急危重病人营养与代谢支持

急危重病人营养与代谢支持浏阳市中医医院 苏建斌

营养及代谢支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官的结构 调整生理功能，促进病人康复

细胞代谢的复杂性 细胞因子与介质对代谢的影响? 受体、载体的功能? 细胞内蛋白质信号的改变?

营养状况联系着有关基因功能的改变 严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达 受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减 轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分 子生物学角度进行研究，而不是单凭调整 营养底物的质量与种类所能解决。各种疫 病有着不同的有关代谢基因的改变，应有 不同对策。这些都是本世纪所要研究解决 的问题。

营养底物供给量不当的危害营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基 础能量消耗 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞 免疫受抑制 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减 少， 影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降 微量元素缺乏(如锌)导致T和B细胞增生 障碍 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障 受损，致肠道细菌移位。

营养过高：指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高 渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、 肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的氧气，产生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚 至衰竭。 加重循环系统负担，导致心功能不全。

营养支持的监测指标 体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升 上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化 肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量 迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应减弱 总淋巴细胞计数：正常值(1.5-3.0×109L)随着营 养改善，总淋巴细胞逐渐恢复 肌酐/身高指数：收集24h尿测肌酐值，除以身高 相应的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如 > 90%为理想营养状态。

氮平衡比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持 效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白 质合成与分解代谢平衡 排出氮<摄入氮为正氮平衡，提示摄入蛋白质除补偿 消耗外，尚有部分构成新组织 排出氮>摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成 摄入氮量(g/d)=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮(g)+2(g)(粪、汗氮)+2(g)(其 他尿氮) (禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5) 氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿中尿素

氮(g/d)+3.5]

营养及代谢支持的模式全肠胃外营养(TPN) 肠内营养(EN) TPN与EN先后或同时进行

TPN 底 物 的 质 量 与 配比

Autocannibalism(自噬现象) 自噬现象)严重应激状态

促分解代谢激素上升

胰岛素分泌下降

胰岛素抵抗

机体蛋白分解

葡萄糖利用障碍

不能被外源性营养纠正

代谢支持概念(Cerra)营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加 机体器官负荷 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成 非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中 146kj(35kcal)/kg.d, 40% 或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负 荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白 质分解 非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN

TPN基质、制剂与选择葡萄糖( ) 葡萄糖(GS) 葡萄糖是中枢神经和红细胞必需 的能量底物，每日需消耗100-150g, 大量高渗GS作为单一热源有害 作为单一热源有害： 大量高渗 作为单一热源有害：

静息能量消耗过多 CO2产生过多 脂肪肝 高糖高渗综合征 机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗 对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的 输注不应 >4-5mg/kg.min. 即350- 400g/d。

果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代 谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素， 只适用于不能耐受GS的病人，果糖及 GS 山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大 可产生高尿酸血症。

氨基酸复方氨基酸(18AAⅡ、乐凡命)平衡型 氨基酸：配方与人体氨基酸比例 相近，EAA:NEAA为1:1——1:3 不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内 所需某一或某些氨基酸量有增减 支链氨基酸(BCAA) 复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人 复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人 肾衰氨基酸： 采用8种必须氨基酸和组氨酸配方

谷氨酰胺(Gln) 谷氨酰胺(Gln)为高效能量物质，每克分子Gln完 全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合 成，改善氮平衡及免疫功能 肠粘膜细胞及各快速生成细胞(淋 巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的 必需营养物 保护肠粘膜 屏障，降低肠源性感染。

现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺， 因其在溶液中不稳定，易分解为 焦谷氨 酸及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜 在毒性，由于加入TPN液需要临时配制 ， 不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的 商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨 酸——谷氨酰胺可作为TPN中 Gln源。口服 Gln50g/d可长期耐受。

精氨酸 是NO的前体，各种内分泌组成中 的主要氨基酸 促进GH分泌，增强蛋白合成 增加PRL分泌，有免疫调节作用 促进尿素形成，降低血氨浓度 促进胰岛素，胰高血糖的分泌

脂 肪 乳 剂

高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能 提供必需脂肪酸 渗透压与血浆相同，PH接近中性，对静脉内膜损伤很小 静脉营养液中非蛋白热 能50%可由脂肪乳剂提供 使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并 肪和总体水上升，而总体氮并不上升 使用脂肪乳剂替代GS则总体氮可明显上升，但并不 增加总体水 脂肪乳剂与GS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓 解GS对血管内皮损害

长链脂肪酸(LCA) 碳链含16-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢 状态下，肉毒碱水平↓,有脂肪积聚之虞 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统， 在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性， 致机体免疫↓。

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