瑞金医院临床研究课题申报书

上海交通大学医学院附属瑞金医院

临床研究课题申报书

课题名称：

课题编号： 课题负责人： 所属部门： 起止年限：

（管理部门填写）

上海交通大学医学院附属瑞金医院

二〇一八年 月

承诺声明

本研究将在遵守国家相关法律法规的前提下实施，课题组所有成员均已取得GCP证书。研究方案、知情同意书、受试者材料将递交给伦理委员会审阅，在研究方案和知情同意书获批之后招募研究对象。课题负责人将确保在未得到科技发展处批准之前不能改变研究方案，且研究方案和知情同意书的修改应经伦理委员会批准。

签名：

年 月 日 1

研究摘要

1.1 摘要

课题名称: 课题描述： 研究目的:

研究对象：

（以下斜体填写说明及示例仅供参考，填写时请删除。）

对研究方案进行简要描述，包括研究假设的简单陈述。 主要及次要研究目的

说明样本量大小、性别及年龄等人口学特征、一般健康状况及地区分布

研究单位/地点: 研究干预: 研究持续时间: 受试者参加时间:

说明参与研究的单位和城市 说明拟采取的干预措施及评价手段

包括从研究招募受试者开始，到数据分析完成的时间 每个受试者完成所有随访的时间

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1.2 技术路线图

示例：

第一次调查 （第 周/天）

第二次调查 （第 周/天）

第三次调查 （第 周/天）

第四次调查 （第 周/天）

第n次调查 （第 周/天）

签署知情同意书，依据纳入与排除标准招募受试者，获取历史文件等 随机分配 干预组 对照组（安慰剂组 基线调查 <列出拟采集的样本、进行的检查或实验室检测、问卷调查> 初次研究干预 重复进行研究干预 (如果必要). 随访评估（包括安全性） <列出拟采集的样本、进行的检查或实验室检测、问卷调查> 随访评估（包括安全性） <列出拟采集的样本、进行的检查或实验室检测、问卷调查> 终末评估 <列出将进行的分析> 上海交通大学医学院附属瑞金医院临床研究课题申报书 – v1.0 2

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2.1 选题意义

前言

陈述研究问题（描述人群、疾病、知识或治疗的局限性），以及进行临床研究的原因。

2.2 背景

? ? ? ? ? ?

归纳有潜在意义的非临床体内或体外研究的发现 临床前研究有意义的发现

相关临床研究、暴露于研究干预的历史回顾（包括其他国家）的概况 与本研究有关重要文献的发现

与本研究有关的临床、流行病、公共卫生背景 本研究的重要性、相关的治疗问题

2.3 研究的预期成果

2.4 风险/利益评估 2.4.1 已知的潜在风险

描述对于受试者的任何身体的、心理的、社会的、法律的、经济的风险，包括直接风险、长期风险；如果风险与研究方案中拟采取的干预有关，还应描述备选干预措施。评估来源可包括已上市产品的包装说明、标签、相关文献等。

2.4.2 已知的潜在利益 描述对于受试者的任何身体的、心理的、社会的、法律的、经济的利益，包括直接利益、长期利益。评估来源可包括已上市产品的包装说明、标签、相关文献等。

请注意：支付给受试者的报酬（时间或不便的补偿等）不能做为利益。提供附带的护理也不认为是受益。

2.4.3 潜在风险/利益评估 使受试者暴露于风险的必要性，研究设计中使风险最小化采取的措施。 3 3.2 主要参与人员情况 序号 姓名 性别 年龄 职称 专业 课题中承累计工身份证号码 所在单位 申报人资料

3.1 申报人姓名、资格、联系方式、简介

担的任务 作时间上海交通大学医学院附属瑞金医院临床研究课题申报书 – v1.0 3

（月） 1 2 3 4 5 4

研究目的

主要研究目的与次要研究目的及相应的研究终点。

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5.1 总体设计

? 假设陈述 ? 研究分期

? 描述具体的研究设计(如随机化分组, 安慰剂对照, 双盲, 多中心等) ? 缩小偏倚的方法描述

? 研究分组、研究干预持续时间 ? 表明是多中心研究 ? 研究干预方法 ? 有无中期分析

? 是否分 层及分层因素

5.2 定义研究终点

研究设计

如果研究对象按研究方案完成了所有各阶段的研究，即为研究终点。

5.3 确定样本大小

根据统计原理计算要达到预期目标所需的研究对象数量

? 结局测量的主要变量 ? 无效假设与备择假设 ? I型错误概率

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? 检验效能

? 基于历史数据或估计的总体参数 ? 预期的失访/退出率 6

6.1 纳入标准

研究对象

示例：

研究对象应符合以下标准：:

1. 签名的带日期的知情同意书

2. 承诺遵守研究程序，并配合实施全过程研究 3. 指定的性别或年龄范围

4. 符合特定的疾病诊断、症状体征，或者一般健康状况良好 5. 符合特定的实验室检查结果

6. 能坚持、配合研究干预，如口服药物

7. 如果是生育期女性，应在筛检前避孕至少一个月以上，并承诺整个研究期内采取避孕且持

续到研究结束后规定的时间

8. 如果是生育期男性，应使用避孕套或其他避孕方法确保配偶有效的避孕 9. 承诺研究期间遵守有关生活方式的注意事项（见6.3） 6.2 排除标准

示例：

符合以下任一条标准的对象将排除于本研究:

1. 目前正在使用特定的不被允许的药物 2. 装有特定的装置（如心脏起博器） 3. 处于怀孕或哺乳期 4. 对研究干预过敏

5. 在特定的时间内有发热性疾病

6. 在特定的时间内使用其他试验药物治疗 7. 在特定的时间内抽烟者

8. 具有排除于研究的指定疾病或条件（身体或心理、体检发现）

6.3 生活中应注意的事项

如果有请注明；如无，可不填 示例:

? 研究开始前X天至研究结束限制饮用红酒或对研究结果有影响的水果如酸橙、西柚等 ? 每次服药前X小时至采集药效检测样本后，禁止食用含咖啡因的食物如咖啡、茶、巧克力

等

? 每次服药前X小时至采集药效检测样本后，禁止饮酒 ? 采血前X小时禁止剧烈运动

? 减少与免疫功能不全的家庭成员的接触

6.4 研究对象招募和保留策略

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应考虑：

? 研究样本大小（分性别、年龄、民族） ? 预期研究单位和研究对象数量（可分地区）

? 研究对象来源（住院病人、门诊病人、健康人群） ? 招募地点

? 潜在的研究对象将如何确定及获取

? 计划采取的招募方案 (报纸、网络、海报等)

? 如果研究周期比较长，应描述加强研究对象依从性的措施（与对象联系的多种联系方式、随访提醒、参加随访的激励等）

? 如需要，应包括脆弱人群纳入策略，脆弱人群包括孕妇、儿童、缺乏同意能力、患精神疾病等；提供脆弱人群的保护措施

? 如果研究对象拟给予经济补偿或任何激励措施（如有价卡券、礼品卡等），应描述数量、形式及补偿时间。如果不是研究对象本人收取，应说明由谁收取。

6.5 研究对象分配的方法

描述研究对象如何编码及随机分配入组

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7.1 给予研究干预

研究干预

7.1.1 研究干预描述 描述研究干预和对照产品，产品信息可来自调查员手册、已上市/批准药物或器械的包装说明书或产品标签、产品安全数据等。如果研究干预（如器械）在市场上可获得，应说明是否根据本研究做过修改。

7.1.2 剂量与给药方法 描述选择研究干预和对照产品剂量的程序，对于药物，应包括剂型、给药时间、给药次数、给药间隔、持续时间、给药方式（口服、肌注、经鼻等）、最大剂量、开始剂量、对照产品。 说明研究干预的计划，包括受试者的最长、最短参与时间。如需要，应描述剂量递增计划及给药法；以及剂量改变的条件，特别是在出现无应答、毒性或未出现规定的指标等情况时。应对研究对象何时、如何准备及服药的指示进行描述，包括延误、遗忘服药如何处理，并应包括研究干预的安全性措施。

上述描述也适用于医疗器械。

7.1.3 试验药物编码的建立、保存、揭盲方法与紧急情况下破盲方法 7.1.4 拟进行临床、实验室检查的项目及次数 7.2 准备/处理/贮存/责任

7.2.1 责任 说明研究干预与对照产品如何提供给研究者，并描述到期或未使用收回药物的处理计划。 上海交通大学医学院附属瑞金医院临床研究课题申报书 – v1.0

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7.2.2 构成、外观、包装和标签 描述研究干预和对照产品的构成、外观、包装和标签，以及研究干预和对照产品制造厂商的名称。

7.2.3 产品贮藏和稳定性 描述研究干预和对照产品的贮藏和稳定性要求（避光、温、湿度）。 7.2.4 准备 描述研究干预和对照产品的准备，包括溶解、稀释、混合等过程；如果是器械，应包括有关装配与使用指南。

7.3 缩小偏倚的措施：随机化和盲法

7.4 随访及依从性

说明应进行几次随访，每次随访拟采集的样本、进行的检查或实验室检测、问卷调查，对如何提高研究对象的依从性作出说明。

7.5 研究干预承诺

确定如何遵守研究计划的内容（如研究干预的给予、器械的使用）并证实（如电子监测装置、日记），包括对于何种文件（如参与者药物日志）应强制完成的讨论，以及何种源文件/记录将用于研究干预的评价。

7.6 研究流程图

8 研究干预中止及研究对象中止/撤出

8.1 研究干预中止

描述研究干预中止的标准，包括任何监测性检测及有关的临床征兆。说明暂时中止研究干预的原因 (如副反应的类型与程度)、时间跨度；如可行，应描述在研究干预中止期内可收集的资料。 描述对于研究干预中止后研究对象继续随访的措施，应采取合理的措施承担安全性随访以获取不良事件、严重不良事件及非预期问题。

研究干预中止并不意味着研究中止，剩余的研究程序仍应按照研究申报书完成。

8.2 研究对象中止/撤出

可以列表表示研究对象中止的原因，研究对象可在任何时间自愿撤出研究或中止研究干预。但研究者在除了安全性考虑外，应尽量缩小研究对象中止/撤出。如果允许代替，应包括中止/撤出的研究对象代替的讨论。 示例：

在研究对象有下列情况时，研究者可以中止或撤出研究对象:

? 怀孕

? 明显的研究干预不依从

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? 如果出现临床副反应、实验室检测不正常或其他临床状况，使继续参与研究不再符合研究

对象的最佳利益

? 疾病进展以致于需要中止研究干预

? 研究对象符合排除标准（新出现的或确认的） ? 研究对象一定时间不能接受研究干预

研究对象中止/撤出研究的原因应记录在病例报告表上，签署知情同意书、随机分配、但并未接受研究干预的研究对象将被代替。签署知情同意书、随机分配、接受研究干预且随后撤出的研究对象将被或不被代替。

8.3 失访

研究计划应描述研究的随访期，当研究对象停止预定的研究随访、不能完成研究规定的程序或研究者联系不到研究对象时可视为失访，应描述减少失访和缺失资料的计划。

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研究结局评价

根据主要与次要研究目的，对拟进行的研究结局及效果进行评价。

9.1 主要及次要结局评价

包括评价参数的方法、观察时间、记录，如：

? 体检

? 放射或其他影像评估

? 收集生物样本与实验室评估

? 需进行的特别试验或程序 (如免疫试验、流式细胞术、DNA序列测定等) ? 调查问卷或其他报告病例结局的工具，如日记

9.2 安全性及其他评价

可包括:

? 体检

? 重要体征(如体温、脉博、血压) ? 心电图

? 放射或其他影像评估

? 收集生物样本与实验室评估

? 需进行的特别试验或程序 (如免疫试验、流式细胞术、DNA序列测定等) ? 有关研究期内应坚持的饮食或活动的一些咨询程序 ? 研究干预依从性评估

? 调查问卷或其他病例结局报告工具 ? 副反应评估

9.3 不良事件与严重不良事件 9.3.1 不良事件（AE）定义 9.3.2 严重不良事件(SAE)定义 上海交通大学医学院附属瑞金医院临床研究课题申报书 – v1.0 8

9.3.3 不良事件分类 9.3.3.1 事件严重性

可按轻微 、中度、严重分类

9.3.3.2 与研究干预的相关性

可按有关、无关分类；或按确定有关、可能有关、潜在有关 、不可能有关、无关 分类 9.3.3.3 预期性

预期的不良反应应采用标准的格式收集，其预期性可根据以往观察到的不良事件评估。

研究者应确认不良事件是预期的或是非预期的，如果不良事件的性质、严重性或频率与既往研究干预描述的风险信息不符，可认为是非预期的。

9.3.4 不良事件评估的时间、频率、随访及转归 描述如何确定AE及SAE，以及对它的随访，直至解决或稳定。详细说明 记录及随访AE及SAE的程序，包括用于监测AE的评估工具，以及事件出现后的随访持续时间。

所有包括局部与全身性发反应的AE应使用病例报告表（CRF）收集，收集的信息包括事件的描述、发生时间、医生对于严重性的评估、与研究产品的关系、事件至解决/稳定的时间。所有AE应给予充分的解决。在每次研究随访时，研究者将询问自上次随访后出现的AE/SAE，且AE/SAE将被随访直至解决或稳定。 9.3.5 不良事件报告 描述AE报告程序，包括时间框架。 9.3.6 严重不良事件报告 描述SAE报告程序，包括时间框架。 研究者将立即向发起人报告任何SAE，无论是否与研究干预有关。 9.3.7 向研究对象报告不良事件 非必填，如需要，可描述研究对象如何被通知AE/与SAE、与研究有关的结果，并描述发现、管理与研究程序有关的偶然结果的计划。

9.4 非预期的问题 9.4.1 非预期问题的定义 非预期的问题包括研究对象满足以下标准的事件、经历或结局:

? 根据研究方案、知情同意书和研究对象的特征，问题在性质、严重性和频率方面都是非预期的

? 研究对象处于较以往认识的更严重的风险中

对于满足非预期问题定义的事件、经历或结局应保证进行改变以保护研究对象的安全、福利或权利。采取的行动包括:

? 修改纳入与排除标准以降低新确认的风险 ? 执行额外的安全监控程序

? 暂停招募新的研究对象或中止研究程序

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? 修改知情同意书使之包含新确认风险的描述

? 对已招募的研究对象提供新确认风险的额外信息 9.4.2 非预期问题的报告 应尽快报告非预期问题，并描述其报告程序，包括时间框架。 包括以下信息:

? 事件、经历、结局的详细描述

? 决定事件、经历、结局为非预期问题的解释 ? 为应对问题应采取的行动

10 统计分析

应建立统计分析计划及相应的统计分析数据集

10.1 统计分析

10.1.1 一般方法

? 对于描述性统计，描述如何表示分类数据与连续数据（如百分数、均数、中位数、极差等）

? 对于推断性统计，计算P值与可信区间，并指出单侧或双侧检验 ? 指出是否要预先设定协变量

? 说明是否要进行假设性检查（如正态性检验），是否要进行变换或非参数检验 10.1.2 主要或次要研究终点分析 ? 确定测量或观察变量，并描述如何计算 ? 描述资料属性（如多分类变量、二分类变量），说明是否是单一测量 或重复测量资料 ? 描述分析主要终点的统计方法（如多因素回归、比例风险回归、重复测量数据分析、logistic 回归, 协方差分析等）

? 描述统计分析结果展示的方式（如均数、OR及其95%可信区间、流行率） ? 描述缺失值处理方法，及处理离群值、不依从、失访的方法 10.1.3 安全性分析 对AE进行编码、计算，可采用严重性、频率、与干预的关联性进行表示。导致研究干预中止的不良事件与因治疗而产生的严重AE应逐一列出。 10.1.4 基线描述性分析 采用描述性统计对各组间基线时的人口学特征与实验室指标进行比较。 10.1.5 亚组分析

对主要研究终点按年龄、性别或其他人口学特征分组，进行亚组分析；并进行多中心间研究终点的比较，以评价中心间存在的差异。

11 支持性文件与注意事项

11.1 管理、伦理与研究监督方面的注意事项

11.1.1 知情同意过程 在临床研究开始之前，研究者应获得伦理委员会的批准。知情同意书应提供给研究对象，如果需要，可提供外文版或音频格式。描述获取研究对象知情同意的程序，如知情同意如何进行， 描述签署时的环境，以及监护人代签等问题。 示例：

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知情同意应在研究对象同意参加研究之前完成，并一直持续于整个研究过程中。知情同意书经伦理委员会同意，研究对象应阅读知情同意书。研究者会解释研究过程，并回答研究对象提出的问题；并告之研究对象可能的风险及他们的权利。研究对象在同意参与之前可与家人或监护人讨论。研究者必须告之研究对象参与研究是自愿的，并且可在研究的任何时间退出研究。知情同意书的复印件可提供给研究对象保存。研究对象的权利和福利将得到保护，并强调他们的医疗护理质量不会因为拒绝参与研究而受影响。 11.1.2 研究终止与结束 列出研究中止或暂停的可能原因（非预期风险、未执行研究计划、资料质量等），在研究中止或暂停时，负责人应及时通知研究对象，并向伦理委员会、科技发展处报告。如果研究中止或暂停的原因解决后，研究可以恢复。

11.1.3 秘密与隐私 详细描述保护研究对象资料（包括相关表格、记录、样本及研究对象隐私）的方法与程序。描述谁能获得资料，在没有获批同意之前任何研究信息不能向未授权的第三方透露。 11.1.4 标本及资料的将来使用 如果研究结束后，保留的剩余标本、影像资料及其他数据应在研究对象同意后，可用于将来的研究。应说明这些标本与资料的保存地点、方式、时间，在知情同意中说明这些标本与资料在研究结束后将可能用于其他相关研究。

11.1.5 质量控制与质量保证 描述质量管理、质量控制的计划 ，应考虑: ? 如何评估数据与标本以符合研究计划、伦理要求

? 审阅的文件（如CRF、调查问卷、视频或音频记录、标本跟踪日志）及频率、质控负责人 ? 人员培训方法

11.1.6 数据处理与记录保存 11.1.6.1 数据收集与管理

详细描述需收集的各种源数据类型，如CRF、病历、AE、调查问卷、实验室结果等，并描述协作各方在数据收集与传递中的责任。

数据收集由临床研究人员在负责人监督下进行，负责人将对报告数据的准确性、完整性、及时性负责。所有数据应清晰以确保准确的解释，并保证其可溯源性。

临床数据将建立数据库保管，数据库应有密码保护，数据库建立时应设立逻辑校对程序。

11.1.6.2 研究数据保留

说明研究所有的数据、原始文档的最小保留时间，在销毁之前应得到许可。

11.1.7 发表与数据共享约定 11.1.8 利益冲突声明

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11.2 基础条件与优势

11.2.1 申报人与课题实施相关的实力，以往的业绩与成就，特别是与本课题相关的成果 11.2.2 与国内外同类机构的优势比较分析（完成课题预期目标的技术、人才、机制、设施设备优势等）

12 预期进度及考核指标

研究内容（按季度划分工作节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标） 年度 考核指标

13 经费预算

包括受试者观察费、材料费、测试化验加工费、差旅费、会议费、多中心研究合作费、国际合作与交流费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费、专家咨询费及其他费用等。如无特殊情况，不应包括设备购置费用。应对各项支出的主要用途、测算理由及合作研究外拨经费进行详细说明。

14 合作单位分工及各自承担的责任

合作单位同意参与项目并完成任务分工承诺书或合作协议。须明确工作量（承担病例数）、经费、成果及知识产权归属等。

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15 附件材料

须附知情同意书模板、CRF模板、受试者招募广告等研究所需相关文件。

16 审核意见 主管部门意见 部门负责人签字： 盖章： 年 月 日 专家审评意见 签字： 年 月 日

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