葡萄胎1

葡萄胎

葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块（HM）。葡萄胎分为两类：①完全性葡萄胎 胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见；②部分性葡萄胎 部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月婴诞生。

病因

1.营养因素

葡萄胎多见于食米国家，因此认为与营养有关，研究发现妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）患者血清中的叶酸活力很低，而胚胎血管形成时期叶酸缺乏，就会影响胸腺嘧啶合成，从而导致胚胎死亡及胎盘绒毛中的血管缺乏；饮食中胡萝卜素的消耗低，发生葡萄胎的危险性增加；维生素A缺乏地区的葡萄胎发病率增加；葡萄胎组织中微量元素Zn、Se含量下降。

2.感染因素

不少作者认为葡萄胎与病毒感染有关，但至今未找出真正证据。 3.内分泌失调

认为葡萄胎的发生与卵巢功能不健全或已衰退有关，故多见于20岁以下以及40岁以上妇女。动物实验证明，怀孕早期切除卵巢，可使胎盘产生水泡样变，因而认为雌激素不足可能是葡萄胎的原因。

4.孕卵缺损

可能与卵子本身发育异常有关。

5.种族因素

种族间葡萄胎的发病率的差异被引起注意。有报道，美国黑人妇女葡萄胎的发病率仅为其他妇女的一半。在新加坡，欧亚混血人种葡萄胎的发病率比中国人、印度人、马来西亚人高2倍。

6.原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活

原癌基因及抑癌基因是控制细胞生长分化的基因，原癌基因的激活和过度表达以及抑癌基因的变异失活等与肿瘤的发生有关。

临床表现

1.停经后阴道流血

多数患者停经2～4个月后发生不规则阴道流血，开始量少，易被误诊为先兆流产。以后逐渐增多，且常反复大量流血，有时可自然排出水泡样组织，可导致休克甚至死亡。

2.腹痛

当葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛。葡萄胎将排出时，因子宫收缩而有下腹阵发性疼痛。

（1）子宫异常增大、变软 由于绒毛水肿及宫腔积血，大部分葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地较软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能与水泡退行性变、停止发展的缘故。

（2）妊娠呕吐及妊高征征象 由于增生的滋养细胞产生大量HCG，因此呕吐往往比正常妊娠为重。又因葡萄胎患者子宫增大速度快，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现妊娠高血压综合征，甚至发生急性心力衰竭或子痫。

（3）卵巢黄素囊肿 葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。一般不产生症状，偶有急性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。

（4）甲状腺功能亢进现象 少数葡萄胎患者出现轻度甲亢，血浆甲状腺素浓度上升，但出现明显的甲亢体征仅约2%，葡萄胎清除后症状迅速消失。

检查

1.HCG测定

葡萄胎因滋养细胞增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值，因此利用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断。由于正常妊娠时HCG分泌峰值在第60～70天，可能与葡萄胎发病时间同期，而造成诊断困难，若能连续测定HCG或B超检查同时进行，即可作出鉴别。

2.流式细胞计数（FCM）

完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。 3.超声检查

正常妊娠在孕4～5周时，可显示妊娠囊，孕6～7周可见心管搏动，最早在孕6周时即可探测到胎心，孕12周后均可听到胎心。葡萄胎时宫腔内呈粗点状或落雪状图像，无妊娠囊可见，亦无胎儿结构及胎心搏动征，只能听到子宫血流杂音，听不到胎心。

诊断

根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出物中见到水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以确定。

鉴别诊断

1.流产

流产有停经后阴道流血症状，不少病例被误诊为先兆流产，但葡萄胎子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时HCG水平仍高。B超检查可鉴别两者。

2.双胎妊娠

子宫较同孕期单胎妊娠大，HCG水平亦稍高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，超声显像可确诊。

3.羊水过多

可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时无阴道流血，HCG水平较低，B超显像可确诊。

4.子宫肌瘤合并妊娠

子宫亦大于停经期，仔细的盆腔检查可发现肌瘤突起或子宫不对称性增大，HCG滴度不高，B超检查除可见胎心胎动外，有时尚可见实质性部分。

治疗

葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。

1.清除宫腔内容物

由于葡萄胎子宫大而软，易发生子宫穿孔，故采用吸宫术而不用刮宫术。吸宫术的优点是操作快，出血少。吸宫时宜低负压并尽量选取大号吸管，以防子宫穿孔及被葡萄胎组织堵塞而影响操作。如无吸宫条件时，仍可行刮宫术。

2.预防性化疗

应对高危患者进行预防性化疗。高危因素有：①年龄>40岁；②葡萄胎排出前HCG值异常增高；③滋养细胞增生明显或不典型增生；④葡萄胎清除后，HCG不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值；⑤出现可疑转移灶者；⑥无条件随访者。预防性化疗一般只用一种药物，但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量，不可减量，化疗尽可能在清宫前3天开始，用1～2个疗程。

3.子宫切除术

年龄超过40岁，无生育要求，有恶变倾向，小葡萄，HCG效价异常增高，可手术切除子宫。

4.黄素囊肿的处理

葡萄胎清除后，黄素囊肿可自行消退，一般不需处理，如发生扭转，则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长，发生血运障碍，卵巢坏死，则需手术治疗。

5.葡萄胎合并重度妊高征的处理

若葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊高征也难以控制。

预后

正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次下降至正常的平均时间为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。当出现下列高危因素时要考虑为高危葡萄胎：hCG>100000U/L；子宫明显大于相应的孕周；卵巢黄素化囊肿直径>6厘米或双侧黄素化囊肿；年龄40岁；小葡萄；重复葡萄胎史；妊娠并发症：妊娠剧吐、甲状腺功能亢进等。

再发倾向：1次葡萄胎后，再次葡萄胎的发生风险不足1/50；2次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/6；3次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/2。

预防

随诊极为重要，随诊可早期发现恶变，及时采用化疗。葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次，待降至正常后，每半月1次，至3个月后，每月1次，持续至1年，以后每半年1次，持续2年。随诊应特别注意血尿HCG变化，同时还应行妇科检查了解子宫复旧情况，注意患者有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。并行盆腔B超、胸部X线片或CT检查。葡萄胎恶变大多发生于1年之内，但也有长达10余年者，故随诊年限应坚持10～15年以上。 刮宫编辑[guā gōng] 刮取子宫内膜或宫腔内容物的手术。妇产科常做的小手术，是人工流产方式之一。但是，它仍有一定的危险性和并发症。 刮取子宫内膜或宫腔内容物的手术。妇产科常做的小手术，是人工流产方式之一。分诊断性刮宫(简称诊刮)及治疗性刮宫两类。①诊刮又分一般诊刮和分段诊刮。一般诊刮，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症。分段诊刮指操作时先刮颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤，并可了解癌症范围。②治疗性刮宫有吸刮及钳刮之分。吸刮是用负压吸管吸出宫腔内容物，钳刮是用卵圆钳钳取宫腔内容物，而后再行刮宫。治疗性刮宫的适应症有：早孕要求终止妊娠者，孕3个月以内用吸刮术，3个月以上及引产后清除宫腔残存物用钳刮术；不全流产、难免流产、过期流产、胎盘滞留、葡萄胎等需排空宫腔者。禁忌症有急性生殖道及盆腔炎症、滴虫及霉菌性阴道炎，合并严重的内科疾病不能耐受手术者。注意事项：掌握好适应症，不同疾病选择适当的时间和术式。医生技术要娴熟以避免各种不应发生的并发症，如子宫穿孔、大出血、刮宫不全损伤及术后宫腔粘连、感染等。 由于刮宫后子宫内膜留有创伤，手术后两周内会有阴道出血，一般血量少于月经量或相似月经量，均为正常。如超过两周血仍未净或其间血量超过月经量者，请立即到医院就诊。

2刮宫复查编辑

一般在刮宫后两周复查,刮宫后子宫需要一段时间才能完全恢复,可以过段时间再去复查一下.注意保持外阴部清洁,干燥,勤换内裤,洗澡用淋浴,避免盆浴.注意加强营养,增强机体抵抗力。

3适用范围编辑

1、月经失调，需了解子宫内膜变化及及其对性激素的反应者； 2、月经出血过多； 3、性交后阴道出血；

4、不孕症，需了解有无排卵者； 5、子宫内膜息肉； 6、子宫纤维瘤； 7、子宫癌早期诊断； 8、子宫颈癌早期诊断；

9、子宫内膜增生； 10、宫内节育器嵌顿； 11、人工流产； 12、不完全性自然流产；

4刮宫手术编辑

全麻或局麻；用阴道窥器暴露宫颈；消毒宫颈；麻痹宫颈管（非常规性）；用一支棒状宫颈扩张器扩张宫颈；用一支末端有刮匙的细长金属棒伸入子宫腔；刮出子宫内膜并送病理检查。

刮宫术危险性很低，可达止血、帮助诊断包括感染、癌症、不育及其它疾病等目的。正常情况下，一旦病人感觉良好（通常在同一天），即可恢复正常活动。术后如有阴道出血、下腹部绞痛及腰痛持续数天，可服止痛药止痛，数周内不提倡使用内置式月经棉条，数天内不主张性生活。

子宫位于腹腔内，是妇女妊娠期胎儿成长发育的场所。子宫下部狭窄处形成子宫颈。子宫颈开口于阴道。

7注意事项编辑

一、注意休息，加强营养。刮宫术后应卧床休息2~3天，以后可下床活动，逐渐增加活动时间。在刮宫术后半月内不要从事重体力劳动，避免接触冷水。刮宫术后子宫需要一个月左右复原。因此要注意增加营养，摄入足量的蛋白质，增强机体对疾病的抵抗力，促进受伤器官的早日修复。刮宫后应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品蛋白质丰富的食品和富含维生素的新鲜蔬菜，以加快身体的康复。

二、保持外阴清洁卫生，禁止同房。刮宫术后子宫口还没有闭合，子宫内膜也有一个修复的过程，在这段时间内，要特别注意保持外阴部的清洁卫生，术后半月内不要盆浴，以免不洁水进入阴道，导致细菌侵袭，引起感染。刮宫后一月内切忌同房。

三、观察出血情况，严防病情加重。刮宫术后阴道流血超过一周以上，以及伴有下腹痛、发热、白带混浊有臭味等症状，就应及时到医院复查诊治。

四、注意避孕，以免再孕。刮宫术后卵巢和子宫功能渐恢复，卵巢按期排卵。如果不坚持做好避孕，很快又会怀孕。有的妇女做人流的当月便又怀孕了，这对身体影响更大。因此应选择可靠的避孕措施，人流只能作为避孕失败后不得已而采取的一种补救手术，切莫把人流当作避孕节育的措施，以保障妇女心身健康。

术后护理编辑

①人工流产术后要在医院内休息半小时至1小时，无特殊不适，方可离院。 ②由于手术中疼痛刺激，可能出汗较多。故术后要注意保暖，避风寒，预防外感，盛夏时节不可过于吹空调。

③由于刮宫后子宫内膜留有创伤，手术后两周内会有阴道出血，一般血量少于月经量或相似月经量，均为正常。如超过两周血仍未净或其间血量超过月经量者，请立即到医院就诊。

④术后由于子宫收缩出现腹痛，多于半小时至1小时左右缓解。如数小时或数日后出现腹痛剧烈、阴道出血有较多血块，伴高热，请即到医院就诊。

⑤要保持会阴部清洁干燥，勤换卫生巾，选用标有“消”字、“准”字的卫生巾、纸。每晚用清水清洗外阴，用清洁干燥的毛巾擦干。切勿用手掏洗阴道，也不可自己用任何药物洗剂冲洗阴道。

危害编辑

1、子宫颈或内膜粘黏：在进行子宫扩刮术时，如果刮得太粗鲁，导致子宫颈或内膜受伤、发炎，就有可能产生术后的子宫颈或内膜粘黏、并会引起月经异常，如无月经或月经量过少。严重者会在以后产生不育症的情况。

2、不完全流产：如果手术施行不完全，少量胎儿组织残留于子宫内，可能影响子宫收缩而造成持续出血或造成粘黏、感染等情况。最好再仔细做一次手术清除残余的组织。子宫的位置或形状不正常，一般比较容易造成此后遗症。

3、细菌感染：如果器械消毒不完全，或是手术者本身未注意无菌过程，即可能造成子宫内感染，甚至继续往上传染侵犯输卵管及骨盆腔，严重时会造成以后容易宫外孕或不孕的后果。

10并发症编辑

1、术后感染，最常见 2、术后流血

3、子宫穿孔，操作不当造成

4、人流综合症，出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降，心律不齐等，严重者还可能出现昏觉、抽搐、休克等一系列症状

5、不孕

6、脂肪栓塞，很少发生

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