高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 班级： 学号：

姓 名 □是□否 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 民 族 学生本人基本情况身份证号码 家庭人口数 孤 残 □城镇 □农村 □是□否 家庭通讯信息 影响家庭经济 状况有关信息 民政详细通讯地址 部门邮政编码 信息

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭成员情况签章 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生家庭经办人签字： 所在地乡镇或街道单位名称： （加盖公章） 民政部门 年 月 日 联系电话 （区号）－ - 1 -

学生本人 学生家长或监护人

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