杂物电梯新安装自检报告样板

杂物电梯

新 安 装 自 检 报 告

报告编号

使用单位 自检日期

编制 审核 批准

公司

说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据

TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》 电梯相关设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

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信 息 表

设制产施备造品工名单编单称 位 号 位 施工 所属区县 类别 （安装、改造、重大维修） 制造日期 规格型号 施工单位许可证编号 使用单位 使用单位地址 安联装系地点 人 使用单位设备编号 联系电话 维护保养单位 维护保养单位联系人 额定载重量 设备 技术 层参数 站数 层 站 维护单位联系电话 kg 额定速度 m/s 控 制 方 式 □按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门 2轿厢尺寸 底面积： m 轿厢深度： m 轿厢高度： m总高度： · m 备注

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使用单位技术资料审查

项目 文件资料内容 (1)使用登记资料，内容与实物相符 见证材料 使用注册登记表 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (2)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预电梯运行管理规章制度 案、电梯钥匙使用管理制度等 (3)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 维保合同编号（或者免保协议） (4)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 其 它 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日

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施 工 单 位 技 术 资 料 审 查

项目 资 料 内 容 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 见 证 材 料 自 检 结 果 许可证号：TS (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数 证书编号：TX (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 质量证明文件号： 门锁型试证号：TX 1.1 制 造 资 料 限速器型试证号：TX 安全钳型试证号：TX 缓冲器型试证号：TX (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子破裂阀型试证号：TX 元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型安全电路型试证号：TX 式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试上行超速保护型试证号:TX 证书 驱动主机型试证号：TX 控制柜型试证号：TX 限速器调试证号： 渐进式安全钳调试证号： (5)电气原理图或液压原理图，包括动力电路和连接动力电路图号： 电气安全装置 电气安全装置电路图号： (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 安装使用维护说明书 共18页 第4 页

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