降。

【临床表现】

1．幼虫移行引起的症状 ①蛔虫卵移行至肺可引起蛔幼性肺炎或蛔虫性嗜酸性细胞性肺炎 （Loffler综合征），表现为咳嗽、胸闷、血丝痰或哮喘样症状，血嗜酸性细胞增多，肺部体征不 明显，X线胸片可见肺部点状、片状或絮状阴影，病灶易变或很快消失。症状1～2周消失。②

严重感染时，幼虫可侵入脑、肝、脾、肾、甲状腺和眼，引起相应的临床表现，如脑膜炎、癫 痫、肝大、肝功能异常、视网膜炎、眼睑水肿及尿的改变等。

2．成虫引起的症状 成虫寄生于肠道，以肠腔内半消化食物为食。临床表现与蛔虫多少、 寄生部位有关。轻者无任何症状，大量蛔虫感染可引起食欲不振或多食易饥，异食癖；常腹痛， 位于脐周，喜按揉，不剧烈；部分病人烦躁易惊或萎靡、磨牙；虫体的异种蛋白可引起荨麻疹、 哮喘等过敏症状。感染严重者可造成营养不良，影响生长发育。

3．并发症

（1）胆道蛔虫症（biliary ascariasis）：是最常见的并发症典型表现为阵发性上腹剧烈绞痛、 屈体弯腰、哭叫打滚、恶心呕吐，可吐出胆汁或蛔虫。腹部检查无明显阳性体征或仅有右上腹 压痛。当发生胆道感染时，患儿可出现发热、黄疸、外周血白细胞数增高。个别患儿，蛔虫可 直接窜入肝脏引起出血、脓肿或虫体钙化。其他还包括胆道大出血、胆结石、胆囊破裂、胆汁 性腹膜炎、急性出血性坏死性胰腺炎、肠穿孔等。

（2）蛔虫性肠梗阻：多见于10岁以下的儿童，其中2岁以下发病率最高。蛔虫在肠道内扭 结成团，部分或完全梗阻肠道，造成肠梗阻，多见于回肠下段。表现为起病急骤、脐周或右下 腹阵发性剧痛、呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、可见肠型和蠕动波、可扪及条索状包块。腹部X线 检查可见肠充气和液平面。

（3）肠穿孔及腹膜炎：表现为突发全腹的剧烈腹痛、伴恶心呕吐、进行性腹胀。体检可 见明显的腹膜刺激症状，腹部X线检查见膈下游离气体。

【诊断】 根据临床症状和体征、有排蛔虫或呕吐蛔虫史、粪便涂片查到蛔虫卵即可确诊。血中嗜酸

性粒细胞增高，有助于诊断。若出现上述并发症时，需与其它外科急腹症鉴别。

【治疗】 1．驱虫治疗

（1）甲苯咪唑（mebendazole）：是治疗蛔虫病的首选药物之一，为广谱驱虫药，能杀灭蛔 虫、蛲虫、钩虫、鞭虫等，可直接抑制虫体对葡萄糖的摄入，导致糖原和ATP生成减少，使虫 体无法生存。在杀灭幼虫、抑制虫卵发育方面亦起作用。>2岁驱蛔剂量为每次100 mg，每日2 次，或每日200 mg顿服，连服3天。虫卵转阴率90%～100%。不良反应轻微，偶见胃肠不适、 腹泻、呕吐、头痛、头昏、皮疹、发热等。复方甲苯咪唑（mebendazole compound）每片含甲 苯米唑100 mg和左旋咪唑25 mg，剂量同前。

（2）枸橼酸哌嗪（piperazine citrate）：是安全有效的抗蛔虫和蛲虫药物。能阻断虫体神经 肌肉接头冲动传递，使虫体不能吸附在肠壁而随粪便排出体外，麻痹前不兴奋虫体，适用于有 并发症的患儿。每日剂量150 mg/kg（最大剂量不超过3 g），睡前顿服，连服2日。不良反应轻 微，大量时偶有恶心、呕吐、腹痛、荨麻疹、震颤、共济失调等，肝肾功能不良及癫痫患儿禁 用。在肠梗阻时，最好不用，以免引起虫体骚动。

（3）左旋咪唑（1evamisole） 为广谱驱肠虫药，可选择性抑制虫体肌肉中琥珀酸脱氢酶， 抑制无氧代谢，减少能量产生，使虫体肌肉麻痹随粪便排出。口服吸收快，由肠道排泄，无蓄 积中 毒。驱蛔效果达90％～100％，对钩虫、蛲虫也有效，同时也是一种免疫调节剂，可恢复 细胞免疫功能。驱蛔虫每日剂量2～3 mg/kg，睡前1次顿服或空腹顿服。不良反应轻微，可有头 痛、呕吐、恶心、腹痛，偶有白细胞减少、肝功损害、皮疹等，肝肾功能不良者慎用。

（4）阿苯达唑（albendazole）：是广谱杀虫剂。能抑制虫全对葡萄糖的摄取，导致糖原和 ATP生成减少，使虫体失去能量供应而死亡，能有效地抑制虫卵发育。>2岁驱蛔虫剂量为400 mg，

睡前1次顿服。治愈率可达96%，如需要，10日后重复1次。不良反应轻微，可有口干、乏力、 头晕、头痛、食欲减退、恶心、腹痛、腹胀等。<2岁者慎用。

2．并发症的治疗

（1）胆道蛔虫症：治疗原则为解痉止痛、驱虫、控制感染及纠正脱水、酸中毒及电解质 紊乱。驱虫最好选用虫体肌肉麻痹驱虫药。内科治疗持久不缓解者，必要时可手术治疗。

（2）蛔虫性肠梗阻：不完全性肠梗阻可采用禁食、胃肠减压、输液、解痉、止痛等处理， 疼痛缓解后可予驱虫治疗。完全性肠梗阻时应即时手术治疗。

（3）蛔虫性阑尾炎或腹膜炎：一旦诊断明确，应及早手术治疗。

【预防】 普及卫生知识，注意饮食卫生和个人卫生，做好粪便管理，不随地大小便。广泛给易感人

群投药以降低感染是比较可行的方法，但蛔虫病的感染率极高，应隔3～6月再给药。最重要的 是人粪便必须进行无害化处理后再当肥料使用和提供对污水处理的卫生设施才是长期预防蛔 虫病的最有效措施。

二、蛲虫病

蛲虫又称蠕形住肠线虫（enterobius vermicularis）。蛲虫病（enterobiasis）是由蛲虫寄生于 体小肠末端、盲肠和结肠所引起的一种常见寄生虫病，尤以幼儿期多见，临床上以夜间会阴部 和肛门附近瘙痒为主要特征。

【病因和流行病学】

蛲虫的成虫细小，乳白色线头状。雄虫长0.2～0.5 cm，雌虫长0.8～1.3 cm。虫卵为不对称 椭圆形。雌雄异体，交配后雄虫很快死亡。成虫寄生于人体的盲肠、结肠及回肠下段，在人体 内存活2～4周，一般不超过2个月。雌虫向肠腔下段移行，当入睡时，肛门括约肌较松弛，雌 虫从肛门爬出，受温度、湿度改变和空气的刺激大量排卵，然后大多数死亡，少数雌虫可再进 入肛门、阴道、尿道等处，引起异位损害。虫卵在肛周约6小时发育成为感染性卵。当虫卵污 染患儿手指，再经口食入而自身感染。感染性卵抵抗力强，在室内一般可存活3周，虫卵可散 落在衣裤、被褥或玩具、食物上，经吞食或空气吸入等方式传播。蛲虫患者是唯一的传染源， 蛲虫病常在集体儿童机构和家庭中传播流行。

蛲虫感染呈世界性分布，国内感染也较普遍。感染率一般城市高于农村，儿童高于成人， 尤其集体生活的儿童感染率更高。据卫生部2001～2004年组织调查全国31省、市36万余名12岁 以下儿童的蛲虫感染率为10.28％。

【临床表现】 蛲虫感染可引起局部和全身症状，最常见的症状是肛门和会阴皮肤强烈搔痒和睡眠不安。

局部皮肤可因瘙损而发生皮炎和继发感染。全身症状有胃肠激惹现象，如恶心、呕吐、腹痛、 腹泻、食欲不振，还可见焦虑不安、失眠、夜惊、易激动、注意力不集中等精神症状。偶可见 异 位寄生其他器官和侵入临近器官引起阑尾炎、阴道炎、盆腔炎和腹膜炎等。外周血见嗜酸性 粒细胞增多。

【诊断】 主要依靠临床症状，同时检出虫卵或成虫以确定诊断。因蛲虫一般不在肠内产卵，故粪便

直接涂片法不易检出虫卵，必须从肛门周围皮肤皱襞处直接采集标本。可于这个问题患儿入睡 后1～3小时观察肛周皮肤皱襞处有无白色小线虫；或凌晨用透明胶纸紧压肛周部位粘取虫卵，

然后在显微镜下观察虫卵，需多次检查可提高阳性率。

【治疗】

1．驱虫治疗

（1）恩波维铵（pryvinium embonate）：是治疗蛲虫感染的首选药物。可干扰虫体的呼吸酶 系统，抑制呼吸，并阻碍虫体对葡萄糖的吸收。剂量为5 mg/kg（最大量0.25 g），睡前1次顿服， 2～3周后重复治疗1次。不良反应轻微，少数有腹痛、腹泻、恶心、呕吐，偶有感觉过敏、肌 肉痉挛。口服本品可将粪便染成红色，不必惊慌。

（2）噻嘧啶（pyrantel pamoate）：为广谱高效驱虫药，可抑制虫体胆碱脂酶，阻断虫体神 经肌肉接头冲动传递，麻痹虫体，安全排出体外。口服很少吸收，剂量为11 mg/kg（最大量1g）， 睡前1次顿服，2周后重复一次。不良反应轻微，有恶心、眩晕、腹痛等，严重溃疡病者慎用。

（3）甲苯咪唑：剂量和用法与驱蛔虫治疗相同，2周后重复一次。

2．局部用药 每晚睡前清洗会阴和肛周，局部涂擦蛲虫软膏（含百部浸膏30％、甲紫0.2％） 杀虫止痒；或用噻嘧啶栓剂塞肛，连用3～5日。

【预防】 应强调预防为主，培养良好的卫生习惯，饭前便后洗手，纠正吮手指习惯，勤剪指甲，婴

幼儿尽早穿满裆裤，玩具、用具、被褥要常清洗和消毒。

三、钩虫病

钩虫病（ancylostomiasis）是由钩虫科线虫（hookworm）寄生于人体小肠所引起的肠道寄 生虫病。寄生人体的钩虫常见有十二指肠钩虫（ancylostoma duodenale）和美洲钩虫（necator americanus）。轻者无症状表现，仅在粪便中发现虫卵，称为钩虫感染（hookworm infection）。 典型临床主要表现为贫血、营养不良有、胃肠功能失调，严重者可出现心功能不全和生长发育 障碍。

【病因和流行病学】

成虫半透明灰白或米黄色，长约1 cm，雌雄异体，寄生人体小肠上段，以其口囊咬吸在肠 黏膜上，摄取血液及组织液。成熟十二指肠钩虫雌虫每日产卵1～3万个；美洲钩虫雌虫每日产 卵5千～1万个。虫卵随粪便排出，在温暖、潮湿、疏松土壤中孵育成杆状蚴，1～2周后，经过 二次蜕皮后发育为丝状蚴，即感染期蚴。丝状蚴通过毛囊、汗腺口或皮肤破损处钻入人体进入 血管和淋巴管，随血流经右心至肺，穿过肺微血管进入肺泡，向上移行至咽部，被吞咽入胃， 达小肠发育为成虫。成虫在人体内一般可存活3年左右，最长可达15年。

钩虫病患者为主要传染源。皮肤接触污染的土壤是主要感染途径；进食污染的食物也是感 染途径之一；婴幼儿可因尿布、衣服晾晒在或落在沾有钩蚴的土地上而感染，或因坐地、爬玩 而感染。

钩虫感染遍及全球，全世界约有十亿人感染钩虫，在热带、亚热带和温带地区特别流行。 在我国除少数气候干燥、寒冷的地区外，其他地区均有不同程度流行，尤以四川、浙江、湖南、 福建、 广东、广西等地较严重。在华东和华北地区以十二指肠钩虫为主；在华南和西南地区以 美洲钩虫1988～1992年全国寄生虫病调查结果显示，我国钩虫感染人数为19405万人，平均 感染率为为主，大多属混合感染。其感染率农村高于城市，成人高于儿童。小儿年龄越大，感 染率越高。17.17％，海南省的感染率（60.90％）为最高，其次是四川省（40.88％）和广西壮族 自治区（37.85％），东北、华北和西北10个省（区）的感染率则低于1％。5～9岁感染率最高，

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