CO_2激光鼓膜造孔术治疗分泌性中耳炎的近期疗效观察_唐旭兰

听力学及言语疾病杂志2010年第18卷第5期499

·研究报告·

CO2激光鼓膜造孔术治疗分泌性中耳炎的近期疗效观察

唐旭兰　周慧群　殷善开

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【摘要】　目的　评估OtoScan耳镜CO2激光鼓膜造孔术(OTOLAM)治疗分泌性中耳炎的近期疗效。方法　对54名(86耳)分泌性中耳炎的患者实施OTOLAM,并随访观察三个月的疗效。结果　鼓膜造孔平均愈合时间为15.8±5.7天。治愈33耳(38.4%),好转26耳(30.2%),无效27耳(31.4%)。所有患者无严重并发症发生。结论　OTOLAM是治疗分泌性中耳炎的一种安全、简便、有效的手术方式,但有一定的复发率。

【关键词】　分泌性中耳炎;　CO2激光;　疗效;　咽鼓管DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2010.05.029

【中图分类号】　R764.21　　【文献标识码】　A　　【文章编号】　1006-7299(2010)05-0499-02

分泌性中耳炎的治疗方法很多,疗效各异。2004年10月至2005年11月间应用OtoScan耳镜CO2激光鼓膜造孔术(OtoScanlaser-assistedmyringotomy,OTOLAM)治疗54例(86耳)分泌性中耳炎,取得了一定的疗效,现报告如下。

1　材料与方法

1.1　临床资料　54例(86耳)分泌性中耳炎(OME)患者中男24人(37耳),女30人(49耳),年龄3～90岁,平均48.1±26.1岁;其中儿童9人(17耳),男3人(6耳),女6人(11耳),年龄3～12岁,平均6.6±2.9岁。病程3天～3年。52例患者因耳闷、听力减退而就诊,其中4例伴有耳痛,均为儿童;2例仅表现为耳鸣。发病前24例有上呼吸道感染史(包括7例儿童患者),3例有乘坐飞机史,4例有鼻咽癌放疗史,8例有过敏性鼻炎、鼻窦炎病史(2例儿童患过敏性鼻炎);3例曾行鼓膜置管,后因通气管自行脱落而复发,此3例也均为鼻窦炎患者;12例无明显诱发因素。除6例(11耳)不能合作的儿童仅做中耳功能分析外,其余48例(75耳)患者术前均行纯音测听及中耳功能分析。48例(75耳)患者纯音测听结果显示言语频率(0.5、1、2kHz)气骨导间距10～50dB,平均26.5±9.1dB。所有患者中C型鼓室图61耳,占70.9%,鼓室压力在-80～-260dapa之间,平静鼓室压为-159.0±45.1dapa;B型鼓室图25耳,占29.1%。电耳镜检查可见鼓膜多呈淡黄色或粉红色,其中3耳呈蓝紫色,少数患者可见鼓室内有气泡。所有患者均排除鼻咽、鼻腔、鼻窦占位性病变。

1.2　治疗方法　手术设备使用以色列sharplai公司的Oto-Scan耳镜和CO2激光机,患者取坐位,术前清理外耳道并以75%酒精消毒。耳道内滴入1%丁卡因表面麻醉,15分钟后擦拭干净。CO2激光设置为连续模式,功率8～10W,脉冲时间0.01s。将OtoScan耳镜固定于耳道口,激光光斑照射在鼓膜的前下或后下象限,启动激光,在鼓膜紧张部形成直径为2～4mm的鼓膜造孔,用直径1.6mm的吸引器吸出鼓室内液体。术后口服抗生素一周。随访3月,术后一周进行

1　上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科,上海交通大学耳鼻第一次随访,若鼓膜造孔未愈合则每隔3天连续随访直到愈合,鼓膜愈合后即刻复查纯音测听及中耳功能,术后三月再次复查纯音测听及中耳功能。

1.3　疗效评定标准　治愈:耳内闭塞感、耳痛等症状消失,穿孔愈合,言语频率平均纯音听阈在25dB以下,鼓室导抗图恢复至A型或As型,随访三个月无复发;好转:耳部症状减轻,言语频率气导听阈较治疗前降低15dB以上或恢复正常,鼓膜颜色接近正常,鼓室导抗图呈C型;无效:临床症状及听力无明显改善,鼓室内仍有积液或治疗后3个月内复发。6名无法做纯音测听的儿童根据其在对话时的反应和自我感觉听力改善情况,结合鼓膜色泽和形态、鼓室导抗图判断疗效。2　结果

术中2人出现短暂眩晕,1人出现耳内出血,未行特殊处理,予以观察自愈。1耳因耳道内进水感染,耳内用药并口服抗生素后感染控制,半年后愈合。其余85耳鼓膜造孔均愈合。平均愈合时间15.8±5.7天,最短2天,最长35天,其中,1耳愈合部位见钙化斑。鼓室内仍有积液而鼓膜造孔过早愈合的13例(19耳)再次接受CO2激光鼓膜造孔术,其中2人(4耳)三次手术。治疗后三个月,16例(27耳)中耳腔内仍有积液,复发率为34.1%。包括4例有鼻咽癌放疗史者、5例患有过敏性鼻炎或/和鼻窦炎者、3例发病初期均有上呼吸道感染史者、2例曾行鼓膜置管术者以及2例无明显诱因者。根据上述疗效评定标准,治愈33耳(38.4%),好转26耳(30.2%),无效27耳(31.4%)。因感染鼓膜造孔半年后愈合的1耳因听力提高15dB以上,归类为好转。鼓膜造孔愈合后即刻和术后3月复查结果见表1。3　讨论

解除咽鼓管通气障碍,改善中耳腔内负压状态,减少渗出,促进渗出液吸收和排出,是治疗OME的重要措施[1]。目前常采用咽鼓管吹张、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开和鼓膜置管术等方法清除中耳腔内的积液,改善通气。传统的导管吹张术无法明视鼻咽部和咽鼓管咽口,导管弯头难以准确对准咽口,易导致吹张失败,且盲目的吹张增加逆行感染的机会。电子(纤维)鼻咽镜下咽鼓管吹张给药术虽可清晰观察到咽,、α

500JournalofAudiologyandSpeechPathology2010.Vol18.No.5

表1　术前、鼓膜造孔愈合后即刻、术后三月检查结果比较

气骨导差(dB)

检查时间术前

鼓膜造孔愈合后即刻

术后三月

(n=75耳)26.5±9.113.5±8.5＊8.5±9.2＊■

鼓室导抗图(耳/%)(n=86耳)

　A型和As型　　　　　　　　　　B型　　　　　　　　　　　　C型　　　　　

0(0)

＊17(19.8)＊■33(38.4)

25(29.1)10(11.6)4(4.7)

61(70.9)58(67.4)48(55.8)

注:＊与术前比较,P<0.01;■与鼓膜造孔愈合后即刻比较,P<0.01;1例半年后穿孔愈合,故未计入鼓膜愈合后即刻及术后三月组

-糜蛋白酶等药物,改善咽鼓管功能[2],但可能影响咽鼓管固有的清洁、引流及防御功能,并有可能对咽鼓管、特别是其峡部造成机械性损伤[3]。鼓膜穿刺抽液方法简便,但穿刺部位愈合时间短,容易复发。而鼓膜切开和鼓膜置管术虽能较长时间引流鼓室积液、改善通气,但并发症较多,可能导致永久性鼓膜穿孔、鼓膜萎缩、鼓膜硬化等[4,5],也易引起继发感染,并且管腔常被堵塞,置管有脱出或落入鼓室内的可能。

早在1982年Goode就运用激光治疗分泌性中耳炎。本研究用CO2激光完成鼓膜造孔,其热效应可减少穿孔边缘的血供,延迟穿孔愈合;造孔直径控制在2～4mm,有利于中耳腔的通气、引流,促进咽鼓管功能的恢复,疗效较好,治愈率和好转率达68.6%。使用OTOLAM技术治疗分泌性中耳炎,有以下优势:①操作简便、安全:OtoScan耳镜是类似于电耳镜的带有视频输出的可视耳镜,与CO2激光及监视器连接后,把耳镜固定在患耳的耳道口,通过监视器可观察、调整激光光斑至需要造孔的部位,即使患者头部有轻微的晃动,耳镜也可随患者一起移动,仍可精确定位造孔部位,提高了手术操作的安全性;②手术时间短:本研究中仅1人因造孔部位有钙化斑,连续三次脉冲才完成鼓膜造孔,其余患者均一次脉冲完成造孔;③痛苦小:手术在局麻下进行,疼痛轻微,儿童也能耐受,在门诊就能完成;④并发症少:本研究及以往的临床研究均未出现感音神经性聋

[6,7]

造孔平均愈合时间为15.8天,与Sedlmaier[7]等报道16.35天接近,鼓膜造孔愈合后听功能可进一步恢复,这种恢复可能与鼓膜造孔愈合后中耳咽鼓管功能持续改善及应用稀化粘素、抗组胺药物、减充血剂等药物治疗有关;另外,分泌性中耳炎有自愈倾向,这也可能是鼓膜造孔愈合后患耳听力及中耳功能继续改善的原因之一。CO2激光鼓膜造孔术并不能解决咽鼓管功能紊乱这一关键性致病环节,因此病因治疗仍十分重要。对短时期内无法解除病因的顽固性分泌性中耳炎,仍需考虑鼓膜置管以延长鼓室通气时间,提高疗效。4　参考文献

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。本组病例中有

2人出现短暂眩晕,可能是由于中耳腔内积液流出太快,鼓室内压力急剧变化所致;1人耳内出血,可能是因为中耳腔长期受慢性炎症刺激,鼓室黏膜血管增生,而激光造孔作用时间短,未能将血管完全凝固所致。二次手术或多次手术不影响鼓膜愈合,并且愈合部位未见明显疤痕形成,无鼓膜硬化。

近几年的研究发现,激光鼓膜造孔治疗分泌性中耳炎有较高的复发率。Cheryl等报道复发率高达63.2%[4],Proko-pakis随访2月的复发率为45.2%

[8]

。本研究术后三月的复

发率为31.4%,局部放疗导致咽鼓管功能不可逆损伤,过敏性鼻炎和鼻窦炎及上呼吸道感染,致咽鼓管咽口堵塞等,易造成分泌性中耳炎反复发作。降低复发率的有效方法是去除病因,并使中耳腔有足够长的通气时间。本研究中,鼓膜

(2009-12-16收稿)(本文编辑　李翠娥)

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